杭 州 市 人 民 政 府

行 政 复 议 决 定 书

杭政复〔****〕**号

申请人：**诊所

被申请人：杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）

申请人**诊所请求撤销被申请人杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）作出的杭医保协决字〔****〕第**号《协议处理决定书》，于****年*月**日向本机关提出行政复议申请。经申请人申请，**行政争议调解中心于****年*月**日**月*日进行了调解。因调解不成，本机关于****年*月**日予以受理并进行了审理，并于****年*月**日组织召开了行政复议听证会。本案现已审理终结。

申请人称：*.被申请人未依法复核审查事实经过，未予采纳申诉报告和申辩材料就作出了协议处理决定。*.药品进、销、存的问题。盘亏是因为药品外包装有破损不能销售，盘盈是因为员工在入库时把供应商多发的一盒药品数量一起录入了电脑库存，检查时电脑库存和现场实货是一致的。*.中药处方自煎处方标注了每味药单包，是因为申请人处没有中药饮片，由医药公司代配、代煎，为了避免医疗事故，从医疗安全考虑，等医药公司把药发到诊所后让医生和医师审核后再把每味中药分成几克混合好，分成几贴包好交给患者。*.针灸、理疗、推拿和康复治疗期间患者签到、签退问题。患者当时结算后接到一个电话擅自离开，并非申请人故意不给患者做治疗。综上，申请人不服被申请人作出的协议处理决定，故提出行政复议申请。

申请人同时提交的证据材料有：*.申请人营业执照及法定代表人身份证；*.杭医保协决字〔****〕第**号《协议处理决定书》；*.杭医保协告字〔****〕第**号《协议处理告知书》；*.《定点医疗机构服务协议》；*.《证明》*.案涉三种药品相关情况记录的电脑数据材料；*.《中药饮片（膏方）代配、代煎、代熬与配送协议》。以上材料均为复印件。

被申请人答复称：一、被申请人作出的协议处理决定认定事实清楚、证据依据充分。****年*月*日，被申请人对申请人开展日常巡查，发现该诊所存在违反《杭州市医疗保障定点医疗机构服务协议》（****版）约定的行为，依据该协议第六十八条、第七十条第（五）项、第七十二条第（四）项、第七十三条第（七）项的规定，对申请人作出****年度记**分，中止协议*个月和追回医疗保障基金支出***.**元并支付违约金**.**元的协议处理决定。二、被申请人作出协议处理决定程序合法。被申请人在查明事实的情况下，于****年**月*日对申请人作出杭医保协告字〔****〕第**号《协议处理告知书》，于****年**月*日送达申请人。****年**月*日，被申请人收到申请人提交的《申诉报告》，经复核后，针对该报告中的申诉内容，不予采纳。****年*月**日，被申请人作出杭医保协决字〔****〕第**号《协议处理决定书》，并于****年*月**日送达申请人。三、申请人的复议请求和理由不能成立。申请人向复议机关提交了新的证据材料和事实理由，这些材料并未在被申请人检查过程中提供，也未在陈述申辩环节提供，其复议请求和理由亦不能成立。综上所述，被申请人作出的协议处理决定事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，申请人的复议请求和理由没有事实和法律依据，请求复议机关依法维持被申请人作出的协议处理决定。

被申请人在收到申请书副本之日起**日内提交了上述书面答复意见，并提交了以下证据材料：*.《现场检查通知书》,拟证明被申请人依法履职行为。*.医保定点医疗机构日常巡查记录表，拟证明被申请人现场检查发现申请人存在药品“进、销、存”管理不规范、不符合理法方药和针灸、理疗、推拿和康复治疗期间患者签到、签退情况与实际情况不一致等违反医疗保障服务协议的违约事实。*.医保定点医疗机构现场药品检查表，拟证明被申请人现场检查发现申请人存在药品进销存管理不规范，知柏地黄丸盘亏*盒、克霉唑乳膏盘亏*盒、盐酸氨基葡萄糖胶囊盘盈*盒。*.申请人中药处方笺，拟证明被申请人现场检查发现申请人中药饮片不符合理法方药规范，存在单包行为。*.项国有诊间实名认证签到签退记录、实名认证数据，拟证明申请人存在针灸、理疗、推拿和康复治疗期间患者签到、签退情况与实际情况不一致。项国有****年*月*日在实名制监管系统中刷脸签到、无签退记录。*.监控视频资料，拟证明申请人针灸、理疗、推拿和康复治疗期间患者签到、签退情况与实际情况不一致，****年*月*日申请人给项国有结算费用后未给项国有提供治疗。*.申请人项国有医保结算单，拟证明项国有医保结算项目和医疗保障基金支出。*.协议处理告知书及签收截图，拟证明被申请人按程序作出协议处理告知并送达至申请人。*.申诉报告，拟证明申请人对协议处理告知后提出了处理申诉意见。**.协议处理决定书及签收截图，拟证明被申请人按程序作出协议处理决定并送达至申请人。

