大理云龙“*·**”一般其他伤害事故调查报告

大理云龙“*·**”一般其他伤害事故调查报告

****年*月**日**时**分，云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目施工场地旁发生一起一般其他伤害事故，造成*人死亡、*人重伤、*人轻伤，直接经济损失约***万元。

事故发生后，省委、省人民政府高度重视，省委主要领导、省人民政府有关分管领导分别作出批示，要求深刻汲取教训，追究相关事故责任。州委主要领导、州人民政府主要领导相继作出批示，要求认真落实省委、省人民政府领导的批示精神，尽快查明原因，压实责任，完善机制，强化管理，追责到位；各级各有关部门高度重视，全面加强安全生产管理，确保人民群众安全和社会稳定；全力抢救伤员，做好后续工作，坚决抓实校园安全管理。州人民政府分管领导率队第一时间赶赴事发现场指挥、督导事故救援和善后处置等工作。云龙县委、县人民政府及时成立了“*·**”事故处置工作领导小组及事故调查组，开展事故现场救援、善后处置和调查处理等工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）有关规定和《云南省安全生产委员会办公室关于对大理云龙“*·**”事故查处实行挂牌督办的函》相关要求，州人民政府依法成立了由州人民政府分管领导任组长，公安、教育体育、住房和城乡建设、应急管理、总工会等部门和云龙县人民政府有关负责同志为成员的云龙“*·**”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查，并邀请州监察委员会派员参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和第三方检测鉴定，查明了事故经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况，认定了事故性质以及事故相关单位和人员的责任，查明了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范和整改措施。

经调查认定，该事故是一起因在学校建设项目校外施工中，挖掘机操作人员操作证过期仍上岗操作，挖掘机碾压到学校围墙外侧堆码的方木料堆后，继续冒险操作挖掘机逆时针旋转碰撞方木料堆并挤压学校围墙，致使学校围墙向学校内侧倒塌造成的一般其他伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况 

（一）事故发生单位及相关单位概况

*.建设项目及建设单位情况

云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目属于云龙县*********年义务教育薄弱环节改善与能力提升中央资金项目，主要解决新和完小师生住宿问题。****年**月**日，《云龙县发展和改革局关于对云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目可行性研究报告的批复》（龙发改投资〔****〕**号）同意该建设项目，其建筑面积***.**平方米，为三层砌体结构，建设单位为云龙县教育体育局。该项目由大理州设计院有限公司负责勘察设计，取得建设项目选址、建设用地规划、建设工程规划、建设项目初设、工程勘察文件施工图和工程设计文件施工图等审查审批手续。****年*月*日，完成项目招标，中标单位为云南众嚞建设工程有限公司，中标价格*******.**元，工期***天。****年*月**日，通过竞争性磋商，确定监理单位为清鸿工程咨询有限公司。****年*月**日，取得《建筑工程施工许可证》（编号：******************）。****年*月**日，监理单位下达了《工程开工令》。

截止事故发生当日，该项目已开工建设**天。

*.监理单位情况

云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目监理单位为清鸿工程咨询有限公司。公司成立时间：****年*月**日；统一社会信用代码：******************；法定代表人：牛*；注册资本金：****万元人民币；经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：建设工程施工、建设工程监理，公路工程监理、水运工程监理，单建式人防工程监理，文物保护工程监理，地质灾害治理工程监理等；单位地址：河南省郑州市金水区纬一路*号。****年**月**日，公司取得住房和城乡建设部颁发的工程监理综合资质等级证书，证书编号：************/*，有效期至****年**月**日。****年**月**日，公司取得水利部颁发的水利工程施工监理乙级资质等级证书，证书编号：水建监资字第************号，有效期至****年*月**日。公司设立了云龙分公司，成立时间：****年*月**日；统一社会信用代码：******************；法定代表人：张*梁（实际控制人为字*钢）；经济性质：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；经营范围：建设工程施工，建设工程监理，公路工程监理，水运工程监理，文物保护工程监理，地质灾害治理工程监理等；公司地址：云龙县诺邓镇石门社区开发区。

