温宿县丹杨镇长旭砂石有限责任公司“*・*”一般触电事故调查报告

温宿县人民政府“*·*”事故调查组

****年*月

****年*月*日**时**分许，温宿县丹杨镇尤喀克佳木村温宿长旭砂石有限责任公司在建项目工地发生触电事故，造成*人死亡，直接经济损失***.*万元。

事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，立即作出批示，要求迅速成立事故调查组，查明事故原因，举一反三，避免类似的事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）和《自治区生产安全事故报告、调查处理和评估工作指南》有关规定，温宿县人民政府成立了温宿县丹杨镇长旭砂石有限责任公司在建项目工地“*・*”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组组长由温宿县人民政府党组成员、副县长亚克甫·图尔荪同志担任，成员由温宿县应急管理局、纪委监委、公安局、丹杨镇、总工会、住房和城乡建设局、自然资源局派人组成，邀请县检察院派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证和询问笔录等方式查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。在分析事故责任的基础上，对事故性质进行了认定，提出了对有关单位和人员的处理意见及事故防范措施的建议。

经调查认定，温宿县丹杨镇长旭砂石有限责任公司在建项目工地“*・*”一般触电事故，是一起车辆卸料作业时，车斗顶部护板触碰高压线，导致驾驶员触电身亡的一般生产安全生产责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位以及相关单位概况

温宿长旭砂石有限责任公司。该公司成立于****年**月*日，法定代表人为徐某，注册资本为***万元，统一社会信用代码为******************，企业注册地址位于新疆阿克苏地区温宿县香格里拉小区**栋*单元***室，许可项目：非煤矿山矿产资源开采；道路货物运输（不含危险货物）；建设工程施工。（除依法须经批准的项目外，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

温宿长旭砂石有限责任公司，未建立全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划等。未对员工开展安全教育培训，未对建筑施工工地开展隐患排查和风险辨识。安全生产现场管理混乱。

（三）事故发生经过

****年*月*日**时**分许，作业人员吐某驾驶重型运输车辆，在建筑用砂矿建设项目工地卸料作业时，车辆不慎触碰作业区上方高压专线，导致当场触电死亡。

（四）事故现场情况

*.现场勘查情况

事故现场位于温宿长旭砂石有限责任公司，为露天环境砂石地面，西南侧有**×***储水池，水池北岸北侧**处停放一辆黄色陕汽牌重型自卸货车，车牌号新******，车辆停放处为南高北低斜面，车厢处于全举升状态，车厢上部南北方向有专线三根，编号为********洪峡线***号，电线杆距地面*.*米，现场未见其他异常。

*.事故地点天气情况

****年*月*日温宿县丹杨镇天气：未降水；最高气温：**.*℃；最低气温：**.*℃；风速:*.*米/秒。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

*.死者基本情况

吐某，男，维吾尔族，身份证号：******************，户籍地：温宿县博孜墩乡阿克布拉克村*组***号，新******驾驶员。

*.直接经济损失

温宿县丹杨镇长旭砂石有限责任公司在建项目工地“*・*”一般触电事故，导致*人死亡，该事故造成直接经济损失***.*万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

****年*月*日**时**分许，该企业员工发现事故现场后提拨打***急救电话，随即拨打***报警电话。**时**分许，县***指挥中心派警，丹杨镇派出所民警到达现场进行处置。**时**分许，县应急管理局接到企业现场负责人电话上报事故信息，待核实现场伤亡人员情况后，温宿县应急管理局于**时**分电话上报地区应急管理局，并于**时**分形成书面的事故信息上报地区应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

****年*月*日**时**分许，企业员工发现事故现场后拨打***急救电话进行呼救。收到事故报告后温宿县应急管理局、公安局、自然资源局、五团第一师医院等工作人员立即赶往现场进行应急处置，首先对事故现场进行勘察，设置警戒区域，防止无关人员进入事故现场，并作出有效防范措施。

（三）医疗救治和善后情况

****年*月*日**时**分许，五团第一师医院收到阿克苏地区***指挥中心发的急救派车出诊单，**时**分出发前往事故发生地，**时**分许到达。到达事故现场后，对吐某进行查体，其呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，无生命迹象。

