温岭市医疗保障服务中心
2025-04-23
浙江/台州
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温岭市医疗保障服务中心
台州/浙江-2025-04-23 00:00:00
台州/浙江-2025-04-23 00:00:00
| 单位名称 | 温岭市医疗保障服务中心 | 法定代表人 | 张旭雅 |
| 住所 | 温岭市九龙大道***号行政服务中心一楼*区 | ||
| 开办资金（万元） | * | 经费来源 | 财政全额补助 |
| 年初数（万元） | * | 期末数（万元） | * |
| 宗旨和业务范围 | 坚持基本医疗保险保基本兜底线促公平的原则切实做好全市医疗保险服务民生工作。承担着全市***多万基本医疗保险参保服务参保对象医疗费用报销结算审核和基金支付等医保业务的服务工作以及对定点医药机构的稽核检查受理投诉举报案件的核查意外伤害案件核查等工作 | ||
| 统一社会信用代码 | ****************** | 举办单位 | 温岭市医疗保障局 |
| 开展业务情况 | |||
| 一、基本情况 | ****年，在温岭市委、市政府和市行政服务中心的正确领导下，医保中心坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，以全面深化改革为抓手，切实保障和改善民生，防范化解各类风险，成功构建以“医保中心+镇（街道）便民服务中心+村（社区）医保经办服务点”为主体的三级医保经办便民服务体系，为参保群众提供最便捷优质的服务。同时认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动。 | ||
| 二、开展的主要工作及取得主要效益 | （一）综合参保*.扎实有力的开展基本医疗保险参保扩面工作。（*）建立未参保人员建档留痕制度。通过完善部门数据共享交换机制，建立未参保人员动态台账，精准开展参保动员，同时针对反复宣传动员、仍拒不参保的群众，建立建档留痕制度，由村（社区）工作人员上门与其签订《温岭市基本医疗保险拒不参保（中断）申请书》。申请书内容包括申请人姓名、身份证号、联系电话以及拒不参保原因，以及申请人承诺自行承担无法正常享受医保待遇等相关后果。对于拒不参保又无法签章的，由村（社区）两名工作人员同时在场的情况下告知签章，并将告知情况（时间、地点、方式）填入申请书。申请书由村（社区）盖章留档，再统一汇总报送镇（街道）、医保中心。通过建立未参保人员建档留痕制度，一方面有效提升了未参保人员的参保积极性，杜绝因核查不到位导致漏保的情况出现；另一方面通过留存照片、录音、聊天记录等，有效防止未参保人员患病后因不能报销出现无理缠访闹访现象。（*）扩大医保政策宣传范围。组织业务骨干人员赴温峤镇、城东街道、石桥头、滨海、石塘等**个镇（街道）开展****年城乡医保参保征缴宣传动员工作，并实地走访箬横、大溪、新河等部分参保率落后的村居，给村居医保经办人详细讲解医保政策宣传的重点和政策变化，让各村居更好地开展宣传动员工作，让老百姓更好地了解到医保的实惠，营造“我为人人、人人为我”的参保氛围。截止****年**月**日，实现户籍医保参保率**.**%，征缴率**.**%，已完成目标考核任务，并及时办理集中征缴期城乡医保重复缴费、重复参保、免缴、亡故等人员的退费工作，目前已办结城乡医保退费****人。*.做好门诊共济改革的相关工作。（*）根据台州市的要求，结合温岭实际做好门诊共济改革中所有人员类型的个账划拨测算方案：一是基数以每年递增*.*%进行测算，以单人形式测算至****年的收支差异情况；二是以近五年*类和*类各年龄段参保总人数分析规律，测算至****年各人员类别在不同年龄段的缴费和划账收支总差异；三是列出*********公补实际收入以及个账、门诊、住院支出，测算至****年公补改革后的收支情况。通过各种测算数据方便横向纵向比较各类人群改革前后的划账差异以及存在的风险。（*）根据温岭门诊共济改革方案，赴杭州联系省、市工程师做好系统内各类人群的新划账调试和测试工作，确保每类人群的划账金额准确无误。（*）梳理改革前后的各类人员划账差异，统一窗口回复口径，耐心做好相关解释工作，减少舆情、信访，确保改革平稳运行。*.做好职工医保转移、退休、划账等工作。（*）省内职工医保转移接续****年*月实现*万元内免审即转，****年**月实现无上限免审即转。即在省内异地参保的同时，自动办理职工医保转出，且系统个账余额先归集到新参保地，参保人可提前使用，无需参保人另外提出申请，无等待时间，无感智办。截止****年**月底，省内转移共办结*****人/次，其中转入****人/次，转出****人,办结率为***%，平均办结时间*.**天。小额“免审即转”办件****人/次，非“免审即转”办件***人/次；“秒到账”资金***.**万元，小额“免审即转”到账资金***.**万元，非“免审即转”办件到账资金***.**万元。无感“免申请”办结****人/次，无感“免申请”转移金额***.**万元。