****年*月**日，公司法定代表人与字*钢签订《授权委托书》，授权委托字*钢以公司名义就公司在云龙县范围内所有项目的监理相关业务办理和处理事宜。目前，公司在云龙县境内共有长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目等*个监理项目。****年*月**日，公司与云龙县教育体育局签订了《云龙县漕涧镇大坪完小综合楼建设项目等*个项目监理合同》。****年*月**日，公司与黄*永签订《法定代表人授权委托书》，授权黄*永以公司名义履行项目总监理工程师义务，对项目实施监督管理。项目开工建设后，公司将总监理工程师变更为董*灵，但未向云龙县住房和城乡建设局申办相关变更事宜。

*.施工单位情况

云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目施工单位为云南众嚞建设工程有限责任公司。公司成立时间：****年**月**日；统一社会信用代码：****************** ；注册资本：伍仟伍佰万元整；法定代表人：张*春；企业地址：云龙县诺邓镇石门社区职校路***附*号；经营范围：公路工程、公路基础工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、建筑机电安装工程、消防设施工程、预拌混凝土、城市及道路照明工程、园林景观绿化工程、环保工程、太阳能发电工程施工、工程管理服务、工程的招标、投标代理及技术咨询、建筑工程招标代理、机动车充电销售、新能源技术土砂石开采、施工劳务等。****年*月**日，取得大理州住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号**********，资质类别及等级为公路工程施工总承包三级（有效期至****年*月**日），施工劳务不分等级（有效期至****年*月**日），地基基础工程专业承包三级（有效期至****年*月**日）；****年**月*日，取得云南省住房和城乡建设厅《建筑业企业资质证书》，证书编号**********，资质类别及等级为市政公用工程施工总承包贰级（有效期至****年**月*日）；****年*月**日，取得云南省住房和城乡建设厅《建筑业企业资质证书》，证书编号**********，资质类别及等级为建筑工程施工总承包贰级和市政公用工程施工总承包贰级，有效期分别至****年*月**日和****年**月*日。

****年*月**日，公司与云龙县教育体育局签订了《建设工程施工合同》，承包云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目施工图及工程量清单所含全部内容，项目经理为肖*良。《建设工程施工合同》签订后，公司与云龙县江*施工队负责人尹*荣口头约定，由江*施工队负责建设项目的劳务工作。*月**日，江*施工队负责人尹*荣与张*义口头约定，请张*义到项目建设工地操作挖掘机。

（二）事故发生单位安全管理情况

*.事故相关单位安全管理情况

（*）清鸿工程咨询有限公司。公司制定了云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目《监理规划报审表》《监理实施细则报审表》和《安全监理规划报审表》《安全监理实施细则报审表》，并报项目建设单位审核同意。公司签订了《监理单位法定代表人安全生产承诺书》《监理单位项目负责人质量责任承诺书》和《总监理工程师安全生产承诺书》等。在云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目监督管理中，共编制《监理日志》**份，分别于*月**日、*月*日、*月**日下达监理安全巡查检查记录*份，*月**日发出监理工程师通知单*份。

（*）云南众嚞建设工程有限责任公司。公司制定了安全生产责任制、安全管理制度、工种安全操作规程和应急救援预案，配备了安全管理人员，为员工购买了工伤保险等。****年以来，公司主要负责人、分管负责人、部门负责人、安全管理人员及其他从业人员层层签订了安全生产目标责任书。在云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目建设施工中，编制了《安全文明措施方案》《施工车辆超限超载实施方案》等，分别于*月**日、*月**日、*月**日下达《安全生产巡查记录表》*份，*月**日下达《安全检查记录表》*份。

*.地方政府及监管部门履职情况

（*）云龙县教育体育局。****年以来，层层签订安全生产责任状，定期召开系统内安全生产工作会议，对安全生产工作进行研究部署。制定印发了《云龙县教育体育系统突发公共事件应急预案》《云龙县教育体育系统安全生产治本攻坚三年行动方案（*********年）》《云龙县教育体育系统安全稳定工作精细化管理实施方案》《****年度校园安全工作要点》《关于进一步做好****年秋季学期末及寒假春节期间安全防范工作的通知》《关于进一步加大消防隐患排查整治的通知》《云龙县教育体育局系统校园交通安全及电动自行车隐患排查专项整治实施方案》《关于进一步加强校园安全管理提高突发事件防范能力的紧急通知》《关于近期学校安全稳定工作提醒的通知》《关于开展在建项目安全隐患排查的通知》等文件。事故发生后，及时下发了《云龙县教育体育局关于进一步抓实校园安全隐患排查整治工作的紧急通知》《云龙县教育体育局关于做好在建项目安全生产管理工作的通知》，对相关行业领域开展安全隐患排查，有效规范教体系统安全生产管理。

