【医保问答】城乡居民医保除了保住院、保大病、保生育，还可以保什么？

参加城乡居民医保，不仅可以按参保年度和政策规定享受“保住院”“保大病”“保生育”的医保待遇（保住院，即政策范围内住院医疗费用报销比例达到**%左右；保大病，即居民医保参保人无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险的重要“隐藏待遇”，参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，经基本医保报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障；保生育，即居民医保对分娩等生育医疗费用可按相关流程进行报销，同时稳步提升保障水平以支持积极生育，江西省无痛分娩、辅助生殖均已纳入医保报销），同时可以“保门诊”，即按有关政策规定享受普通门诊、门诊慢特病待遇，还有国家医保谈判“双通道”药品等费用也可医保报销，给广大参保群众多层次减轻看病买药负担。

从“无”到“有”，居民医保普通门诊统筹政策全面实施

自****年起将城镇居民医保、新型农村合作医疗（简称新农合，又称合作医疗）整合为城乡居民基本医疗保险制度（简称居民医保）实施以来，江西省居民医保参保人在一级及以下定点医药机构普通门诊以及在县中医院享受中医药门诊发生的医疗费用，可按规定纳入门诊统筹报销，不设起付线，政策范围内报销比例稳定在**%左右，其中一级及以下**%左右，县中医院**%，不设封顶线，更好更方便让参保群众在家门口看病。同时，为支持积极生育，江西从****年*月*日起，除提高城乡居民住院分娩的生育医疗费用保障水平外，明确生育门诊医疗费用按照统筹地区城乡居民医保门诊统筹政策执行。此外，江西持续强化高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障。自****年起，江西省全面建立城乡居民高血压糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，对尚未确定为门诊特殊慢性病，需要采取药物控制的“两病”参保居民门诊发生的药品费用，直接纳入“两病”门诊用药专项保障，“两病”患者门诊不设起付线，在一级及以下定点医疗机构政策范围内报销比例稳定在**%左右，在二级定点医疗机构政策范围内报销比例达到**%，封顶线为高血压***元、糖尿病***元

从“有”到“多”，江西门诊慢特病病种保障范围有效拓展

门诊慢特病是门诊慢性病和特殊疾病的统称，系指那些经临床诊断，治疗方案明确，在病情稳定情况下不需要住院治疗，但需要长期依赖药物治疗或其他治疗手段来维持病情稳定的疾病。这些疾病由于治疗周期较长，一般来说，医疗费用相对较高，患者负担也相对较重。为此，国家实行门诊慢特病管理及“长处方”医保政策，减轻患者看病拿药门诊医疗费用负担、减少奔波。自****年*月*日起，江西实施全省统一的门诊慢特病医保管理办法、病种目录和认定标准，取消起付线，报销比例按就诊医疗机构住院待遇执行，拓宽病种目录至**种，其中，恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、阿尔茨海默病等**种基本病种全部纳入各地门诊慢特病保障范围，**种拓展病种由各统筹区根据实际情况纳入保障。放开门诊慢特病医保定点范围，将门诊慢特病认定资格下放至符合条件的一级及以上定点医疗机构，对相同的门诊慢特病病种，参保患者医保关系正常转移接续时，实现省内门诊慢特病资格互认，而且大部分门诊慢特病病种取得资格认定后不用复审，少部分需隔***年后进行复审。医保报销方面，江西将恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）等*种基本病种纳入Ⅰ类管理，报销比例和年度基金最高支付限额按就诊医疗机构住院待遇执行；其余**种基本病种，加上痛风、银屑病等**种拓展病种纳入Ⅱ类管理，报销比例按照就诊医疗机构住院报销比例执行，年度基金最高支付限额由各统筹地区医疗保障行政部门确定。

从“可以买”到“买得到”，打通国家医保谈判药品“双通道”政策落地执行“最后一公里”

国家医保局自成立以来，逐步建立健全国家医保药品目录谈判机制。‌‌国家医保谈判是指国家医保部门与相关‌医药企业代表进行协商谈判，以降低临床必需、疗效较好但价格昂贵的药品价格，并将其纳入医保药品目录管理，实现医保可报销。‌*****;这种谈判旨在通过“以量换价”的方式，即通过承诺采购数量来推动药价大幅下降，从而减轻患者的经济负担，并确保医保基金的可持续性。据了解，自****年国家医保局成立以来，已连续*年开展医保药品目录动态调整，累计将***种药品新增进入目录范围。谈判药品进入医保药品目录后，全国各省份先后出台国家医保谈判药品“双通道”政策。江西明确在省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家医保谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。同时，持续完善“双通道”药品管理机制，将使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品纳入“双通道”*类管理；将临床价值高、患者急需、替代性不高、重特大疾病或传染病应急需要等用药人群特定的谈判药品纳入“双通道”*类管理。参保群众享受“双通道”药品医保待遇，要认定“双通道”资格。由“双通道”定点医疗机构相关专业科室提出建议，指导参保人员按要求填写“双通道”药品使用申请及评估表，提供临床诊断依据，提出治疗用药方案，交本医疗机构医保办审核。医保办审核后将结果告知参保人员并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的人员名单登记在册。在报销政策方面，参保人员凭责任医师处方或医嘱，在“双通道”定点医药机构购买“双通道”药品发生的符合规定的费用，纳入医保统筹基金支付范围，如执行“双通道”政策的，其医保待遇政策为：“双通道”*类谈判药品按职工医保**%、居民医保**%的比例实行定额支付；*类谈判药品，由参保人员先行自付**%后，再按职工医保**%、居民医保**%的比例实行定额支付。当多种报销政策交叉时，结算待遇按就高原则执行。然而，“双通道”政策执行过程中部分国谈药品出现在医院“进院难”、医药供货企业在医院“回款慢”现象。为破解这一难题、打通国家医保谈判药品落地执行“最后一公里”，江西先后印发《关于持续做好国家医保谈判药品落地工作的通知》《关于对国家医保谈判药品实行医保基金与医药供货企业直接结算货款的通知》等文件，确定了支付待遇政策，按季度形成全省国家医保谈判药品落地执行情况通告，以实现谈判药品“应采尽采、应配尽配”，让需使用国谈“双通道”药品的患者“开得到、用得上、可报销”，提升患者用药可及性，更好满足人民群众就医购药需求。目前，****年江西省“双通道”药品目录达***个，较****年增长**.**%。据统计，****年，江西省协议期内谈判药品报销***.**万人次，累计报销金额达**亿元。****年****月，江西省参保群众使用国家医保谈判药品总费用**.**亿元，医保报销费用**.**亿元，惠及参保群众***.**万人次，平均报销比**.**%，较****年报销比例提高*.**%。

（文章来源：江西省医疗保障局）