模块 | 功能点 | 功能描述 |
***业务场景违规实时预警 | 场景：门诊处方保存，急诊处方保存，住院医嘱保存 | *）支持医生在开具处方、开医嘱时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在***端展示审核返回违规行为的内容 *）支持对接***系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。 *）对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取 *）支持对违规填写理由后继续使用 *）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等 |
场景：住院医嘱执行，住院医嘱收费，住院医技收费 | *）支持护士在执行医嘱、收费时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在***端展示审核返回违规行为的内容 *）支持对接***系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。 *）对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取 *）支持对违规填写理由后继续使用 *）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。 |
场景：住院录入诊断、手术 | 支持医生在录入诊断、手术时，通过规则审核是否存在诊断与患者性别/年龄不符、手术与性别不符、高套高编、诊断手术缺漏等违规行为。 |
场景：住院实时查询、开出院医嘱 | *）支持医生实时查询在院患者违规情况，包括当前违规预警条数、规则名称、违规原因、违规项目、预警级别等信息。 *）对医保限定相关的预警，医生可以勾选条件后继续使用，也可以将项目转自费使用 *）支持对违规填写理由后继续使用。 *）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。 *）支持同时查看智审违规和***分组信息。 |
场景：办理预出院 | *）支持护士在办理预出院时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在***端展示审核返回违规行为的内容 *）支持对接***系统，当出现强制拦截的规则时，需要处理完才可办理预出院，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。 *）支持对违规填写理由后继续使用 *）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等 |
总览 | 系统审核结果总览 | *）支持查看依从金额、依从金额占比、依从金额环比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、依从率环比的统计数据展示； *）支持查看依从率最低*****的科室数据； *）支持查看提醒触发操作次数、提醒触发操作占比、提醒触发操作环比的统计数据； *）支持按操作类型查看提醒触发操作次数占比的数据 *）支持下钻到依从性统计分析进一步查看依从性更详细的分析数据； *）支持查看违规金额、违规金额占比、违规金额环比的统计数据；支持查违规人次、违规人次占比、违规人次环比的统计数据展示； *）支持以分析图形式，查看全院违规金额、违规人次趋势数据分析； *）支持查看违规金额最高****的科室、院内违规项目数据； *）支持按违规等级、规则分类查看违规金额占比的数据。 **）支持下钻到科室违规分析、项目违规分析分析进一步查看更详细的分析数据； |
支付监管一体化 | 预留医保***付费分组预测接口，支持支付监管一体化，对住院病人的所有医嘱及其它收费项目进行联合审核并给予提醒，支持将分组预测与监管违规提醒同屏管理。 |
提醒与预警 | 提醒触发记录 | *）提供门诊、住院提醒触发记录追溯功能，支持提醒维度查看具体违规提醒触发记录； *）支持在选定的时间范围，按医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规数据；支持按违规等级筛选违规数据，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新； *）支持查看违规病例门诊、住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、就诊信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者门诊违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级别、责任医生、责任科室、计费时间等内容； *）支持筛选和查看临床对提醒触发的具体操作类型； *）支持筛选和查看临床对违规项目的忽略记录和备案理由； *）支持下载导出、住院门诊预警记录统计表。 *）支持特殊病种用药提醒（拦截），勾选特殊病种时，匹配医保特殊病种报销目录，不在目录范围的药品无法勾选特殊病种医保报销。 *）医保支付限制使用天数（疗程）管控，对超医保支付限制用药天数的药品拦截发送。 *）限工伤、生育保险等用药的药品，医保患者拦截发送。 **）医保支付限制联合用药方可支付的品种拦截提醒。 **）医保支付限不能口服方可使用等有相关支付限制的药品，能关联医嘱进行拦截提醒。 |