（*）云龙县住房和城乡建设局。****年以来，层层签订安全生产责任状，定期召开系统内安全生产工作会议，对安全生产工作进行研究部署。制定印发了《施工安全监督工作计划》，《云龙县建筑工程站****安全生产工作计划》《关于做好****年元旦、春节及“两会”期间安全生产工作的通知》《云龙县住建领域打通消防“生命通道”专项排查整治工作设施方案》《云龙县住房建设系统安全生产治本攻坚三年行动方案（*********）》《关于加强建筑工地管理的通知》《关于切实做好“三月街”民族街和“五一”国际劳动节期间建筑施工安全生产工作通知》《****年建筑施工“安全生产月”活动方案》《云龙县住建局****年“高考”、“中考”期间施工现场管理工作方案》《关于切实做好****年汛期建筑施工安全生产专项检查的通知》《关于规范和整顿建筑市场监管工作的通知》等文件，并对**个建设项目招投标活动开展了监督和备案工作。组织开展建筑工程施工质量安全大检查*次，出动检查人员**余人次，检查工地**项次，排查出隐患问题***条，已整改***条，回复整改率***%，发出整改通知书*份，停工整改通知书*份，其中对云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目开展检查*次。

（*）长新乡党委、乡人民政府。****年以来，乡人民政府与长新乡中心学校等签订了《长新乡****年度安全生产责任状》；*次乡党委（扩大）会议、*次乡长办公会、*次干部职工大会对安全生产工作进行传达学习、研究部署和安排要求，召开了季度安全生产例会。制定印发了《长新乡****年安全生产工作实施方案的通知》《关于做好省州“两会”和****年春节期间安全生产工作的通知》《长新乡安全生产治本攻坚三年行动实施方案（*********年）》《长新乡人民政府关于做好大理“三月街”民族节、“五一”节期间安全生产工作的通知》等文件。分别于****年*月*日和****年*月**日对新和完小开展安全综合检查，提出存在问题*条、整改意见*条；乡人民政府专职消防队分别于****年*月*日和****年**月**日对新和完小开展安全生产综合检查，提出存在问题*条、整改意见*条，其中提出加强校园安全管理、建立施工范围内警示标志等*条整改要求。

（*）云龙县委、县人民政府。****年以来，县委常委会议听取常态化开展全县安全生产工作情况汇报，对安全生产工作进行了安排和要求，签订了《中共云龙县委班子成员****年度安全生产责任状》；县人民政府定期组织召开县政府常务会议、安全生产工作会议，对全县安全生产工作进行研究部署；县人民政府签订了《云龙县人民政府班子成员****年度安全生产责任状》，与各乡镇签订了《云龙县****年度（乡镇）安全生产责任状》，与各部门签订了《云龙县****年度（县级部门）安全生产责任状》；县委、县人民政府印发了《云龙县安全生产专项督导检查工作方案》，方案中明确了安全生产督导内容、方式及工作要求；县人民政府分别组织召开全县第一季度、第二季度安全生产例会，对安全生产工作进行了安排部署。

（三）事故发生经过

****年*月**日上午*时开始，江*施工队*名工人按照*月**日晚间安排的工作任务，进行项目场地平整、基础撤模和基础回填土夯实等工作。**时左右，挖掘机操作工人张*义保养好挖掘机后，操作挖掘机到在建宿舍楼工程的卫生路面进行路面清理等作业。**时**分前，张*义操作挖掘机在在建宿舍楼工程西面作业；**时**分后，张*义操作挖掘机从在建宿舍楼工程南面施工便道自西向东行驶，到东面卫生路面作业。**时**分，长新乡新和小学学生放学后，赵*娜、赵*、杨*东等学生到学校围墙内侧的洗手台旁洗手。