经审查，本机关对各方提供的证据材料认定如下：

*.申请人提供的证据*证明了申请人的营业状况及法定代表人身份情况，予以采信；证据*、*与被申请人提供的证据*、**证明了被申请人作出案涉告知书与处理决定书的事实，予以采信；证据*证明申请人与被申请人签订《定点医疗机构服务协议》的事实，予以采信；证据*、*不能证明待证事实；证据*证明了申请人与相关医药签订代煎、代熬协议的事实，予以采信。

*.被申请人提供的证据***证明了被申请人进行现场检查，调查相关证据的事实，予以采信；证据*证明了被申请人收到申请人申诉意见的事实，予以采信。

根据上述采信认定的证据并经审理，本机关查明以下事实：****年**月**日，被申请人作为甲方与作为乙方的申请人签订《杭州市医疗保障定点医疗机构服务协议》（****版），约定：甲方代表职工医保、城乡居民医保、生育保险、大病保险等参保人员以及医疗救助对象（统称“参保人员”）向乙方购买适宜的医疗服务。乙方向参保人员提供门（急）诊、住院等基本服务及其他甲方认定的特定服务。甲方可对乙方医保基础管理、基金监督管理、医药服务管理、信息系统管理等情况以及协议履行情况进行年度考核。并对双方各自的违约责任作出了明确约定。其中，第六十八条约定：“对乙方发生违反协议管理的情形，甲方在一个自然年度内实行累计记分管理，每个自然年度实行**分制。甲方可根据乙方在一个自然年度内的累计记分值，分别作出约谈、暂停拨付费用、不予支付或追回已支付的医保费用、支付违约金、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医疗服务、中止协议、解除协议等处理，具体标准如下：……（五）累计记分*****分的，中止协议*个月。……乙方发生违约行为时涉及医保基金结算费用的，甲方对乙方作出不予支付或追回已支付的医保基金。……对乙方追回医保基金的同时，甲方可一并要求乙方支付违约医保基金**%的违约金，同一行为已被行政部门处以罚款的不再给予支付违约金的处理。”

****年*月*日，被申请人就申请人的协议履约情况开展日常巡查。在现场检查中，被申请人认为申请人存在违反《杭州市医疗保障定点医疗机构服务协议》约定的行为，经调查核实、调取相关证据材料后，于****年**月*日对申请人作出杭医保协告字〔****〕第**号《协议处理告知书》，告知申请人存在的违约事实、涉嫌违反的协议约定条款和拟作出的协议处理内容及其享有的陈述申辩权利。****年**月*日，被申请人收到申请人提交的《申诉报告》，经复核后，未予采纳。****年*月**日，被申请人作出杭医保协决字〔****〕第**号《协议处理决定书》，认定申请人存在以下违约行为：*.药品“进、销、存”管理不规范。知柏地黄丸盘亏*盒、克霉唑乳膏盘亏*盒、盐酸氨基葡萄糖胶囊盘盈*盒；*.不符合理法方药等规范。部分自煎处方标注为“每味药单包”；*.针灸、理疗、推拿和康复治疗期间患者签到、签退情况与实际情况不一致。****年*月*日参保人员项国有进入诊所结算至离开，均未做已收费的电针、肩周疾病推拿、灸法等相关治疗，当天进行了签到但未签退。共涉及医疗保障基金支出***.**元。上述行为符合《杭州市医疗保障定点医疗机构服务协议》（****版）第七十条第（五）项“药品、耗材‘进、销、存’管理不规范的”情形；符合协议第七十二条第（四）项“不符合理法方药等规范的”情形；符合协议第七十三条第（七）项“乙方的针灸、理疗、推拿和康复治疗期间患者签到、签退情况与实际情况不一致的”情形，依据该协议第六十八条、第七十条第（五）项、第七十二条第（四）项、第七十三条第（七）项的标准，对申请人作出“*. ****年度记**分，中止协议*个月。*.追回医疗保障基金支出***.**元，并支付**%违约金**.**元”的处理决定。现申请人不服被申请人作出的杭医保协决字〔****〕第**号《协议处理决定书》，向本机关申请行政复议。

本机关认为：本案的争议焦点为被申请人作出案涉《协议处理决定书》，事实是否清楚，依据是否充分。

一、职权方面。《医疗保障基金使用监督管理条例》第九条规定：“国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。”第十一条第一款规定：“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。”第十三条第一款规定：“定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。”依据上述规定，被申请人作为我市的医疗保障经办机构具有与申请人签订服务协议并依据协议约定内容作出案涉《协议处理决定书》的职权。

