温宿县人民政府“*·**”事故调查组

****年*月

****年*月**日**时**分许，阿某（男，维吾尔族）在温宿县稻花镇二号桥露营地俱乐部游泳池水面观察平台前助跑俯冲式跳水，致使头部撞击水下石块，造成严重创伤、大面积出血，导致死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令***号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第***号）的规定，温宿县人民政府成立了温宿县稻花镇二号桥露营地俱乐部“*・**”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组组长由温宿县人民政府党组成员、副县长亚克甫·图尔荪同志担任，成员由应急管理局、公安局、文旅局、水利局、稻花镇人民政府、纪委监委、总工会派人组成，邀请温宿县检察院参与。

事故调查坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询等方式，查清了事故发生经过、事故原因、人员伤亡情况、直接经济损失情况，认定了事故性质以及事故相关单位和人员的责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，温宿县稻花镇二号桥露营地俱乐部“*・**”一般其他伤害事故是一起因阿某（死者）安全意识缺失，进行助跑俯冲式跳水，致使头部撞击水下石块，造成严重创伤、大面积出血，导致死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

温宿县二号桥露营地俱乐部。个体工商户，成立于****年*月**日，注册地位于新疆阿克苏地区温宿县稻花镇阿亚克其村*组村委会院内***号办公室，经营者：陈某，统一社会信用代码：******************。经营范围包括：露营地服务；休闲观光活动；户外用品销售；租赁服务（不含许可类租赁服务）；产业用纺织制成品销售；鞋帽零售；服装服饰零售；新鲜蔬菜零售；新鲜水果零售；食用农产品零售；农副产品销售；煤炭及制品销售；鲜肉零售；饲料原料销售；渔具销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：烟草制品零售；食品销售；住宿服务；餐饮服务。

（二）事故发生经过

****年*月**日，阿某（死者）一行*人到温宿县二号桥露营地俱乐部购买门票进行游玩，**时**分许，阿某在游泳池水面观察平台前助跑俯冲式跳水，致使头部撞击水下石块，造成严重创伤、大面积出血，导致死亡。

（三）事故现场情况

*.事故当日天气情况

****年*月**日当天温宿县稻花镇天气阴转多云，未降水，最低气温**℃，最高气温**℃，阵风*～*级。

*.现场勘查情况

事故现场位于新疆温宿县稻花镇库玛里克河*号桥露营基地水池。事发时间段为：****年**月**日**时**分至****年**月**日**时**分，以现场为中心，现场的东侧和北侧为稻花镇阿亚克其村*组农田；现场的南侧为温宿县库玛里克河河流；现场的西侧为稻花镇***乡道。中心现场位于库玛里克河*号桥露营基地东北侧一座水池内，水池周围为沙地，水池西边有南北方向的沙堆。该水池呈四方形状，水池最长处****，最宽处***、南边宽***、北边宽***。水池分为浅水孩童区和深水成人区，水池靠南侧为浅水区，浅水区长***、宽***，浅水区中心区水深约*.**，在水池浅水区东西两侧都有一个提示牌，提示牌上写着（二号桥露营基地温馨提示，浅水孩童区，深*.***.*米，严禁跳水、潜水、追逐打闹，儿童入池成人全程陪同，爱护设施救生器材仅限紧急使用，服从救生员管理，文明游泳，紧急情况，立即呼救安全员电话***********、***********、***********）等字样。水池靠北侧为深水区，由水池西北角往水池南侧***处有一个铺设原木色木板的观景台，观景台长**、宽*.**，观景台南侧与水池边缘平齐，观景台东侧悬于水面，观景台距离水面高*.***，观景台东侧边缘水深*.**，观景台所在区域水池宽***、观景台东侧水池中心区域水深*.**，观景台西南侧和观景台对岸东北侧各有一个提示牌，提示牌写着（二号桥露营基地温馨提示，深水成人区，深*.*米，严禁跳水、潜水、追逐打闹，儿童入池成人全程陪同，爱护设施救生器材仅限紧急使用，服从救生员管理文明游泳，紧急情况，立即呼救安全员电话***********、***********、***********）等字样。据了解，死者入水处位于观景台东侧**区域，该区域水深*.**。现场已被破坏，现场未见其他异常。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成*人死亡，事故直接经济损失待定。