（*）省外职工医保转移接续通过国家医保平台也实现了跨省线上转移，方便快捷。截止****年**月底，线上线下共办结****人/次，其中转入****人/次，转出****人,办结率为***%。（*）职工医保退休截止****年**月底共办理了****人/次。（*）每月及时对接省、市工程师做好公务员、改制人员、原建账人员*万余人个账划拨历年的相关工作，确保此类人员待遇不受影响。（二）待遇结算*.做好台州市人头基金因素法相关工作。（*）在台州市局统一部署指导下，顺利完成****年门诊人头基金因素法全年清算相关工作。（*）顺利完成****年门诊因素法改革数据分析报告撰写等相关工作。（*）协助台州市完善****年度门诊人头基金因素法相关工作，包括：公立医疗机构恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异、血友病四个门特费用按实结算、公立基层医疗机构高血压、糖尿病两慢病用药按实支付等。（*）协助综合业务科完成****年温岭市门诊人头基金因素法改革试点相关工作，包括非医共体门诊总额调节系数概念引入、公式推导等。（*）完成****年度门诊人头基金因素法改革全市各定点医药机构人头基金基准基数核定工作。（*）完成全台州市各县市区****年***月、***月、****月、****月、****月门诊人头基金因素法预清算相关工作。（*）完成全台州市各县市区****年***月、***月、****月、****月、****月门诊人头基金因素法基金异常增长机构取数、筛选并分发给各县市区，以及监管指标异常机构取数、筛选并分发给各县市区。*.做好长护险经办相关工作。（*）针对我市评估专家及评估员，开展长护险理论培训及长护险失能等级评估现场模拟演练工作。（*）加强中心长护险队伍建设，拟定评估全流程步骤。在预发环境中测试长护险中心经办的各个环节，包括护理机构及人员管理的维护、参保人申请待遇、失能评估管理等环节，并制作长护险基础操作手册，确保第三方经办工作人员入驻后能快速上手。（*）加强与我市六名失能等级评估核心专家联系，及时听取他们反馈的意见和建议，改进长护险经办方案。在后续评估出现争议时，先由我市核心专家商议决定，减少评估相关投诉及争议复评的数量。同时，中心通过制作长护险工作人员工作牌、准备评估医疗箱、失能等级评估表等物品，让专家的评估更省时、省力。*.做好医疗救助相关工作。通过与民政、退役军人事务局形成良好的部门联动机制，信息互通，数据共享，并通过完善的数据比对机制，实行困难群众参保、医疗救助信息定期筛查核实，及时发现，及时调整，确保医疗救助对象待遇精准到位。完善大额预警机制，通过省系统每月月初将上月经基本医保、大病保险保障后个人负担医疗费用累计*万元以上或医疗费用**万元以上的参保人员信息推送给民政部门进行核查。新认定的因病纳入低保、低边的支出型困难人员，精准排查就诊费用，对认定前*个月(含认定当月)政策范围内医疗费用主动救助。针对参保在台州外的医疗救助对象，对其****年度政策范围内费用进行主动救助。协助完成医疗救助对象高额费用化解。强化机制保障，落实政策保障，做优服务保障，努力做到困难群众应保尽保、应报尽报、应知尽知，实现医疗救助政策落实率、符合条件困难群众资助参保率“两个百分百”。截至****年**月底，医疗救助对象在册*****人，****年度对符合条件困难群众资助参保*****人。(三)稽核*.严格落实对两定机构的协议监管。落实严格的稽核检查制度，采取明察和暗访、平时检查与定期集中检查、网络监控与现场检查相结合的方式对“两定”机构落实严格监管。截止****年**月份，我市共有医保定点医药机构***家，其中定点医疗机构***家、定点零售药店***家，实现视频监控月度全覆盖、实地检查全覆盖。分析违规状况，主要体现为：病历书写不规范；药品进销存不一致；代购不规范；药师不在岗时由营业员销售药品；变相提高标准收费、不符合临床诊疗规范、超医保支付范围、重复或分解收费；药品超使用范围用药；资源配置与人员岗位能力不相匹配、工娱治疗与量表检测治疗不规范收费；超范围诊疗等违规行为。针对上述违规情况，我局严格按照协议管理的要求执行，****年共协议处理**家次，其中约谈**家次，限期整改*家次，告诫**家次，暂停医保服务**家次，中止医保服务*家次，追回违规医保基金***.**万元,收取违约金**.**万元。*.做好新增定点机构受理等相关工作。（*）做好新增定点医疗机构相关工作。根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等情况,合理布局我市基本医疗保险定点医疗机构，为参保人员提供优质适宜的医药服务，我局于****年**月**日在局网站和微信公众号等公共平台发布集中受理新增定点医疗机构公告。****年**月**日—**月*日期间，通过线上线下相结合的模式进行受理，共有**家医疗机构报名申请。受理期结束后，组织工作人员完成申请材料初审和复审、现场核查及部门函询，智慧平台相关信息录入、审核、综合评估等工作，****年*月**日，将符合条件的**家医疗机构纳入医保定点管理。