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昌江矿区中学图书馆综合楼装修项目“*·**”高处坠落一般事故调查报告

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****年*月**日，海南省昌江黎族自治县（以下简称昌江县）昌江矿区中学图书馆综合楼装修项目在施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成*人死亡，直接经济损失约***万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）等有关法律、法规的规定，县政府于****年*月**日成立以县住建局牵头，县应急管理局、县公安局、县总工会、县综合执法局、石碌镇人民政府派员参加的事故调查组，对该起事故依法依规进行调查处理。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，调查询问相关人员，提取查阅有关资料，并通过综合分析、推论，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失的情况，认定了事故的性质和责任，提出对事故有关责任单位和责任人员的处罚建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、项目基本情况

项目位于昌江县石碌镇首都师范大学附属昌江矿区中学内，主要对图书馆综合楼二、三层、报告厅进行装修，面积为****平方米，包括装修工程、电气工程及室外工程等。工程造价为人民币伍佰贰拾伍万壹仟贰佰伍拾贰元壹角壹分（¥*******.**元）。项目于****年*月*日开工，计划于****年**月**日完成。

****年**月*日，县行政审批服务局《关于昌江矿区中学图书馆综合楼二、三层报告厅装修项目初步设计及概算的批复》（昌行审批字〔****〕***号），同意该项目初步设计方案。

****年*月*日，首都师范大学附属昌江矿区中学通过公开招标方式招取广东闵佰建设工程有限公司为该项目施工单位；该项目经理为郑某某。郑某某，男，汉族，身份证：******************，其建造师注册证号为：粤****************。

****年*月**日，首都师范大学附属昌江矿区中学通过竞争性谈判投标方式招取晟华建设咨询有限公司为该项目监理单位。

****年*月*日，晟华建设咨询有限公司授权曾某为该项目监理项目负责人；曾某，男，汉族，身份证：******************；注册证号为********。

****年*月**日，首都师范大学附属昌江矿区中学与广东闵佰建设工程有限公司签订施工合同。

****年*月**日，首都师范大学附属昌江矿区中学与晟华建设咨询有限公司签订监理合同。

****年*月**日，该项目取得县审批服务局颁发的《建筑工程施工许可证》（编号：******************）。****年*月*日，项目开工建设，工期为***天。

****年**月*日，因建设单位未按合同约定支付工程款，施工单位提出停工申请；****年**月*日，县质安站审核同意并下发《中止施工安全监督告知书》；****年**月**日，施工单位提出复工申请，监理单位及县质安站按规定核查，因施工现场存在安全防护等措施不到位等隐患问题，不具备开工条件，不同意项目复工。

二、事故相关单位基本情况

（一）首都师范大学附属昌江矿区中学

项目建设单位。负责人赵某某，统一社会信用代码：******************，机构性质为事业单位，隶属昌江黎族自治县人民政府，主管完全中学教育教学工作，为正科级单位。

（二）昌江黎族自治县教育局

项目建设单位主管部门。负责人邱某某，统一社会信用代码：******************，机构性质为机关，隶属昌江黎族自治县政府工作部门，主管全县教育工作，为正科级单位。

（三）广东闵佰建设工程有限公司

项目施工单位。成立于****年*月**日，法定代表人：陈某某，统一社会信用代码：******************，经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股）。****年*月**日，广州市住房和城乡建设局颁发的建筑企业资质证书编号为**********，有效期至****年*月*日。资质类别及等级为消防设施工程专业承包二级，防水防腐保温工程专业承包二级，建筑装修装饰工程专业承包二级，电子与智能化工程专业承包二级。

该项目经理为郑某某，身份证：******************，其安全生产考核合格证书（项目负责人）编号为：粤建安*(****)*******。

（四）晟华建设咨询有限公司

项目监理单位。成立于****年*月**日，法定代表人：金某某，统一社会信用代码：******************，经济性质：其他有限责任公司。****年*月**日取得住房和城乡建设部颁发的资质证书，证书编号为：************/*，有效期至****年*月**日。资质等级为：工程监理综合资质（可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务）。经营范围：许可项目：建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；水利工程建设监理；单建式人防工程监理；文物保护工程监理；地质灾害治理工程监理；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程造价咨询业务；招投标代理服务；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；政府采购代理服务；采购代理服务；安全咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；园林绿化工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

该项目总监为曾某，身份证：******************，其职业资格证号为********。

三、事故当天天气情况

据昌江气象资料显示，*月**日天气状况为多云，无降雨，天气干冷，最高气温**.*℃，最低气温**.*℃，偏北风，极大风速为*.*米/秒，风力等级为*级，最小相对湿度为**%。

