清水县白沙中心卫生院清水县白沙中心卫生院其他印刷服务直接选定采购合同履约验收公告
2026-09-28
甘肃/天水 中标结果
清水县白沙中心卫生院清水县白沙中心卫生院其他印刷服务直接选定采购合同履约验收公告
甘肃/天水-2026-09-28 00:00:00
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清水县白沙中心卫生院清水县白沙中心卫生院其他印刷服务直接选定采购合同履约验收公告
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一、合同编号：*******************
二、合同名称：清水县白沙中心卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：****[****]*****
四、项目名称：基本公共卫生服务表册等印刷服务采购项目
五、合同主体
采购人(甲方)：清水县白沙中心卫生院
地址：清水县白沙镇白沙村白沙*号
联系方式：***********
供应商(乙方)：清水县良友印刷有限公司
地址：甘肃省天水市清水县清水县农贸市场
联系方式：***********
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| * | 老年人认知功能情感状态粗筛量表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| * | 老年人生活自理能力评估表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| * | 老年人中医体质辨识表（*张各****） | *,***(张) | *.** | ****.** |
| * | 健康体检表（*张各****） | **,***(张) | *.** | ****.** |
| * | **岁以上老年人提供医养结合服务记录表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| * | 甘肃省口服*型***型脊髓灰质炎减毒疫苗补充免疫预防接种知情同意书（**本**页） | *,***(页) | *.** | ***.** |
| * | 会议记录（**本/**张） | ***(张) | *.** | ***.** |
| * | 传染病登记本（**本**页） | *,***(页) | *.** | ***.** |
| * | 老年人听力筛查量表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 高血压随访记录表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 糖尿病随访记录表 | ***(张) | *.** | ***.** |
| ** | **岁以上高血糖、糖尿病筛查登记本（**本/**页） | *,***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 男女生长曲线图 | ***(张) | *.** | ***.** |
| ** | ***岁儿童随访表 | ***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 孕产妇管理随访表 | ***(张) | *.** | **.** |
| ** | 甘肃省脊髓灰质炎疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省乙型病毒性肝炎疫苗 预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省百日咳、白喉、破伤风疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省麻腮风三联减毒活疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省流行性乙型脑炎疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省*群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省*群*群流行性脑脊髓膜炎疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省甲型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 双价人乳头瘤病毒疫苗（***）接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | **.** |
| ** | 结核病可疑症状筛查问卷 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 学校结核病筛查问诊表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 卫生监督协管文书（**本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 严重精神障碍患者随访表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 慢性阻塞性肺疾病筛查问卷 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 居民健康档案袋 | *,***(个) | *.** | ****.** |
| ** | 脑卒中疑似患者信息登记表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
合同金额： *****.**元，大写(人民币)：壹万伍仟柒佰肆拾壹元陆角
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| * | 老年人认知功能情感状态粗筛量表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| * | 老年人生活自理能力评估表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| * | 老年人中医体质辨识表（*张各****） | *,***(张) | *.** | ****.** |
| * | 健康体检表（*张各****） | **,***(张) | *.** | ****.** |
| * | **岁以上老年人提供医养结合服务记录表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| * | 甘肃省口服*型***型脊髓灰质炎减毒疫苗补充免疫预防接种知情同意书（**本**页） | *,***(页) | *.** | ***.** |
| * | 会议记录（**本/**张） | ***(张) | *.** | ***.** |
| * | 传染病登记本（**本**页） | *,***(页) | *.** | ***.** |
| * | 老年人听力筛查量表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 高血压随访记录表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 糖尿病随访记录表 | ***(张) | *.** | ***.** |
| ** | **岁以上高血糖、糖尿病筛查登记本（**本/**页） | *,***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 男女生长曲线图 | ***(张) | *.** | ***.** |
| ** | ***岁儿童随访表 | ***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 孕产妇管理随访表 | ***(张) | *.** | **.** |
| ** | 甘肃省脊髓灰质炎疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省乙型病毒性肝炎疫苗 预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省百日咳、白喉、破伤风疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省麻腮风三联减毒活疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省流行性乙型脑炎疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省*群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省*群*群流行性脑脊髓膜炎疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 甘肃省甲型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 双价人乳头瘤病毒疫苗（***）接种知情同意书（*本**页） | ***(页) | *.** | **.** |
| ** | 结核病可疑症状筛查问卷 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 学校结核病筛查问诊表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 卫生监督协管文书（**本**页） | ***(页) | *.** | ***.** |
| ** | 严重精神障碍患者随访表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 慢性阻塞性肺疾病筛查问卷 | *,***(张) | *.** | ***.** |
| ** | 居民健康档案袋 | *,***(个) | *.** | ****.** |
| ** | 脑卒中疑似患者信息登记表 | *,***(张) | *.** | ***.** |
合计金额： *****.**元，大写(人民币)：壹万伍仟柒佰肆拾壹元陆角
八、验收日期：****年**月**日
九、验收组成员：姚兰 吴芳 申国琴
十、验收意见：验收合格
十一、其他补充事宜：
清水县白沙中心卫生院
****年**月**日