**时**分，张*义操作挖掘机从在建宿舍楼工程北面施工便道（在建宿舍楼工程与学校围墙之间便道）自东向西行驶，行驶至配电室旁，施工队工人让其返回为项目基础回填土，张*义便操作挖掘机往后退，在后退过程中挖掘机履带碾压到堆码在学校围墙外侧的方木料堆，张*义停机走出机门站在挖掘机上短暂观察后，又返回挖掘机操作室操作挖掘机逆时针旋转，挖掘机在旋转时尾部碰撞到学校围墙外侧堆码的方木料堆并挤压学校围墙，致使学校围墙向学校内侧倒塌，砸压到赵*娜、赵*、杨*东*名正在学校围墙内侧洗手台旁洗手的学生。

（四）事故现场情况

经事故现场勘验数据和学校视频监控显示，挖掘机距长新新和完小围墙约*.**，挖掘机距长新新和完小食堂洗手台约*.**，围墙高度约*.**，围墙距基础墙约*.**，墙体倒塌面积约*.*×*.**；挖掘机总高度约*.***，总宽度约*.***，尾部回转半径约*.***，挖掘机最小回转半径约*.***；沿围墙堆码方木料**根约*.***³。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

*.人员伤亡情况

（*）赵*娜，女，白族，*岁，居民身份证号码：******************，户籍地：云南省大理白族自治州云龙县长新乡新和村箐干坪组，系云龙县长新乡新和小学一年级学生，在事故中死亡。

（*）赵*，男，白族，*岁，居民身份证号码：******************，户籍地：云南省大理白族自治州云龙县长新乡新和村石城组，系云龙县长新乡新和小学一年级学生，在事故中重伤。

（*）杨*东，男，白族，*岁，居民身份证号码：******************，户籍地：云南省大理白族自治州云龙县长新乡永香村乾烈河组，系云龙县长新乡新和小学二年级学生，在事故中轻伤。

*.直接经济损失情况

该事故造成*人死亡、*人重伤和*人轻伤，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（**/* ****），核定直接经济损失约***万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

*月**日**时**分，施工现场工人将事故情况电话报告云南众嚞建设工程有限责任公司安全管理人员，公司安全管理人员将事故信息电话报告公司负责人。**时**分，长新乡新和完小二年级班主任将事故情况电话报告新和完小校长，新和完小校长立即将事故信息电话报告长新乡中心学校校长，并返回学校组织救援处置。长新乡中心学校校长随后将事故信息电话报告长新乡党委、政府主要领导和云龙县教育体育局主要领导。长新乡党委、政府和云龙县教育体育局主要领导分别向云龙县委、县人民政府领导电话报告事故信息，安排进一步核实事故情况，并赶往事故现场开展应急处置。**时**分，长新乡人民政府将事故情况书面报告云龙县应急管理局；**时**分，长新乡人民政府将事故情况书面报告云龙县委、县人民政府。事故信息接报及响应中未发现迟报、谎报、瞒报事故等情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，施工现场*名工人（包括挖掘机操作人员）、长新乡新和完小值班老师及食堂工作人员第一时间开展现场救援处置，将被压在砖块下的*名学生救出并移至学校安全区域。同时，施工现场工人拨打云龙县***急救中心告知事故情况，新和完小老师也拨打村卫生室医生电话求助。**时**分，村卫生室医生赶到新和完小参加救援救治。**时**分左右，受伤学生家长用私家车将*名受伤学生送往医院，并在途中将*名学生移交***急救中心救护车，由***急救中心救护车送往医院。

接到事故报告后，云龙县委、县人民政府立即启动应急预案，成立云龙县“*·**”事故处置工作领导小组，并指派县政协、县委政法委等领导赶赴事故现场开展应急救援处置。

（三）医疗救治和善后情况

*月**日下午，受伤的*名学生被送往大理州人民医院救治。*月**日，重伤学生脱离生命危险，转入普通病房医治。*月*日，受伤的*名学生均从大理州人民医院出院；重伤学生回到云龙县医院进行康复治疗，于*月**日康复出院。

