*、根据宁乡市关于促进保险行业发展，落实市政府深化政保合作，创新保险业务的工作要求的工作要求，拟将我市居民医保门诊统筹结算业务委托商业保险公司承办，充分发挥专业保险机构承办服务和监管专业优势，进一步充实医保基金监管和经办服务力量，提升参保群众就医购药体验，强化居民门诊统筹基金日常监管，压缩医保基金不合理支出，维护医保基金安全。

根据上年度基金支出规模、医疗费用自然增长情况和政策调整情况测算本年度居民门诊统筹保费约*.****亿元，项目承办服务费为居民门诊统筹实际结算费用的*.*%，最高不超过*******元。

（一）宁乡市基本医疗保险居民门诊统筹委托商业保险机构承办。

（二）保险对象：符合享受基本医疗保险居民门诊统筹待遇的参保人员。

（三）服务期限:项目委托承办期限为一年，合同按承办一个年度签定。

（四）委托承办的具体业务范围

*、宁乡市域内定点医药机构居民医保门诊统筹直接结算费用的审核、结算和支付（省内异地和跨省异地结算费用除外）

*、居民门诊统筹待遇按照湖南省人民政府办公厅关于印发《湖南省居民基本医疗保险实施办法》的通知（湘政办发〔****〕**号）和《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》等文件精神执行。如遇政策调整，按最新政策执行。

*、为高效开展基本医疗保险居民门诊统筹项目，降低医疗费用不合理支出，实现控费减损，商业保险公司应充分发挥风险减量工作，积极开展对居民门诊统筹医药机构稽核工作。

项目委托承办期限为一年，合同按承办一个年度签定。

*、商业保险公司在医保局的组织下承担居民门诊统筹业务受理、审核、结算、支付等业务工作。

*、商业保险公司按照联合办公要求落实满足工作需要的设备、信息系统、人员等保障。

*、在无系统故障、政策调整等特殊情况下，商业保险公司每月按医保政策审核宁乡市市域内定点医药机构提交的居民门诊统筹待结算费用后，将符合医保政策的费用拨付至医保部门指定账户，由医保部门通过湖南省医疗保障信息系统代为支付给定点医药机构；商业保险公司必须确保在上级规定时限内完成居民门诊统筹的结算和支付工作。

*、商业保险公司应当坚持“便民服务”原则，制定便捷的居民门诊统筹报销支付操作流程。

*、商业保险公司按宁乡市医疗保障局的要求，定期报送居民医保门诊统筹业务受理、审核、结算、支付、总结报告及财务报表等资料。

*、商业保险公司应配合医保部门加大对居民医保门诊统筹政策的宣传工作。

*、如因政策文件调整变动，居民医保门诊统筹支付比例调整时，商业保险公司应主动配合医保部门按最新政策与要求执行。

*、商业保险公司驻派医保工作人员服从医保部门的日常管理和工作调配。

按照《关于加强长沙市政府采购项目履约验收工作的通知》（长财采购【****】*号）执行。

*、结算方法：付款人为宁乡市医疗保障局 ，付款方式具体以双方签订的合同为准。

*、承办费拨付：由采购人按合同约定向成交供应商支付。

*、合同风险调节机制具体以双方签订的合同为准。