江西明月山滑翔伞飞行基地“**•**”高处坠落事故调查报告

****年**月**日**时**分左右，江西明月山滑翔伞飞行基地一架滑翔伞在降落过程中，*人突然从高空坠落，经抢救无效死亡。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）等规定，****年**月**日，宜春市人民政府成立了江西明月山滑翔伞飞行基地“**·**”高处坠落事故调查组。调查组由市应急管理局牵头，市教体局、市公安局、市总工会和明月山温泉风景名胜区管理委员会等单位参加，并邀请市纪委市监委机关和市检察院派员参与事故调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位概况。江西明月山滑翔运动有限责任公司成立于****年*月**日，法定代表人：肖本琪；统一信用代码：******************；注册资本：***万元；注册地址：江西省宜春市袁州区温汤镇田心村；经营范围：热气球体验、航空模型、滑翔伞、双人滑翔伞体验飞行、滑翔伞飞行培训，动力伞体验飞行、三角翼体验飞行、跳伞服务；体育旅游开发；体育活动组织、策划服务；体育器材、体育用品、旅游用品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。****年*月**日，该公司取得了江西省航空运动管理中心、江西省航空运动协会《关于同意江西明月山滑翔运动有限责任公司开展滑翔伞等运动项目的批复》，同意江西明月山滑翔运动有限责任公司在明月山滑翔伞飞行基地开展滑翔伞、热气球、动力伞、三角翼、跳伞等航空体育运动项目的经营活动（包括双人飞行体验、技能培训等）。****年*月*日，该公司取得中国人民解放军*****部队参谋部航管气象处《关于同意划设临时飞行空域事》（参航函〔****〕**号）批复。

江西明月山滑翔运动有限责任公司共有员工**人，其中肖本琪为公司总经理、技术部主管，张君奇为安全管理部主管，邓绍庚为综合服务部主管，王振博[*]、李宇棠[*]、付林玉[*]、陈宁伟[*]为飞行教练，王丹、王晨为前台客服，郭建平为司机。另有飞行学员*人，分别为刘飞鸿、刘兵。

（二）滑翔基地概况。明月山滑翔伞基地定位为国内一流的滑翔伞基地，总投资约*亿元，分两期建设。基地规划有两个起飞场，一号起飞场位于明月山核心景区内，海拔****米，待建中；二号起飞场海拔***米，最大落差***米，已于****年**月建成并投入使用，该起飞场面积****平方米，长**米、宽**米，铺设草皮，与基地降落场的水平距离*.***。基地降落场位于二十四桥明月园景区内，占地面积约*万平方米，长度约***米，宽度约***米，场地平整整洁，铺设草皮。降落场设有游客综合服务中心，基地项目集滑翔训练、拓展训练、旅游观光、休闲娱乐等功能于一体。起飞场气流充足，全年所有风向都可起飞。明月山滑翔伞基地于****年*月被评为江西省航空飞行基地，****年*月**日被命名为国家航空飞行营地。

二、事故发生经过、应急处置、信息报送及人员伤亡情况

（一）事故发生经过

****年**月**日上午**时许，游客茹坚一行**人到达明月山滑翔伞基地，其中*人报名进行滑翔伞体验项目，且茹坚是第*次到明月山滑翔伞基地体验滑翔伞飞行。明月山滑翔伞基地派出李宇棠、付林玉两名教练将*人分成四组进行飞行体验，茹坚在第四组，由教练李宇棠带领。前面三组顺利完成飞行体验。**时**分左右，教练李宇棠、付林玉带领基地学员刘飞鸿、游客茹坚和周诚新到达起飞点，李宇棠负责对茹坚进行设备穿戴，穿戴完成后，李宇棠询问茹坚是否需要自拍设备，由于茹坚以前有过*次飞行体验，便拒绝了使用自拍设备，李宇棠将自拍设备还回保管处后，自己穿戴好设备，在没有对茹坚的设备再次检查、也没有告知正在协助付林玉铺伞的飞行学员刘飞鸿对游客设备进行检查的情况下，于**时**分左右直接带领游客茹坚起飞。飞行稳定后，李宇棠在调整茹坚坐姿时，发现茹坚双腿卡扣已经脱开，整个人仅靠胸带受力悬挂在空中，李宇棠立即安抚茹坚稳定情绪，并用双脚夹住茹坚，试图缓解茹坚的下坠趋势，同时改变飞行路线，寻找紧急迫降点，但由于李宇棠仍抱有可以安全飞回营地的侥幸心理，没有选择紧急迫降，而是继续带领茹坚采取快速降落的方式往营地飞行，在飞至营地上空**多米时，茹坚因坚持不住，从高空坠落至基地旁一沙堆上。（如图*、*）