四、事故经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

经事故调查组现场勘察和对当事人进行了解、询问，收集相关资料、证据，并结合事故相关单位提供的事故材料进行综合分析，确认该事故经过是：

****年*月**日下午*时许，广东闵佰建设工程有限公司昌江矿区中学图书馆综合楼装修项目木工班组刘某某（死者）组织郭某卫、郭某华通过楼梯进入该项目三楼进行作业。到达三楼后，郭某卫及郭某华留在三楼负责安装铝塑板，刘某某独自到二楼的移动作业平台上（门式脚手架）负责给三楼楼板侧面使用玻璃胶粘接护墙板。**时**分许，刘某某站在二楼的移动作业平台上，距二楼地面约*米，在使用玻璃胶粘接护墙板时移动作业平台倒塌，坠落至二楼地面。郭某卫及郭某华听到“砰”的一声，发现刘某某坠落至二楼楼梯旁边地面，郭某卫立即拨打县***急救中心电话，**时**分许，***救护车到达现场，经医护人员现场确认，刘某某已无生命体征。

（二）应急处置情况

****年*月**日**时**分，县住建局接到首都师范大学附属昌江矿区中学电话报告后，立即组织县应急局、县公安局、县教育局等相关部门赶赴现场。因事故没有被困人员且刘某某已无生命体征，尸体已转运至石碌镇红林医院太平间。经对事故现场进行勘察、对事故情况和有关人员进行了初步了解后，县住建局将事故简要情况以简报形式报告了省住建厅值班室和县政府值班室。

（三）善后处理情况

事故发生后，项目建设单位迅速组织做好家属安抚、及时协调赔偿等善后工作。****年*月**日，广东闵佰建设工程有限公司与死者家属（刘某某、郭某某）双方协商，双方对事故理赔无异议后，签订了工伤死亡赔偿协议书，按照国家《工伤保险条例》规定，广东闵佰建设工程有限公司一次性向死者家属支付相应赔偿金。

五、死者情况和直接经济损失

（一）死者情况

刘某某，男，**岁，汉族，身份证：******************。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约***万元。

六、事故发生原因和性质

（一）事故的直接原因

死者刘某某安全意识淡薄，对用于施工的门式脚手架安全隐患排查不到位，在高空作业时未穿戴高空作业安全带，施工作业时移动作业平台（门式脚手架）倒塌，刘某某坠落到二楼地面致颅脑损伤合并胸腔脏器损伤，经抢救无效死亡。

（二）事故的间接原因

*.广东闵佰建设工程有限公司（施工单位）在施工现场安全防护等措施不到位，不具备开工条件的情况下，擅自组织工人于****年**月**日进场施工，且现场安全管理不到位。

*.晟华建设咨询有限公司（监理单位）对项目擅自施工未能有效制止或上报建设单位；对施工现场安全监管不到位，未严格执行高空作业安全规定，对工人未正确佩戴和使用劳动防护用品未能有效制止，安全生产监理职责缺失。

*.首都师范大学附属昌江矿区中学（建设单位）对项目擅自施工未能及时发现并制止。

（三）事故性质认定

综上所述，事故调查组认定昌江矿区中学图书馆综合楼装修项目“*·**”高处坠落事故是因企业安全生产主体责任落实不到位，轻安全、重生产，赶工期、赶进度，安全生产管理制度执行不到位，员工安全教育培训不到位，现场安全管理缺失，员工安全意识淡薄，监理单位失职等因素造成的一起生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中国共产党问责条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）对事故单位责任认定及处理建议

*.广东闵佰建设工程有限公司（施工单位）。落实安全生产主体责任不到位，轻安全、重生产，赶工期、赶进度，安全生产管理制度执行不到位；****年**月**日提出复工申请，因施工现场存在安全防护等措施不到位等隐患问题，不具备开工条件，项目监理及县监督站按规定核查，不同意予以复工，仍擅自组织工人施工；施工现场安全管理缺失，未对现场搭设的门式脚手架进行安全隐患排查；对作业人员的安全教育培训不到位，导致工人安全意识淡薄，未严格执行高空作业安全规定；作业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款及第四十一条第二款规定，应对这起事故负有主要责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对广东闵佰建设工程有限公司处以罚款，并将处罚结果报县住建局备案。

*.晟华建设咨询有限公司（监理单位）。未有效履行监理职责，未能制止施工单位擅自施工且未向项目业主单位或县住建局报告。对施工现场安全监管不到位，未严格执行高空作业安全规定。对工人未正确佩戴和使用劳动防护用品未能有效制止，安全生产监理职责缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款及第四十一条第二款规定，应对这起事故负有重要责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对晟华建设咨询有限公司处以罚款，并将处罚结果报县住建局备案。

