宁乡市民政局散居全自理特困人员住院期间照料护理保险（****年*****年）合同公告

依据《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国民法典》与项目有关的法律法规，以及散居全自理特困人员住院期间照料护理保险（****年*****年）的《采购文件》，乙方的《投标（响应）文件》及《中标（成交）通知书》，甲乙双方同意签订本合同。具体情况及要求如下：

一、标的信息

甲方以政府购买服务的方式委托乙方承办散居全自理特困人员住院期间照料护理保险（****年*****年）项目，项目采购服务期限为叁年，自****年*月*日零时起至****年*月**日二十四时止，项目服务合同一年一签。

甲方原于****年*月**日与乙方签订了《散居全自理特困人员住院期间照料护理保险（****年*****年）合同》，合同期限为一年，自****年*月*日零时起至****年*月**日二十四时止。现鉴于全市散居全自理特困人员实际数量超出原合同约定****人的事实，甲、乙双方经协商一致，特签订本补充协议：

*、原合同约定宁乡市散居全自理特困人员在册人数为****人，现补充变更为宁乡市散居全自理特困人员在册人数为****人。

*、原合同年度保费为叁佰伍拾万零肆仟元（￥：*******.**元），现增加在册人数***人，按中标单价***元/人计算，增加合同价款壹拾柒万玖仟伍佰捌拾元（******.**元），增加后合同年度总保费额为叁佰陆拾捌万叁仟伍佰捌拾元（￥：*******.**元）。

*、除本补充协议修改变更内容外，原合同其他条款不变。

二、服务要求
*.服务要求

*.*保险对象为宁乡市分散供养特困人员中生活自理能力评估为全自理的对象，由甲方按月提供相关名册后，乙方及时进行异动管理（新进特困人员及时参保、退出特困供养的对象及时退保；集中转分散供养对象及时参保、分散转集中供养对象及时退保；生活自理能力评估为失能半失能对象及时退保），供养机构为精神病医院的特困人员，视同散居对象。

*.*甲方为散居全自理特困人员住院期间照料护理保险的投保人，负责办理与散居全自理特困人员住院期间照料护理保险相关的投保、保费支付、监督保险到位情况等事宜。

*.*乙方为散居全自理特困人员住院期间照料护理保险的保险人，负责承保宁乡市散居全自理特困人员住院期间照料护理保险，对参保的散居全自理特困人员住院期间照料护理事件进行查勘、核实、支付、归档、协调和回访等具体工作。

*.*保险期间内，参保对象因遭受意外伤害(不可抗力非免责事由)、罹患疾病，在宁乡市医保认定的医疗机构接受住院治疗，有护理需求且确有护理人开展照料护理的（住院病种与医保病种挂钩），属于住院期间照料护理赔偿责任范围。是否发生护理行为由保险公司负责勘查，要求参保对象原则在住院**小时内报案，特殊情况最迟不超过**小时。

*.*护理需求是指住院期间无法独立完成下表中的一项及以上的：

*.*参保对象因患有重特大疾病人员或患罕见病住院的，不考虑护理情形，均在保险赔付范围。包括：肾功能衰竭 （尿毒症）、终末期肾病、先天性心脏病、耐药性结核、地中海贫血、再生障碍性贫血、白血病、血友病、急性心肌梗塞、脑梗死、*型糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、脏器移植、脑瘫、艾滋病、尘肺病、慢阻肺、脑卒中、风湿性心脏病、重症肌无力等**种疾病。

*.*因肾功能衰竭(尿毒症)开展门诊血透且请人护理的，视同住院纳入保险范围。

*.*赔付标准

①按护理人员在医院护理参保对象的实际天数乘以日住院补贴金额给付护理补贴保险金至护理人员（不给特困人员本人），日住院补贴金额赔付标准如下：乡镇卫生院(基层医疗卫生机构）和一级医院赔偿标准为**元/天，二级及以上医院赔偿标准为***元/天。（注：宁乡市范围以外的地区就医参考此标准；春节期间（除夕、初一、二）三天护理补贴保险在原有基础上上浮**%）。

②赔付天数：每名参保对象住院期间照料护理补贴全年累计赔付天数最高不超过**天（含**天，以居民医保认定的住院天数为准）。

*.*不予赔付情形

①违规就医：特困供养对象违反诊疗常规，过度医疗、虚报病情、挂床住院的，不予赔付。

②体检疗养等：特困供养对象因一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、单纯的物理治疗或心理治疗住院的，不予赔付。

③第三方责任：特困供养对象因第三方责任住院治疗的，已由第三方赔付的，不予赔付；特困供养对象生活护理津贴由保险公司赔付的，特困供养对象应将向第三方主张赔偿护理津贴的权利转让给保险公司。

④未及时报案：特困供养对象未在**小时内报案，延迟报案或出院后报案，造成保险公司无法进行前期查勘的，对无法核实部分不予赔付。

⑤无护理人员：除“四、投保及理赔……”中第*款已列明的情况以外，其他虽然住院但无陪护的不予赔付。

⑥其他情形：甲方和乙方共同认定不予赔付的其他情形。

*.**其他理赔约定

①护理保险相关政策宣传由保险公司负责，要求政策宣传到位，到位率***%。凡因政策宣传不到位，被保险人不知晓保险内容，导致未能及时按规定申报理赔的，保险公司应予以理赔。

②****年*月*日零时至被保险人知晓本年度护理保险相关政策前已经出院的，按上年度保险合同理赔。

③因被保险人无完全民事行为能力等原因，未能及时报案的特殊情形，经甲乙双方协商，应按以人为本的原则予以理赔。

④对确定属于保险责任、资料齐全、符合规定的案件于 * 个工作日内给付保险金；在市内定点医院住院治疗且资料齐全的意外伤害案件，在接到报案后确保*日内调查完毕；在市外医院住院治疗的确保在 * 日内调查完毕；特殊复杂的案件确保在**日内调查完毕，完成理赔手续。对资料不齐全的理赔案件，确保在*个工作日内向申请人予以解释、说明；对于有争议案件，由双方协商解决，并根据协商结果于 * 个工作日内发出书面意见。有争议案件的处理时间最长不超过** 个工作日。

*.人员配置要求
/

*.设施设备配置要求
/

*.其他要求
无。

三、合同定价方式、付款进度和支付方式
*.合同定价方式：固定价格合同
*.付款方式：