截至*月**日，云南众嚞建设工程有限责任公司与死亡学生家属达成赔偿协议，死亡学生善后工作得到妥善处置，家属情绪总体稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，云龙县委、县人民政府及各有关单位和部门高度重视，第一时间启动事故应急救援预案，积极稳妥开展救援处置，未出现救援救治人员伤亡情况。项目各参建单位积极配合县乡党委、政府工作，遇难学生善后工作稳妥细致，赔偿赔付有序开展；受伤学生救援处置工作及时，医疗救治科学高效。县乡党委、政府舆情应对积极有效，切实将事故造成的损失和影响降到最低，社会面平稳可控。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

*.施工现场环境条件受限，不具备挖掘机施工作业条件。从事故现场勘验数据和学校视频监控录像来看，在挖掘机操作半径不足和尾部回转半径不足的情况下，张*义仍操作挖掘机在施工便道进行施工作业。

*.挖掘机操作人员安全意识淡薄，存在冒险作业行为。张*义操作挖掘机碾压到堆放在学校围墙外侧的方木料堆，停下挖掘机并打开操作室机门观察后，未查清施工现场周围环境条件和施工作业条件，未排查安全隐患并确保施工作业安全状况，返回挖掘机操作室继续操作挖掘机逆时针旋转，挖掘机机身尾部碰撞到方木料堆并挤压学校围墙，致使学校围墙向学校内侧倒塌，砸压到正在学校围墙内侧洗手台旁洗手的三名学生。

*.挖掘机操作人员操作证过期后仍上岗施工作业。张*义持有河北省建设机械协会职业教育委员会颁发的《住房和城乡建设行业技能岗位施工操作证》，其发证时间为****年*月**日，有效期三年，至****年*月**日期满。其操作证使用说明第三条明确：“本证有效期为三年，持证人可在期满前三个月向本会审换新证，操作人员不得持失效证件上岗操作”。

综上所述，该事故是一起因在学校建设项目校外施工中，挖掘机操作人员安全意识淡薄，操作人员操作证过期仍上岗操作，挖掘机碾压到学校围墙外侧堆码的方木料堆后继续冒险作业，操作挖掘机逆时针旋转碰撞方木料堆并挤压学校围墙，致使学校围墙向学校内侧倒塌，砸压到正在学校围墙内侧洗手台旁洗手的三名学生造成的一般其他伤害生产安全责任事故。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

根据云南省云龙县公安司法鉴定中心《鉴定文书》（云）公（法医）鉴（病理）字〔****〕**号鉴定意见，事故中死亡学生赵*娜的死亡原因符合头部受到钝器暴力作用致重度闭合性颅脑损伤死亡，系钝器损伤致重度颅脑损伤死亡。

经云南联大司法鉴定中心法医临床鉴定意见书（联大司鉴〔****〕临鉴字第***号）和（联大司鉴〔****〕临鉴字第***号）鉴定意见，受伤学生赵*为重伤、杨*东为轻伤。

（三）其他可能因素排除

经公安机关侦查及学校视频监控录像，排除人为故意伤害、突发灾害因素等影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关企业存在的主要问题

*.云南众嚞建设工程有限责任公司。未严格审核挖掘机操作人员操作证书，致使操作人员证书过期后仍进行施工作业；未严格落实全员安全生产责任制，未设置安全生产管理机构，未制定挖掘机操作人员安全操作规程；安全风险管控和隐患排查治理不到位，未根据周围环境条件对施工现场毗邻构筑物采取相应的安全施工防护措施；对施工作业人员安全培训教育力度不足，安全技术交底未落到实处；施工现场安全管理有差距，安全警示标志标识不足；未按照规定提取和使用安全生产费用，未保证安全生产投入的有效实施。

*.清鸿工程咨询有限公司。安全风险管控和隐患排查治理工作不力，未根据周围环境条件督促指导施工单位对施工现场毗邻构筑物采取相应的安全施工防护措施；施工现场监理人员监理不规范，履职不到位，部分时段仅由施工班组通过微信工作群上报当天工作内容，形成监理工作日志。