在院预警审核 | *）提供住院疑似违规预警记录追溯功能，支持按违规维度查看违规记录数据，支持按患者维度查看存在违规的患者数据； *）支持在选定的时间范围，支持高级筛选进行对比表格数据的复杂筛选；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新； *）支持查看时间筛选范围内整体违规数据，包括违规总金额、违规次数、违规病例数； *）支持查看按项目分类查看违规金额、次数占比统计； *）支持查看违规金额、次数*****的项目；支持查看违规金额、次数*****的开单科室； *）支持查看违规病例住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、住院信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者住院违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级别、责任医生、责任科室、医嘱类型、医嘱时间、计费时间等内容； *）支持下钻进入患者详情查看，包括违规明细数据、费用明细数据、基本信息数据、诊断手术数据； *）支持对规则明细进行调整，包括预警等级、预警应用场景 *）支持对规则进行关闭，针对规则明细按患者、按科室进行关闭 **）支持支持按违规维度/违规患者维度下载导出住院违规数据、违规患者数据。 **）支持院级权限对违规填写批注，科级或医生权限可筛选、查看批注内容。 |
审核与申诉 | 违规审核 | *）提供已就诊、已出院患者违规数据查看功能，支持按患者维度查看具体违规数据； *）支持在选定的时间范围，按医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规病例；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新； *）支持查看费用明细信息，包括违规费用明细以及未违规的费用明细；支持医院项目名称模糊搜索快速定位；支持仅查看人工审核，支持仅看违规；支持查看违规详情，按违规原因查看违规明细，支持查看联合判断项以及多项目关联违规；并支持手动添加扣款功能； *）支持查看单据扣款信息；并支持手动添加扣款功能； |
违规申诉管理 | *）支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、申诉状态； *）支持按规则名称、科室、医生、患者姓名、违规项目等维度筛选进行查看； *）支持对违规项目进行申诉，填写申诉理由，支持添加上传申诉支撑材料； *）提供患者诊断手术信息、费用结算信息查询 *）支持将违规项目转交给其他用户处理 *）支持对违规进行手动分配操作 *）支持下载导出全机构申诉列表和材料；并支持按照违规单导入时的数据进行原表导出 *）支持申诉截止剩余时间查看，支持调整申诉截止时间 *）支持医生直接在工作站查看和填写申诉信息 **）对于限制性药品规则，系统自动梳理申诉重点，辅助医生填写申诉 **）支持查看和复制事前违规提醒填写过的备案理由 **）支持对接***，可快速添加支持申诉材料，包括电子病历首页，出院小结等 |
违规单导入 | *）支持导入多种类型的违规单 ①支持导入行为类违规单 ②支持导入费用类违规单 ③支持导入含合并项的违规单 ④支持导入初审违规单 ⑤支持导入终审违规单 ⑥支持不同局端的违规单 *）支持查看已导入违规单数据 *）当违规单导入异常时，支持手动处理异常数据 ①支持搜索患者数据 ②支持手动匹配患者、取消匹配患者 ③支持搜索患者的费用数据 ④支持手动匹配费用项目、取消匹配费用项目 ⑤支持查看匹配成功的患者或费用 ⑥支持查看重复数据 *）支持人工录入违规 ①支持手动查询住院或门诊患者 ②支持查看患者基本信息、诊断和手术 ③支持查看患者费用明细 ④支持手动添加费用类违规 ⑤支持手动添加行为违规 ⑥支持手动填写违规金额 |
扣款管理 | *）支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、局端最终金额；支持填写院端最终扣款金额 *）支持展示当前数据筛选范围的扣款总计金额 |
统计分析 | 依从性分析 | ①支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规依从性统计以及提醒触发数据数据统计； ②支持查看依从金额、提醒触发金额、依从金额占比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、提醒触发次数的统计数据； ③支持以分析图形式，查看依从金额、提醒触发金额趋势数据分析；支持以分析图形式，查看依从次数、提醒触发次数趋势数据分析； ④支持查看处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据； ⑤支持以分析图形式，查看处理次数、提醒触发次数趋势数据分析； ⑥支持按科室维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载；支持按规则维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载；支持按场景维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载； |
科室违规分析 | *）支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计； *）支持以科室为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据； *）支持根据科室维度查看违规金额、违规人次的趋势图；支持根据违规费用类型进行违规金额占比统计数据查看；支持根据违规等级进行违规金额占比统计数据查看； *）支持以项目作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析，并支持下钻查看详细数据； *）支持以医生作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析 |
项目违规分析 | *）支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计； *）支持以项目为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据； *）支持根据项目维度查看违规金额、违规人次的趋势图；支持根据违规费用类型进行违规金额占比统计数据查看；支持根据违规等级进行违规金额占比统计数据查看 *）支持以科室作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析，并支持下钻查看详细数据； *）支持以医生作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析 |