*.死者基本信息

阿某，男，维吾尔族，**岁，身份证号：******************，户籍地：新疆阿瓦提县多浪乡木孜鲁克牧业村*组***号。

*.直接经济损失情况

此次事故直接经济损失待定。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

****年*月**日**时**分许事故发生，现场其他人员拨打***报警电话。**时**分许，县***指挥中心派警由稻花镇派出所民警现场进行处置；露营地俱乐部安全员（王某）发现情况后，于**时**分拨打***急救电话；**时**分，稻花镇党委委员、武装部部长（吴某）向县应急管理局电话上报事故信息（至今未收到文旅局书面事故报告）；温宿县应急管理局值班人员（徐阿慧）于**时**分通过电话向地区应急管理局上报事故情况，待核实伤亡人员情况后，于**时**分形成书面报告将事故信息上报地区应急管理局。

（二）事故现场应急处理情况

****年*月**日**时**分，稻花镇派出所接到县公安局***指挥中心派警后立即组织警力赶往现场处置，于**时**分许抵达事故现场；**时**分县人民医院接到群众***急救电话赶往现场，于**时**分到达事故现场；收到事故报告后温宿县应急管理局、公安局、水利局、文旅局、人民医院、稻花镇人民政府工作人员立即赶往现场进行应急救援处置。

（三）医疗救治和善后情况

*.医疗救治情况。****年*月**日**时**分，县人民医院救护车抵达事故现场，查看患者双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动未触及，心音未闻及，心电图提示心室停搏，受伤人员现场无生命体征，宣布临床死亡。

*.善后处置情况。事故发生后，温宿县委、县政府主要领导迅速作出指示，安排文旅局和稻花镇人民政府工作人员妥善处理事故善后工作，对死者家属开展安抚及赔偿事宜。

（四）事故应急处置评估

从本次事故应急救援和善后处置总体情况来看，该露营基地安全员（王某）到达事故现场第一时间拨打***请求救援，稻花镇卫生院、派出所民警到达事故现场进行急救措施，现场处置和救援信息传递沟通顺畅；温宿县人民政府、应急管理局、公安局、稻花镇人民政府、人民医院等部门应急响应迅速，现场处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

通过事故现场勘察、询问、查阅相关资料，公安刑侦大队现场技术查验，排除人为和不可抗拒自然条件等影响因素，综合分析认为事故发生的直接原因：一是温宿县二号桥露营地俱乐部将建设不规范的游泳池（简易沙坑）投入使用，未设置安全管理人员现场监护，未对游客危险行为进行及时劝阻和管控；二是阿某（死者）安全意识缺失，进行助跑俯冲式跳水，致使头部撞击水下石块，造成严重创伤、大面积出血，导致死亡。

（二）间接原因

温宿县二号桥露营地俱乐部未落实安全生产主体责任；游泳池未办理相关许可；未全面进行风险辨识，消除隐患；行业监管部门、属地人民政府未落实监管责任，隐患排查流于形式，未发现事故的潜在风险。以上是导致本次事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

*.温宿县二号桥露营地俱乐部。露营基地未严格履行安全生产主体责任，将不具备安全生产条件的游泳池（简易沙坑）投入使用，安全生产费用投入不足，无专业救生人员现场监护。

（二）地方党委政府

温宿县稻花镇人民政府。对属地管理责任严重缺失，稻花镇人民政府同意阿亚克其村与第三方在未办理相关手续的情况下违规合作经营。对辖区安全风险分析研判流于形式，未精准识别、评估露营基地存在的潜在事故风险，纵容该游泳池长期“带病运行”；对县委、县政府和县安防委关于库玛里克河*号桥、*号桥及周边安全防范工作的部署落实不力，责任链条层层失守，属地监管形同虚设。