二、关于申请人提出的行政复议理由。*.关于申请人是否存在符合协议第七十条第（五）项“药品、耗材‘进、销、存’管理不规范”的问题。《杭州市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十条第（五）项约定：“经甲方稽核或大数据分析，乙方有下列情形的，每次记*分：（五）药品、耗材‘进、销、存’管理不规范的。”本案中，从被申请人提供的证据来看，现场检查当日，被申请人共抽查了抗病毒口服液等**种药品，其中发现知柏地黄丸盘亏*盒、克霉唑乳膏盘亏*盒、盐酸氨基葡萄糖胶囊盘盈*盒。检查后盘点数据经申请人负责人签字确认并加盖了公章。该违约事实清楚、证据确实。复议过程中，申请人提出药品出现盘盈盘亏是因为药品有破损或供应商多发药所致的理由，并提供了****年**月**日、****年**月**日、****年*月**日、****年*月**日上述三种药品在“进、销、存”系统中对相关情况记录的电脑数据材料。对此，本机关认为，如果上述三种药品的破损或错发行为申请人早已发现且在“进、销、存”系统中做了盘点差异处理，那势必不会导致在****年*月*日检查时再出现药品总库存、销售数据与现货盘点数据不一致的情形，且检查当日相关负责人亦签字确认了现场盘点的数据差异，故，对申请人提出的该复议理由，本机关不予支持。*.关于申请人是否存在符合协议第七十二条第（四）项“不符合理法方药等规范”的问题。《杭州市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十二条第（四）项约定：“经甲方稽核或大数据分析，乙方有下列情形的，每次记*分：（四）不符合理法方药等规范的。”第三十九条约定：“乙方开具中成药、中药饮片、中药配方颗粒的处方医师应具备国家规定的资质，处方应当遵循中医辨证施治原则、理法方药及相关药典规范，其中中药饮片除先煎后下、吞服、烊化、鲜品等外不得单独包装。”本案中，被申请人在现场检查中确有发现申请人在姜华等*人自煎中药处方笺中标注“每味药单包”，且处方上也未见对是否“先煎后下、吞服、烊化、鲜品”等进行标注，因此，该行为不符合上述协议约定的第三十九条条款内容。在双方有明确约定的情况下，申请人提出中药饮片自煎单包是出于医疗安全考虑的复议理由，本机关不予支持。*.关于申请人是否存在符合协议第七十三条第（七）项“乙方的针灸、理疗、推拿和康复治疗期间患者签到、签退情况与实际情况不一致”的问题。《杭州市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十三条第（七）项约定：“经甲方稽核或大数据分析，乙方有下列情形的，每次记*分：（七）乙方的针灸、理疗、推拿和康复治疗期间患者签到、签退情况与实际情况不一致的。”第五十七条约定：“乙方应按甲方要求及时安装实名制监管系统，在门诊收费结算处（包括诊间结算）配备人脸识别的硬件设备，在门诊针灸、理疗、推拿和康复治疗诊室出入口配备人脸识别的硬件设备，并做好实名制监管工作，具体包括：……（三）乙方应按照甲方要求，在医疗机构针灸、理疗、推拿和康复治疗诊室出入口，进行门诊诊疗患者实名签到和签退，确保上传的信息实时、真实、准确。疗程结束后，未开展实际治疗的费用，乙方应及时退费。……”本案中，被申请人调取的患者项国有签到签退记录中显示****年*月*日该患者只有实名签到时间记录而没有签退时间记录。被申请人调取的监控视频亦显示项国有在收费处刷卡结算费用和刷脸签到后，未进入诊疗室，也未见接听电话，就自行离开。复议过程中，申请人提出患者*月*日进入诊所结算费用后接到一个电话有事自行离开，不能开展治疗非申请人责任的理由。对此，本机关认为，协议明确约定应对诊疗患者实名签到和签退并确保上传的信息实时、真实、准确，而被申请人调取的证据表明项国有只有签到没有签退，未做已收费的相关治疗，不符合双方对患者诊疗管理的约定，且申请人在未对患者开展实际治疗的情况下，亦未及时给予退费（包括医疗保障基金支出的***.**元），不符合上述协议第五十七条的约定。故，对申请人提出的该复议理由，本机关不予支持。

综上，被申请人认定申请人存在上述三项违反协议约定的行为，依据该协议第六十八条的约定，对申请人作出****年度记**分，中止协议*个月及追回医疗保障基金支出***.**元并支付违约金**.**元的协议处理决定，事实清楚，证据充分。在作出处理决定前，被申请人向申请人送达了《协议处理告知书》，告知申请人存在的违约事实、涉嫌违反的协议约定条款和拟作出的协议处理内容及其享有的陈述申辩权利，并对申请人提交的《申诉报告》进行了复核，属程序正当。根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条之规定，本机关决定：

维持被申请人作出的杭医保协决字〔****〕第**号《协议处理决定书》。

申请人如不服本决定，可以自收到行政复议决定书之日起**日内，依法向人民法院提起行政诉讼。

二Ο二四年四月十二日

附相关法律条文

《中华人民共和国行政复议法》

第六十八条　行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当的，行政复议机关决定维持该行政行为。