病组违规分析 | ①支持按住院维度分析所有已出院患者发生费用的违规数据统计； ②支持以病组为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据； ③支持根据病组维度查看违规金额、违规人次的趋势图；支持根据违规费用类型进行违规金额占比统计数据查看；支持根据违规等级进行违规金额占比统计数据查看； ④支持以科室作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析； ⑤支持以项目作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析； |
违规单分析 | *）支持按门诊/住院维度对通过违规单导入功能进入系统的违规数据数据进行统计分析； *）支持查看最终扣款金额、申诉成功金额、初审违规金额的统计数据；支持查看最终扣款占比、最终扣款次数、初审违规次数的统计数据； *）支持根据时间周期查看违规数据趋势，包括最终扣款金额、申诉成功金额、初审违规金额的统计数据趋势； *）支持违规次数和违规金额的同期对比趋势图查看，且可以切换成列表查看数据并自持下载 *）支持违规次数和违规金额的同期对比趋势图查看，且可以切换成列表查看数据并自持下载； *）支持根据违规金额维度进行违规金额最高的**个科室，并支持下钻按科室进行进一步统计分析；支持根据违规金额维度统计、查看、分析违规金额最高的**个医生； *）支持项目维度统计、查看违规扣款金额信息，包括违规次数、违规金额、次数的趋势图，支持下钻至科室查看违规描述、违规金额和违规次数及详细的违规明细，并支持下载。 *）支持分别以规则、科室、医生维度进行统计、查看违规扣款金额信息，包括违规次数、违规金额、次数的趋势图，支持下钻至项目查看违规描述、违规金额和违规次数及详细的违规明细，并支持下载。 |
专题分析 | ①支持按门诊/住院维度切换查看数据，支持按就诊日期、结算日期、住院日期筛选查询数据 ②支持对特殊药品的使用人次、使用数量、使用金额指标进行统计； ③支持对高值耗材的使用人次、使用数量、使用金额指标进行统计； ④支持药品和耗材统计报表的下载 ⑤支持药品、耗材指标下钻至科室和医生； |
综合管理 | 常用规则管理 | *）支持多种方式查看和筛选系统所有规则，包括按规则大类和项目分类进行查询，按预警级别、应用场景、项目名称、规则提示等搜索规则 *）可以根据不同场景设置启用规则和强制拦截功能 *）每个规则明细都支持设置科室白名单、医生白名单 *）支持新增规则，通过可视化操作，配置规则逻辑和各项参数后即可快速完成 *）支持调整规则预警级别、适用医保类型、自费项目审核、规则提示等参数 *）支持批量修改和批量开关操作 *））支持设置规则提示语，包括通用规则提示和结构化提示 |
规则管理日志 | *）支持根据规则名称、项目名称、变更内容、变更理由等进行搜索查询 *）支持查询规则明细的调整、新增、关闭记录 *）支持查询规则包导入记录 |
参数配置 | *）支持不同违规单的表头映射，患者和项目的匹配逻辑配置 *）支持设置申诉注意事项，申诉理由限制字数 *）支持实时审核不同场景卡片和列表样式的配置 *）支持事中场景规则过滤设置 *）支持第三方违规提醒支付监管融合样式的设置 *）支持人工审核规则名称的设置 |
规则清单 | ①耗材限性别 ②药品限性别 ③诊疗项目限性别 ④诊疗项目限年龄 ⑤耗材限新生儿使用 ⑥耗材限儿童使用 ⑦单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付 ⑧项目限门诊使用 ⑨项目限住院使用 ⑩药品限支付范围 ⑪诊疗项目限适用范围 ⑫中药饮片不予支付 ⑬超标准收费（超频次 ⑭超标准收费（超限额） ⑮诊疗项目限配套使用 ⑯诊疗项目内涵重复收费 ⑰过度检查 ⑱无指征住院（低标准收住院） ⑲分解住院 ⑳手术操作编码过度 ㉑药品超特殊病种支付范围 ㉒诊断编码过度 |
自查自纠 | 自查任务管理 | ①支持发起自查 ②支持导入多种来源的规则 *)飞检共享库导入 *)规则包导入 *)常用规则库导入 ③支持多种模式的自查任务 *）支持单次任务 *）支持定时任务 ④支持灵活地配置数据范围 *)支持选择门诊和住院数据 *)支持按照结算日期、就诊日期或出院日期选择数据范围 *)支持单选或多选不同院内医保类型的 *)支持自定义自查自纠科室 ⑤支持自查任务卡片的管理 *)支持修改自查任务名称 *)支持删除自查任务 *)支持置顶常用自查任务 *)支持展示违规的统计结果 *)支持快速跳转、查看自查结果 |
规则配置 | ①支持多种字段筛选：规则名称、项目分类、医院项目名称、规则来源、问题类别等 ②支持灵活的规则开关 *）支持单条规则开关 *）通过筛选，支持多条规则的批量开关 *）支持全部规则开关 *）支持管理类规则配置：分解住院、低标准收入院、频繁门诊、频繁住院 ③支持直接发起自查任务 |
自查结果统计 | ①支持违规金额的统计 ②支持违规人次的统计 ③支持按月度、季度、半年度等维度对比违规金额和违规人次的趋势 ④支持查看不同项目分类的违规占比 ⑤支持查看*****的违规项目 ⑥支持查看*****的违规科室 ⑦支持按照时间范围搜索，查看统计分析结果 |
自查结果列表 | ①支持多种字段筛选，可筛选字段：申诉状态、规则名称、项目分类、科室、院内医保类型、统筹区、患者名称/住院号/门诊号、医院项目名称/编码 ②支持将自查违规结果忽略，不纳入违规和统计 ③支持将自查违规结果添加至申诉反馈或取消 ④支持多种操作模式：可单条操作、可多条操作、可批量操作、可全部操作 ⑤支持多样、灵活的违规明细表头配置 |
下载功能 | ①支持下载自查结果明细：可根据时间范围，下载不同时间范围的数据 ②根据配置的表头字段，下载需要的违规明细 |
飞检共享库 | ①支持查看全国各省市的飞检或自查自纠等政策文件 ②支持查看、直接使用各省市的飞检或自查自纠规则 ③支持把飞检规则纳入医院自查自纠 ④支持把飞检规则纳入医院日常基金监管 |