（三）行业监管部门

*.温宿县文化体育广播电视和旅游局。作为行业监管部门未落实监管责任，对县委、县政府和县安防委关于库玛里克河*号桥、*号桥及周边安全防范工作安排部署置若罔闻。未落严格实安全生产“三管三必须”工作要求，对辖区内露营基地不想管、执法检查工作推诿扯皮，明知露营基地无相关手续，未采取有效监管措施。

*.温宿县水利局。未履行辖区河道、水域安全监管职责，对县委、县政府和县安防委关于库玛里克河*号桥、*号桥及周边安全防范工作安排部署落实不到位，对河道区域内违规建设的经营性游泳池视而不见，未及时制止违法行为，巡河巡查工作流于形式。

五、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）对事故有关责任人员处理建议

陈某作为温宿县二号桥露营地俱乐部经营者，未履行主要负责人安全生产管理及监督的法定职责；未办理相关手续的情况下违规经营；安全生产费用投入不足，将不具备安全生产条件的游泳池（简易沙坑）投入使用；无专业救生人员现场监护，未履行游客安全提醒义务，未有效劝阻游客危险行为。建议由温宿县应急管理局按照《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第**号令）第二十一条^[]之规定，对陈某予以行政处罚。

（二）对事故有关监管部门公职人员的处理建议

*.车某，女，汉族，中共党员，现任县稻花镇人民政府党委书记、人大主席，稻花镇派出所第一书记。作为属地主要领导，对辖区文旅新业态安全发展谋划不足，明知露营基地未办理相关手续，不具备生产经营条件，同意并支持违规经营；安全生产“党政同责、一岗双责”落实不力，对分管领导、乡镇干部安全隐患排查走过场、失管失察、宽松软等问题提醒纠治不及时；对县委、县政府和县安防委关于库玛里克河*号桥、*号桥及周边安全防范工作的部署落实不力。依据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议由县纪委对其进行警告处理。

*.坎某，女，维吾尔族，中共党员，温宿县稻花镇党委副书记、党委委员。作为辖区旅游行业分管领导，未按照安全生产“三管三必须”工作要求落实属地管理责任，对辖区生产经营单位安全生产日常督导检查仅停留在表面，露营基地长期存在“带病运行”的隐患问题未及时向党委政府、行业部门报告，未采取有效防范措施。依据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议由县纪委对其进行警告处理。

*.热某，女，维吾尔族，中共党员，温宿县文化体育广播电视和旅游局党组副书记、局长。作为行业部门负责人，对辖区露营基地、乡村文旅休闲场所安全生产监管不力，对县委、县政府关于文旅领域安全防范工作的部署落实不到位，落实安全生产“党政同责、一岗双责”存在偏差，对行业领域安全生产工作统筹谋划不足，日常履职监督、督促提醒不够，责任链条层层失守。依据《自治区各级党委（党组）运用“第一种形态”实施办法》的有关规定，建议由县纪委对其进行诫勉谈话。

*.刘某，男，汉族，中共党员，温宿县文化体育广播电视和旅游局党组成员、文化馆馆长。作为行业部门分管领导，对辖区露营基地、乡村文旅休闲场所安全生产负行业监管主体责任，未精准排查出该露营基地游泳池存在的潜在事故风险，对露营基地违规开放戏水区域、不落实安全监护责任等违法违规问题失管失察，日常安全检查走过场、不深入、不彻底。依据《自治区各级党委（党组）运用“第一种形态”实施办法》的有关规定，建议由县纪委对其进行诫勉谈话。

*.吾某，男，维吾尔族，中共党员，现任温宿县水利局库托河水管站党支部副书记、站长。作为属地水利工作分管领导，未履行河道水域安全监管职责，对河道区域内违规建设的经营性游泳池视而不见，未及时制止该违法行为，隐患排查流于形式；未有效落实日常的巡河巡查工作。依据《自治区各级党委（党组）运用“第一种形态”实施办法》的有关规定，建议由水利局党组主要领导对吾麦尔江·台外库力进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位的处理建议