事故发生后，县委、县政府主要领导迅速作出指示，安排县应急管理局、丹杨镇相关工作人员妥善处理善后工作，对伤者家属开展安抚事宜。

（四）应急处置工作评估

从本次事故应急救援处置总体情况看，企业作业人员第一时间给***打电话请求救援，五团第一师医院最快速度到达现场进行急救。应急管理局、公安局、丹杨镇、住房和城乡建设局、自然资源局等部门应急响应迅速，现场处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经现场勘验、人员询问、书证调取、公安刑侦现场技术勘验鉴定，排除刑事案件、雷击、极端自然环境等外部致险因素，综合技术判定与管理核查，认定本次触电亡人事故直接原因为：涉事作业驾驶员吐某安全风险辨识能力缺失、安全生产意识严重淡薄，未辨识高压输电线路下方卸料作业固有触电风险，作业车辆未与高压专线保持法定安全操作间距；车辆卸料抬升车斗作业过程中，车斗上部护板触碰高压带电线路，致使驾驶员触电身亡；是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

温宿长旭砂石有限责任公司未依法全面落实安全生产主体责任，安全生产管理制度、岗位操作规程、全员安全生产责任制体系残缺，施工现场安全管控失序；未按法定要求编制并组织实施全员安全教育培训及考核方案；企业主要负责人未常态化组织开展生产安全隐患排查治理，未排查整治在建厂区内高压线路邻近作业重大风险点位；企业配备专职安全管理人员未依法取得安全生产考核合格证书，现场安全管理岗位履职失效、作业全过程失管失控；是本次事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故责任单位

温宿长旭砂石有限责任公司。一是温宿长旭砂石有限责任公司，安全生产主体责任缺失，未建立闭环式安全管理、岗位操作、全员责任制度体系，未开展隐患排查治理工作，未及时排查出在建项目工地内的风险隐患点，未落实有效的防范措施；二是安全管理岗位人员资质不符合法定要求，专职安全员无安全生产管理考核合格证明，现场安全巡查、作业监护、风险管控全流程缺位；三是企业未制定并实施本单位安全教育培训和考核计划，未对员工开展安全教育培训和考核，从业人员安全操作能力无保障。

（二）行业监管主管部门

温宿县自然资源局。自然资源局作为非煤矿山行业主管部门，严格落实矿山领域安全生产“三管三必须”监管职责不到位，对辖区建筑用砂矿企业基建项目合规性审查、矿区作业安全督导履职不力；未常态化开展矿山企业生产建设、矿区作业环境专项排查，未核查企业矿区高压线路邻近施工作业、等高危作业风险管控落实情况；对企业矿山建设手续、作业区域安全布局、重大风险点位管控等监管不严，未能及时发现并督促整改企业矿区高压区域违规作业的突出隐患，矿山安全生产行业监管存在明显短板与履职漏洞。

（三）属地管理责任单位

温宿县丹杨镇人民政府。丹杨镇人民政府作为辖区安全生产属地管理责任主体，未常态化对辖区在建工程项目开展安全生产警示提醒、督导检查，未督促辖区生产经营单位在建项目工地落实风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制，高压线路邻近作业专项风险防控督导缺失，未全面履行安全生产属地监管法定职责。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

徐某，男，温宿长旭砂石有限责任公司法定代表人，长期不在岗，未落实安全生产主体责任，未建立健全安全管理制度、操作规程、全员安全生产责任制，未制定并实施本单位安全教育培训和考核计划；未组织开展隐患排查治理，未及时排查出在建项目工地内的风险隐患点；配备的安全管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责。建议由温宿县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对徐某予以行政处罚。

（二）对有关监管部门公职人员的处理建议

*.赛某，男，中共党员，丹杨镇党委委员、统战干事、副镇长，作为辖区企业安全监管工作的分管领导，履行辖区企业安全生产属地监管分管领导职责不到位，未督导企业常态化开展风险隐患自查自纠，基建项目未依法办理建筑工程施工许可证，厂区高压作业重大安全隐患长期未消除，未落实安全生产“三管三必须”监管要求，属地督导管控存在明显履职短板。建议由温宿县丹杨镇党委依规运用监督执纪第一种形态予以批评教育处置。

*.冯某，男，中共党员，温宿县自然资源局挂职副局长，协助主要领导分管安全生产、矿政、矿管科工作，未严格落实“三管三必须”安全生产监管职责，建筑用砂矿建设项目矿政、安全联合监管存在制度漏洞与履职盲区。建议由温宿县自然资源局党组依规运用监督执纪第一种形态予以谈话提醒处置。

（三）对事故责任单位的处理建议

*.温宿长旭砂石有限责任公司。安全生产主体责任缺失，未建立健全安全管理制度、操作规程、全员安全生产责任制，未开展隐患排查治理工作，未及时排查出在建项目工地内的风险隐患点，未落实有效的防范措施；安全管理人员未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，现场安全生产管理混乱；未制定并实施本单位安全教育培训和考核计划，未对员工开展安全教育培训和考核，重建设、轻安全，侥幸麻痹思想突出，违法违规行为直接造成一般触电亡人生产安全事故。建议由温宿县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对温宿长旭砂石有限责任公司予以行政处罚。