*.首都师范大学附属昌江矿区中学（建设单位）。作为项目建设单位，对项目的安全生产监督管理负有主体责任。未认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全责任要求。对昌江矿区中学图书馆综合楼装修项目监督、管理不力。建议由分管房屋建筑工程领域安全生产工作的县政府领导对首都师范大学附属昌江矿区中学的主要负责人及分管负责人进行提醒谈话。

*.昌江黎族自治县教育局（建设单位主管部门）。作为项目业主主管部门，对项目的安全生产监督管理负有领导责任，未认真督促首都师范大学附属昌江矿区中学和相关人员对项目加强安全监督管理。对分管首都师范大学附属昌江矿区中学和相关人员履行项目监管职责监督检查不力。建议由分管房屋建筑工程领域安全生产工作的县政府领导对昌江黎族自治县教育局的主要负责人及分管负责人进行提醒谈话。

（二）对事故有关责任人的处理建议

*.建议给予行政处罚的责任人（*人）

（*）陈某某，男，汉族，身份证：******************，广东闵佰建设工程有限公司法定代表人，本项目安全生产第一责任人，对本项目安全生产负全面领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，导致发生生产安全事故，对事故发生负有领导管理责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，处上一年年收入百分之四十的行政处罚，并将处罚结果报县住建局备案。

（*）郑某某，男，汉族，身份证：******************，广东闵佰建设工程有限公司员工，项目经理，本项目安全生产第一责任人，对本项目安全生产负全面领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的行政处罚，并将处理结果报县住建局备案。

（*）孙某某，男，汉族，身份证：******************，广东闵佰建设工程有限公司员工，安全员。对施工现场安全管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的行政处罚，并将处理结果报县住建局备案。

（*）金某某，男，汉族，身份证：******************。晟华建设咨询有限公司法定代表人，未能履行好项目建设工程的安全生产管理职责，对事故的发生负直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，处上一年年收入百分之四十的行政处罚，并将处罚结果报县住建局备案。

（*）曾某，男，汉族，身份证：******************。晟华建设咨询有限公司员工，昌江矿区中学图书馆综合楼装修项目监理项目负责人，没有尽到有效监理的责任，未能履行好项目建设工程的安全生产监理职责，对事故的发生负直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的行政处罚，并将处理结果报县住建局备案。

（*）刘某某，男，**岁，汉族，身份证：******************。广东闵佰建设工程有限公司昌江矿区中学图书馆综合楼装修项目木工班组工人。其安全意识淡薄，未严格执行高空作业安全规定，未正确佩戴和使用劳动防护用品，导致其不慎坠落到二层地板致颅脑损伤合并胸腔脏器损伤死亡，对这起事故负直接责任，但已在事故中死亡，故不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强施工安全生产管理，促进全县建筑施工行业安全发展，提出以下防范措施：

（一）深刻吸取事故教训

首都师范大学附属昌江矿区中学、广东闵佰建设工程有限公司及晟华建设咨询有限公司要深刻吸取此次事故的教训，牢固树立生命至上、安全发展理念，进一步强化安全生产红线意识，切实履行安全生产主体责任，加强现场施工安全管理，对工程关键部位、关键环节、关键工序加强监管，落实安全防护措施。严格落实隐患排查制度，将隐患消除在萌芽状态。完善对从业人员的安全生产教育和培训，使从业人员掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产意识，增强事故预防和应急处理能力。加强对从业人员的安全监管，及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

（二）加强日常监督检查

昌江黎族自治县教育局要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加强对项目的日常监督检查，确保各项安全措施落实到位。定期组织安全检查，对发现的安全隐患及时督促整改，确保项目安全施工。组织开展安全生产教育和培训，提高项目管理人员的安全意识和管理能力。定期对项目安全管理人员进行培训，确保其熟悉安全生产法律法规和管理要求。

（三）强化建筑施工安全监管

昌江黎族自治县住房和城乡建设局要将建筑施工安全监管摆在更加突出的位置，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。加强现场监督检查，严厉打击非法、违法行为，对发现的突出问题和事故隐患及时督促企业彻底整改，重大隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。

（四）做好宣传警示教育

各单位要通过多种途径开展高处作业安全宣传教育，同时加强检查巡查，坚决查处和纠正高处作业不安全行为，不断提升从业人员的安全意识，营造良好安全生产环境。应加强安全法规教育培训工作，强化企业安全意识。

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昌江矿区中学图书馆综合楼装修项目

“*·**”高处坠落一般事故调查组

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