（二）有关党委政府及监管部门存在的主要问题

*.云龙县教育体育局。对监督检查发现和指出隐患问题的跟踪整改力度不足，对施工单位和监理单位的督促指导不够。

*.云龙县住房和城乡建设局。对监督检查发现和指出隐患问题的跟踪整改力度不足，对施工单位和监理单位的督促指导不够。

*.云龙县长新乡人民政府。对学校建设项目施工安全和学校安全工作的督促指导不够，应深刻汲取教训，改进安全生产工作。

*.云龙县人民政府。对学校建设项目施工安全和学校安全工作的督促指导不够，应深刻汲取教训，改进安全生产工作。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

（一）因在事故中死亡或受伤免予追究责任人员

在事故中死亡的*名学生及受伤的*名学生，无主观过错和违法违规行为，建议不予承担事故责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

张*义，云龙县长新乡新和完小师生宿舍楼建设项目施工工地挖掘机操作人员。安全意识淡薄，挖掘机操作人员操作证过期后仍上岗操作；未查清施工现场周围环境条件和施工作业条件，未排查安全隐患并确保施工作业安全状况，继续操作挖掘机冒险作业，在本次事故中负有直接责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

*.对事故有关责任人员的行政处罚建议

（*）张*春，云南众嚞建设工程有限责任公司法定代表人。未严格落实全员安全生产责任制，未设置安全生产管理机构，未保证安全生产投入的有效实施，对施工作业人员安全培训教育力度不足，安全风险管控和隐患排查治理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项和第二十四条第一款的规定，建议由云龙县住房和城乡建设局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定实施处罚。

（*）黄*飞，云南众嚞建设工程有限责任公司实际控制人。未严格落实全员安全生产责任制，未设置安全生产管理机构，未保证安全生产投入的有效实施，对施工作业人员安全培训教育力度不足，安全风险管控和隐患排查治理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项和第二十四条第一款的规定，建议由云龙县住房和城乡建设局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定实施处罚。

（*）华*灿，云南众嚞建设工程有限责任公司安全员。未组织制定挖掘机操作人员安全操作规程，对施工作业人员安全培训教育力度不足，安全风险管控和隐患排查治理不到位，未认真督促落实安全生产隐患问题整改措施。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（七）项的规定，建议由云龙县住房和城乡建设局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施处罚。

（*）尹*荣，云南众嚞建设工程有限责任公司劳务分包施工队负责人。未严格审核挖掘机操作人员操作证书致使操作人员证书过期后仍上岗进行施工作业；未根据周围环境条件对施工现场毗邻构筑物采取相应的安全施工防护措施；对施工作业人员安全技术交底未落到实处。建议由云龙县住房和城乡建设局依法进行处理。

（*）张*梁，清鸿工程咨询有限公司云龙县分公司主要负责人。安全风险管控和隐患排查治理工作不力，对施工现场监理人员工作不规范、履职不到位的情况失察。建议由云龙县住房和城乡建设局依法进行处理。

（*）字*钢，清鸿工程咨询有限公司云龙县分公司实际控制人。安全风险管控和隐患排查治理工作不力，对施工现场监理人员工作不规范、履职不到位的情况失察。建议由云龙县住房和城乡建设局依法进行处理。

（*）杨*泽，清鸿工程咨询有限公司云龙云公司现场监理员。未根据周围环境条件督促指导施工单位对施工现场毗邻构筑物采取相应的安全施工防护措施，施工现场监理不规范、履职不到位。建议由云龙县住房和城乡建设局依法进行处理。

*.对事故有关责任单位的行政处罚建议

（*）云南众嚞建设工程有限责任公司。未严格落实全员安全生产责任制，未设置安全生产管理机构，未制定挖掘机操作人员安全操作规程；安全风险管控和隐患排查治理不到位，未根据周围环境条件对施工现场毗邻构筑物采取相应的安全施工防护措施；对施工作业人员安全培训教育力度不足，安全技术交底未落到实处；施工现场安全管理有差距，安全警示标志标识不足；未按照规定提取和使用安全生产费用，未保证安全生产投入的有效实施，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十三条第一款、第二十四条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第一款的规定，建议由云龙县住房和城乡建设局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定实施处罚。

（*）清鸿工程咨询有限公司。安全风险管控和隐患排查治理工作不力，未根据周围环境条件督促指导施工单位对施工现场毗邻构筑物采取相应的安全施工防护措施；施工现场监理人员监理不规范、履职不到位。建议由云龙县住房和城乡建设局依法进行处理。