*.温宿县丹杨镇人民政府。丹杨镇作为属地管理主体，对辖区内在建项目工地未有效开展安全生产工作提醒，未督促企业开展风险辨识及隐患排查治理工作，未能充分履行属地管理职责。建议在县安防委全体会议上对其进行通报批评，并向温宿县委、人民政府作深刻检查。

*.温宿县自然资源局。作为建筑用砂矿行业主管部门，未严格履行矿山安全生产行业监管职责，对辖区建筑用砂矿基建项目合规性、矿区高危作业风险管控督导检查不深入，未常态化排查整治企业矿区高压线路周边违规作业隐患，矿山安全与矿政监管联动不足，对企业违规作业、风险管控缺失等问题失管漏控，行业监管责任落实不到位。建议在县安防委全体会议上对其进行通报批评，并向温宿县委、人民政府作深刻检查。

（四）事故主要教训

本次触电亡人一般生产安全责任事故集中暴露出温宿长旭砂石有限责任公司安全生产法定主体责任悬空，未落地执行风险分级管控、隐患排查治理双重预防法定制度；从业人员安全准入、教育培训、上岗考核机制失效，一线作业人员风险辨识、规范操作能力不足；企业日常安全管理粗放，重基建投产、轻风险防控，安全侥幸心态突出，多重管理漏洞叠加最终引发人员死亡事故。

全县各行业领域须以本次事故为警示，全面压实行业、属地、企业多方安全生产责任，健全在建项目全过程监督执法体系，刚性督促生产经营单位落实安全教育培训、隐患闭环整治、风险分级管控法定要求，从源头遏制同类触电、高压邻近作业事故重复发生，切实保障从业人员生命安全与企业财产安全。

六、事故防范和整改措施

为深刻汲取本次事故教训，坚持“四不放过”原则，压紧压实各级各部门安全生产法定职责，构建事前预防、全程管控安全治理体系，严防同类高压触电生产安全事故重复发生，提出如下整改防范措施：

（一）压实全层级安全生产法定责任

各行业主管部门、属地人民政府须提高安全生产政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，牢固树立人民至上、生命至上安全发展理念，严守安全生产红线与底线，统筹发展与安全，切实扛起重大安全风险防范化解政治责任。严格落实安全生产“三管三必须”、“谁主管、谁负责”法定监管原则，分行业开展全域风险隐患闭环排查整治，推动安全生产治理模式从事后事故处置向事前风险预防转型。

（二）全域警示教育，全面举一反三排查整治

全县所有建筑用砂矿、矿山生产经营单位须以案为鉴、以案促改，全面对标整改安全生产主体责任落实短板，建立完备全员安全生产责任制、岗位操作规程，刚性运行风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制；依法落实从业人员分级安全教育、实操培训、上岗考核制度，系统性提升一线人员风险辨识、安全作业实操能力。

将本次高压触电亡人事故列为全县建筑用砂矿领域典型负面警示案例，组织全县建筑用砂矿企业、行业监管部门召开专题警示教育大会，以案释法、以案明责、以案促治，破除企业与监管部门侥幸麻痹思想，层层压实行业监管、属地管理、企业主体安全责任，筑牢部门、属地、企业安全防控体系。

（三）强化源头准入管控，严把矿山基建项目安全关口

由县自然资源局牵头开展矿山在建项目手续合规性专项排查，全面核查采矿备案、用地审批、开发许可、基建立项全链条手续。凡矿山基建项目手续不全、安全设施本质安全不达标、高压线路邻近区域无专项防护方案的，一律禁止卸料转运、施工作业、试生产运行，从项目源头杜绝“带病建设、带病投产”重大安全隐患。

（四）刚性落实安全培训准入制度，夯实基层安全管理基础

全县矿山企业严格执行新入职从业人员不少于**学时岗前安全培训、三级安全教育、考核合格持证上岗、培训档案全程留存备查法定制度。

县应急管理局建立常态化一线作业人员安全知识随机抽查机制，一经查实企业存在虚假培训、零培训、代考代训、培训学时不达标的违法情形，依法从严从重实施行政处罚，坚决杜绝从业人员未经培训上岗、无辨识能力违规作业等风险行为。

温宿县人民政府“*·*”事故调查组

****年*月**日