图*：茹坚坠落位置

*****;

图*：茹坚坠落点与降落场水平距离约***

（二）事故救援及善后处置情况

****年**月**日**时**分，飞行学员刘兵在基地大厅场地门外看到空中一架滑翔伞的游客坐姿不对，赶紧跑到降落场地的中央，**多秒后，游客从**多米的高空掉下来了。刘兵大喊，叫前台客服王晨立即拨打***急救电话。刘兵朝着人员坠落的地方跑去，看到茹坚坠落在降落场外的沙堆上，砸出了一个坑，处于半昏迷的状态，没有外伤和流血，并在大口喘气。**时**分，王晨拨打***电话请求医疗救援。王晨拨打***电话后，携带急救箱跑往事故现场。安全管理部主管张君奇在基地大厅，看见地勤员工和前台人员提着急救箱跑，于是也跟着跑出去。**时**分左右，李宇棠安全降落在草地上，随即跑到事故地点，并在***医务人员电话指导下对茹坚进行心肺复苏。**时**分，茹坚的朋友彭帅拨打***电话报警。**时**分，明月山公安分局接宜春市公安局指挥中心转警“明月山滑翔伞飞行基地有一名游客在滑翔过程中高空坠落”。**时整，明月山公安分局民警和技术人员到达事发现场。**时**分，***救护车抵达事故现场对伤者开展抢救。**时**分，***救护车将伤者送往宜春市人民医院北院救治。**时**分，***救护车抵达宜春市人民医院北院。**时**分，茹坚因抢救无效死亡。

为妥善处理好该事故，**月**日**时**分，明月山管委会召开碰头会，成立“**·**”事故处置工作领导小组，组织开展事故调查和善后处置事宜。**月**日，江西明月山滑翔运动有限责任公司与死者家属达成赔偿协议，家属情绪稳定。

（三）事故信息报送情况

****年**月**日**时**分，张君奇电话向肖本琪报告发生游客受伤事故。**时**分，肖本琪向明月山应急管理局局长彭优电话报告发生人员受伤事故。**时**分，明月山应急管理局向明月山党工委书记胡三红、管委会主任刘克波电话报告事故情况。**时**分，明月山成立现场救援指挥部，全面指挥协调应急现场应急救援指挥工作。明月山应急管理局、教体局、公安分局、温汤镇政府等相关部门到达现场，勘察事故并要求企业全力配合做好伤者抢救工作，同时责令该企业停业整顿。**时**分，明月山应急管理局向宜春市应急管理局报告事故情况。**时**分至**时**分，宜春市应急管理局向宜春市委、市政府和江西省应急管理厅上报事故情况。**时**分，江西明月山滑翔运动有限责任公司电话报告明月山应急管理局，茹坚经抢救无效死亡。**时**分，明月山应急管理局向宜春市应急管理局续报事故信息。**时**分至**时**分，宜春市应急管理局向宜春市委、市政府和江西省应急管理厅续报事故情况。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故共造成*人死亡，直接经济损失***.*万元。死者信息：

茹坚，男，身份证号码：******************，户籍所在地址：湖南省长沙市********。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

飞行教练李宇棠违反江西明月山滑翔运动有限责任公司《双人伞安全飞行守则》[*]，在未检查游客装备穿戴是否合格的情况下擅自起飞，致使游客在起飞后双腿卡扣呈脱开状态，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

*．江西明月山滑翔运动有限责任公司安全管理体系不健全。未严格按照《航空飞行营地工作人员规范 第*部分：安全管理人员》（*/**** ****.******）要求设置安全总监及项目安全员，致使基地所有飞行体验项目均处于无安全监管状态。安排飞行学员临时担任安全员，不符合项目安全员的基本资质要求[*]，且飞行学员不是本单位员工。

*．江西明月山滑翔运动有限责任公司安全管理制度不健全。未建立健全并落实安全隐患排查治理制度，安全隐患排查治理工作不全面、不深入、针对性不强，****年**月至今仅排查*条安全隐患；未制定安全教育培训制度和年度安全教育培训计划，安全教育培训不到位，仅对员工开展入职培训，后续没有定期开展安全培训。

*．飞行教练应急处置不规范。飞行教练李宇棠在发现游客双腿卡扣脱开后，没有第一时间联系地面，没有按应急处置要求进行紧急迫降，而是仅凭个人经验，抱着侥幸心理放弃紧急迫降，最终导致游客高空坠亡。

*．明月山温泉风景名胜区教育体育局履行行业监管职责不到位，未认真落实《关于调整明月山风景名胜区管委会内设机构及部门领导职数的批复》（宜市编办文〔****〕**号）和《宜春市安全生产工作职责暂行规定》（宜市安字〔****〕*号）中规定的职责[*]，****年仅对江西明月山滑翔运动有限责任公司开展过*次检查[*]，且未下达检查文书；监管人员对滑翔伞运动相关标准规范和安全管理要求不熟悉、不了解。