（四）其他处理建议

*.对其他有关责任单位及责任人员的处理建议

（*）建议云南众嚞建设工程有限责任公司、清鸿工程咨询有限公司按照各自公司有关规定，分别对公司其他相关人员履职情况进行查处，并将处理情况报云龙县安委会办公室和云龙县住房和城乡建设局。

（*）建议云龙县人民政府对云龙县教育体育局、云龙县住房和城乡建设局、云龙县长新乡人民政府等相关单位及人员的履职情况进行查处。

*.责成云龙县人民政府向州人民政府作出深刻书面检查。

*.涉嫌严重违纪违法或者犯罪行为的，由纪委监委和司法机关依纪依法处理。

六、事故主要教训 

（一）统筹发展和安全不够。部分建设项目参建单位对安全生产工作的重要性认识不足，没有正确处理安全与发展、安全与效益的关系，重工程进度、轻安全生产，重施工作业、轻学校安全，对未按规定要求分包、不满足上岗条件要求等情况未引起高度重视，在教育培训、施工组织、风险管控和监督检查等方面存在疏忽和松懈思想，一定程度上放松了对建设工程施工和学校安全工作的管控。

（二）隐患排查和风险管控不力。部分建设项目参建单位未正确认识隐患排查和风险管控双重预防体系的重要性，安全教育培训不全面，隐患排查治理不深入，风险辨识管控不到位，安全防范措施不严格，在学校建设项目施工组织中，从业人员安全意识和风险意识不强，相关单位沟通协调不足，稍有不慎极易造成生产安全事故。

（三）末梢治理需要再强化。近年来，各级各有关部门高度重视建筑施工领域安全生产及学校安全工作，采取超常规方式和手段加强安全生产管理，但从业人员安全意识仍然不强，车辆伤害、机械伤害、坍塌等事故依然多发频发，应深刻汲取事故教训，不断加强和改进建筑施工领域和学校安全工作。

七、事故整改和防范措施

各级各有关部门和单位要认真汲取本次事故的惨痛教训，切实采取科学有效和务实管用的防范措施，全面提升建设工程和学校的安全管理水平，严防类似生产安全事故发生。

（一）深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念。各级各有关部门和企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、应急管理和防灾减灾救灾的重要论述和重要指示批示精神，深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，切实提升对建设项目和学校安全工作重要性的认识。要深刻认识事故暴露出的隐患问题和薄弱环节，坚持标本兼治，强化法治观念，全面提升安全生产意识，健全完善安全生产管理制度，层层压实安全生产责任，坚决防范遏制类似事故的再次发生。

（二）严格落实安全责任，切实加强项目施工管理。项目各参建单位要按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》和《云南省安全生产条例》等规定，建立健全全员安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度和操作规程，组织开展安全生产教育培训，组织建立安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制，组织制定生产安全事故应急救援预案并定期开展演练。要配齐配强项目负责人和安全管理人员，强化现场安全管控，及时制止“三违”行为，推动相关单位安全生产责任全员全岗位全覆盖。

（三）强化行业监管力度，严厉打击违法违规行为。住房和城乡建设部门要加强对建筑施工行业和监理企业的安全监管，规范基本建设程序，加强施工许可管理，杜绝未经许可开工建设等行为。教育体育部门要强化学校建设项目安全监管措施，提高事故防范能力。建设单位要完善安全管理机构，明确职责分工，加强安全监管力量建设，监督检查项目施工企业安全生产状况，督促指导加强安全风险管控和隐患排查治理，协调各方安全生产工作。行业监管部门要按照职能职责，加强对重点工程和重要项目的安全监管，针对存在的突出问题和薄弱环节，严格落实安全生产“三管三必须”工作要求。

（四）加强安全宣传教育，提升从业人员安全意识。项目各参建单位要结合全民国家安全日、全国防灾减灾日、“安全生产月”和“宪法宣传周”等开展集中普法宣传，加强安全生产宣传教育培训，普及安全生产知识，提升全员安全意识，树牢安全发展理念和风险防范意识。要组织开展安全生产主题教育，引导从业人员自觉遵守安全管理制度和操作规程，增强安全防范意识，形成人人关注、处处防范的良好氛围。