（*）做好长期护理保险定点相关工作。根据《台州市长期护理保险定点护理服务机构协议管理细则（试行）》（台医保发〔****〕**号）等文件精神，我局于****年**月**日在局网站、微信公众号发布关于集中受理温岭市长期护理保险定点护理服务机构申请的公告，****年**月**日—**月**日进行集中受理，经资料审核、现场核查、综合评估等环节，共**家机构拟纳入定点名单（其中居家护理**家，机构护理*家），于****年**月**日在局网站上进行公示。(四)窗口*.抓实**项医保服务事项下放镇村工作。召开****年全市医保基层服务能力提升集中培训会，组织全市镇（街道）、村（社区）医保经办人员集中培训***人次，并下派业务骨干对有重点培训需求的镇村进行一对一培训**余次，同时以电话方式对全市***个村（社区）进行*轮次全覆盖抽查，及时掌握镇村级医保经办人员变动情况及业务办理情况，实现**项医保服务事项在全市***个村社办理全覆盖，有效提升医保服务可及性。*.深化“医银合作”。集中对农商行医保协办人员进行政策知识培训，并安排到医保窗口实操学习。标准化打造“阳光医保驿站”，*项医保服务可办网点家数达**家，实现覆盖率***%，累计提供医保服务***人次。*.创新医保增值服务。推进医保“跨区域通办”，为非本地参保群众办理城乡居民医保参保、参保凭证打印、住院费用报销等医保服务**人次。推行“医保到家”，为重特大病患者、高龄、残疾等行动不便群体，及其他有需求群众提供上门服务**人次。推进“医保到企”，安排专人进驻东部新区规上企业交流群、住房公积金**群，及时发布最新医保政策，“一对一”提供医保政策解答和线上业务办理**余次。*.加强医保政策宣传，联合医疗机构组建**支“阳光医保宣传服务队”，主动对接各镇街、部门、社区、村居，借助“人大联络站”“周末党课”“文化礼堂”“健康讲座”等载体，以“医保流动站”为形式开展宣传活动**余次。（五）财务*.完成****年本地两定机构待遇清算款及预留款拨付工作，其中职工基本医疗基金*****万元，城乡****万元；拨付****年国家组织药品集中采购预付金****万元；完成****年*月*****年**月的待遇参保地还原；*.温岭市****年收支总表（还原至参保地口径）：****年职工基本医疗收入******万元，支出******万元，当期结余*****万元；城乡医疗收入******万元，支出******万元（其中向基层倾斜***.**万元），当期结余***万元；*.****年****月职工医疗保险（含生育）基金收入******万元，基金支出******万元，当期基金收支结余*****万元，滚存结余******万元。城乡居民基本医疗保险基金收入******万元，基金支出******万元，当期基金收支结余*****万元，滚存结余*****万元。职工参保人数******人，城乡参保人数******人。 | ||
| 三、存在的主要问题 | *、**月**日开始****年度城乡医保缴费，因新增历年账户共济代缴的渠道，目前出现参保人通过历年账户共济代缴成功后，因税务数据出现延迟，导致参保人以为缴费失败，又通过支付宝再缴纳一次，重复缴纳。目前相关情况已反馈税务部门，但退费只能由参保人线下到医保窗口申请，不能原渠道返回。不仅降低了参保人的体验感也增加了医保窗口工作量。*、长护险测试题库台州市还没有，可能会影响培训、测试的进度。 | ||
| 四、下一步打算 | （一）综合参保*.全力推进****年参保缴费工作，确保应保尽保。确保全市户籍参保率达**.*%以上、征缴率达**%，应保尽保。*.做好门诊个账共济改革后各类人群的划账核查工作*.做好公务员、改制人员、原建账人员的划账工作。*.继续做好参保业务政策培训和宣传。（二）待遇结算*.完成台州市人头基金因素法相关工作。*.做好长护险失能等级评估工作。*.做好中心待遇科室日常工作任务。*.做好医疗救助相关工作。（三）稽核检查加大稽核力度，坚决查处骗保行为。加强内控检查频次，进一步规范经办业务。继续做好医保政策服务管理全覆盖宣传和培训。进一步做好系统权限分配维护工作。继续做好定点服务机构后续相关工作。（四）窗口服务。*.加强“市、镇、村”三级医保经办服务体系建设和医银合作。*.线上开展“医保宣传码”、“*****服务热线”和“浙里医保”平台的宣传普及。*.创新探索“刷脸支付”等特色服务，全面推行“上门服务”“点单服务”“预约服务”“容缺受理”等暖心化举措。（五）信息。推进****年温岭市智慧医保工作。（六）财务。基金管理精细化升级;继续业财银工作。 | ||
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 无 | ||
| 相关资质认可 | 无 | ||
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | *、荣获温岭市行政服务中心****年度第三季度红旗窗口称号。*、荣获温岭市行政服务中心****年度第四季度红旗窗口称号。 | ||
| 接受捐赠以及使用情况 | 无 | ||