*．温汤镇政府对江西明月山滑翔运动有限责任公司监管缺乏针对性，安全检查效果不佳。

（三）事故性质

经调查认定，江西明月山滑翔伞飞行基地“**·**”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对责任人员给予行政处罚的建议

*．李宇棠，男，身份证号：******************，江西明月山滑翔运动有限责任公司飞行教练员，安全意识淡薄，未严格遵守江西明月山滑翔运动有限责任公司《双人伞安全飞行守则》，在未对乘客装备穿戴进行全面安全检查的情况下仓促飞行，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[*]的规定，对事故的发生负有直接责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[**]第（一）项的规定，建议由宜春市应急管理局对其处罚款人民币*****元；根据《滑翔伞运动管理办法》第二十八条[**]的规定，建议由宜春市教体局提请江西省航空运动协会收缴其滑翔伞运动证书。

*．张君奇，男，身份证号：******************，江西明月山滑翔运动有限责任公司安全管理部主管，未认真履行安全管理职责，组织实施本单位安全生产教育培训不到位，仅对员工开展入职培训，后续没有定期开展安全培训，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，致使飞行教练违规飞行，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[**]第（二）、（五）项的规定，对事故的发生负有重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[**]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处上一年年收入**%的罚款。

*．肖本琪，男，身份证号：******************，江西明月山滑翔运动有限责任公司法人代表、总经理，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未按照《航空飞行营地工作人员规范 第*部分：安全管理人员》（*/**** ****.******）要求设置安全总监及项目安全员，未组织制定本单位安全教育培训和隐患排查治理制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[**]第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[**]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处上一年年收入**%的罚款。

（二）对责任单位的行政处罚建议

江西明月山滑翔运动有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，未按照《航空飞行营地工作人员规范第*部分：安全管理人员》（*/**** ****.******）要求设置安全总监及项目安全员，安排飞行学员担任临时安全员，对从业人员安全教育培训不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条[**]、第二十八条[**]、第四十一条[**]的规定，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[**]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处**万元的罚款。

（三）对相关公职人员的处理建议

欧阳德辉，男，中共党员，明月山温泉风景名胜区教育体育局工作人员，履行滑翔伞运动行业监管职责不到位，对事故的发生负有监管责任，建议由明月山温泉风景名胜区纪检监察工委对其诫勉谈话。

（四）其他处理建议

*．责成明月山温泉风景名胜区教育体育局向明月山温泉风景名胜区管理委员会作出深刻书面检查。

*．责成温汤镇人民政府向明月山温泉风景名胜区管理委员会作出深刻书面检查。

五、事故防范整改措施建议

为深刻吸取事故教训，坚决防范化解重大风险，遏制类似生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出以下防范整改措施建议：

（一）严格落实企业主体责任。江西明月山滑翔运动有限责任公司要建立健全安全生产管理体系和全员安全生产责任制，要按照《航空飞行营地工作人员规范 第*部分：安全管理人员》（*/**** ****.******）要求，配备安全总监及项目安全员，加强本单位安全管理。要建立健全本单位安全教育培训和隐患排查治理制度，加强对从业人员的安全教育培训，加强安全隐患排查和飞行设施设备检查维护，切实消除安全隐患，杜绝违章行为。要加强应急预案演练，制定切实有效的应急处置预案，并进行相应的应急演练，有效防止教练在遇上突发情况时仅凭个人经验进行盲目处置。要完善相关硬件设施，比如在起飞点安装摄像头，实时监控滑翔人员是否遵守操作规程；更新滑翔人员与地面的通讯设备，确保一旦出现突发状况，空中和地面能够及时沟通，落实应急处置措施，有效进行处置。

（二）严格落实行业监管责任。明月山教体局要按照“三管三必须”的要求切实担负起行业安全管理职责，加强滑翔伞运动相关法律法规、规范标准等业务知识学习培训，提升监管业务水平。要结合实际制定监督检查计划，将高空滑翔等体育运动项目纳入重点检查内容，定期开展监督检查，必要时聘请专家参与检查。要加强与江西省航空运动管理中心的协调联动，组织开展隐患排查治理，对检查中发现的问题隐患，要加强监督指导，督促企业采取措施及时整改；对存在的重大安全隐患和违法违规行为，要依法依规严肃处理。

（三）严格落实属地管理责任。明月山温泉风景名胜区管理委员会要对辖区内高空滑翔、滑雪等新兴行业领域生产经营单位进行全面摸底，建立管理台账，对高空滑翔等新行业新业态新领域要按照业务相近原则，进一步明确监管责任部门，严格责任落实，强化监管措施，确保安全管理责任不留盲区、不挂空挡。温汤镇人民政府要加强监管人员业务培训，加大监管执法力度，切实履行属地管理责任。

*****;

*****;

江西明月山滑翔伞飞行基地“**·**”事故调查组

****年*月**日