*.温宿县稻花镇人民政府。作为属地管理部门，属地管理责任严重缺位，没严格履行安全生产工作属地管理职责，默许该露营基地未取得相关手续的情况下经营，纵容其违法行为。建议稻花镇人民政府向县委、县政府作出深刻书面检查，在全县安全生产会议上予以通报批评。

*.温宿县文化体育广播电视和旅游局。作为行业主管部门未落实行业主管部门主体责任，未履行对露营基地的监管职责，对露营基地无相关手续行为未采取有效管控措施，执法检查失管漏管。建议县文旅局向县委、县政府作出深刻书面检查，在全县安全生产会议上予以通报批评。

*.温宿县水利局。未有效履行河道水域安全监管职责，对河道区域内违规建设的经营性游泳池视而不见，未及时制止该违法行为，隐患排查流于形式，未有效落实日常的巡河巡查工作。建议县水利局向县委、县政府作出深刻书面检查，在全县安全生产会议上予以通报批评。

六、事故主要教训

本次事故是一起典型的经营单位主体责任悬空、行业监管缺位、属地管控不力、个人违规冒险行为叠加引发的安全生产责任事故，教训极其深刻、发人深省，主要有以下几点：

*.安全红线意识淡薄，麻痹松懈思想突出。群众安全意识缺失，风险辨识能力薄弱，各部门对夏季户外露营高风险领域安全风险预判不足，存在重经营、轻安全的错误思想。文旅行业、属地乡镇放松对小微文旅场所、新业态项目的安全监管，常态化安全排查流于形式，侥幸麻痹思想是引发事故的根本思想根源。

*.主体责任落实严重缺位，经营管理极度混乱。涉事露营基地未严格落实安全生产主体责任，未办理相关手续的情况下违规经营；安全生产费用投入不足，将不具备安全生产条件的游泳池（简易沙坑）投入使用；未设置防跳水防护设施，无专业救生人员现场监护；未履行游客安全提醒义务，放任游客进行高危跳水动作，未有效劝阻游客危险行为，安全管理制度形同虚设，是事故发生的直接核心原因。

*.行业监管存在盲区，新业态监管体系不健全。行业主管部门对露营基地、乡村休闲泳池等新兴文旅业态监管标准不清晰、监管力度不到位，未针对性制定专项监管措施，对场地隐蔽性安全隐患排查能力不足，日常监管粗放、精准监管缺失，导致新业态领域安全风险长期失控。

*.属地网格化监管失效，基层排查能力薄弱。乡镇基层安全监管、网格化巡查流于形式，对辖区小微经营场所、零散游乐设施排查不深入、不细致，只查显性问题、忽视隐蔽性隐患，隐患排查不彻底，基层安全治理能力无法适配安全生产管控要求。

*.安全宣传警示缺失，群众风险防范意识不足。经营单位未履行现场安全提示、危险行为劝阻义务，行业部门和属地公共安全宣传不到位。群众对户外泳池跳水、野外戏水等行为的危险性认知不足，高危冒险行为、自我防护、风险规避意识薄弱，间接加剧了事故损害后果。

七、事故防范和整改措施

*.深化警示教育，筑牢思想防线。以本次事故为典型案例，在全县文旅及涉水经营领域开展全员安全生产警示教育。面向经营负责人、从业人员、监管人员普及涉水安全知识，深刻汲取事故教训，全面提升安全防范意识。

*.规范经营行为，严守安全底线。组织全面开展经营场所排查，严查无手续违规经营行为。明确水域管理要求，除正规游泳场馆外，其他水域严禁下水活动。督促经营主体依法合规经营，强化现场管理，坚决防范同类事故发生。

*.抓实隐患整治，闭环管控风险。推动经营单位落实常态化自查机制，聚焦设施设备安全、现场安全管控、风险提示等环节排查隐患，建立自查台账，实现隐患动态清零。监管部门采取巡查、抽查、专项检查方式强化日常监管。对排查出的隐患统一建立问题台账，细化整改措施、压实整改责任、限定整改时限，逐项跟踪督办，经现场复查验收合格后方可销号，实现隐患治理全流程闭环管理。

温宿县人民政府“*·**”事故调查组

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