温宿县新疆辰图建筑工程有限公司“*・**”一般高处坠落 事故调查报告

温宿县人民政府“*・**”事故调查组

****年*月

****年*月**日**时**分许，温宿县聚金澜庭建设项目一期**#门岗施工现场发生一起高处坠落事故，事故造成*人死亡，直接经济损失合计约***.**万元。

事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，立即作出批示，要求迅速成立事故调查组。查明事故原因，举一反三，避免类似的事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）和《自治区生产安全事故报告、调查处理和评估工作指南》有关规定，温宿县人民政府成立了温宿县新疆辰图建筑工程有限公司“*・**”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组组长由县委常委，政府党组成员、副县长付志远同志担任，成员由温宿县应急管理局、住房和城乡建设局、纪委监委、公安局和总工会派人组成，邀请了县检察院派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证和询问笔录等方式查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。在分析事故责任的基础上，对事故性质进行了认定，提出了对有关单位和人员的处理意见及事故防范措施的建议。

经调查认定，温宿县新疆辰图建筑工程有限公司“*・**”一般高处坠落事故，是一起从业人员自身违章冒险作业、施工企业安全管理缺位、关键岗位管理人员脱岗、建设单位统筹监管不足、监理单位履职失效，叠加引发的一起一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

*.新疆辰图建筑工程有限公司（事故发生单位）。成立于****年*月**日，注册地位于新疆阿克苏地区温宿县阿温大道**号锦绣江南小区*号附楼*单元*层***室，统一社会信用代码******************。取得资质：建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包贰级。注册资本****万元。法定代表人郭某，项目经理周某。许可项目：建设工程施工；建设工程监理；建设工程勘察；建设工程质量检测；建设工程设计；地质灾害治理工程施工；特种设备设计；建筑智能化系统设计；河道疏浚施工专业作业；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；文物保护工程施工；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测；施工专业作业；金属与非金属矿产资源地质勘探；住宅室内装饰装修；水利工程建设监理；舞台工程施工；测绘服务；房地产开发经营。一般项目：工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程造价咨询业务；工程管理服务；装卸搬运；园林绿化工程施工；安全技术防范系统设计施工服务；隧道施工专用机械销售；土石方工程施工；金属门窗工程施工；水泥制品销售；对外承包工程；特种设备销售；广告制作；普通机械设备安装服务；体育场地设施工程施工；承接总公司工程建设业务；海洋工程装备销售；金属材料销售；金属工具销售；特种劳动防护用品销售；五金产品批发；机械零件、零部件销售；阀门和旋塞销售；电力设施器材销售；门窗销售；建筑材料销售；石棉水泥制品销售；风力发电技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息系统集成服务；家居用品销售；物料搬运装备销售；石墨及碳素制品销售；涂装设备销售；照明器具销售；合成材料销售；高速精密重载轴承销售；园艺产品销售；建筑用钢筋产品销售；轻质建筑材料销售；仪器仪表销售；光缆销售；环境保护专用设备销售；锻件及粉末冶金制品销售；光通信设备销售；染料销售；高性能密封材料销售；显示器件销售；铁路运输设备销售；太阳能热利用产品销售；管道运输设备销售；人工智能行业应用系统集成服务；地质勘查专用设备销售；谷物销售；机械设备销售；软木制品销售；金银制品销售；机械设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）。

*.新疆伟辰房地产开发有限责任公司(建设单位)。成立于****年*月**日，注册地位于新疆阿克苏地区温宿县温宿镇锦绣江南小区*号附楼*层，企业法人：张某。统一社会信用代码******************。取得资质：房地产开发贰级资质。注册资本****万元。经营范围：房地产开发经营。

*.阿克苏长城建设监理有限责任公司(监理单位)。成立于****年**月**日，注册地位于新疆阿克苏地区阿克苏市英巴扎街道春华社区晶水路**号金茂黄金海岸三期**栋****商铺，企业法人：周某。统一社会信用代码******************。许可项目:建设工程监理;水利工程建设监理;公路工程监理。一般项目:信息技术咨询服务;单建式人防工程监理;工程管理服务;招投标代理服务;工程造价咨询业务;科技中介服务。

合同签订情况：****年**月**日，新疆伟辰房地产开发有限责任公司与新疆辰图建筑工程有限公司签订《建设工程施工合同》；****年*月**日，新疆伟辰房地产开发有限责任公司与阿克苏长城建设监理有限责任公司签订《建设工程委托监理合同》。

（二）事故发生单位安全管理情况

*.新疆辰图建筑工程有限公司。未有效落实特殊作业管理制度制度，未同步搭设高处作业防护设施，高处作业旁站监护制度缺失，安全教育流于形式，劳务班组安全责任未压实，项目备案关键管理人员脱岗问题突出，项目经理、安全员、技术负责人事故当日均未在岗履职。

*.新疆伟辰房地产开发有限责任公司。未建立常态化三方联合隐患排查机制，对项目存在的高坠风险失察，督促总包整改隐患力度不足，与施工单位未签订安全生产管理协议，未对承包单位安全生产统一、协调、管理。

*.阿克苏长城建设监理有限责任公司。危大工程旁站制度形同虚设，现场发现临边防护缺失、工人不系安全带等隐患仅口头提醒，未下达书面整改、停工文书，未跟踪复查隐患闭环，安全监理履职缺位。

（三）事故发生经过

****年*月**日**时**分许，在温宿县聚金澜庭建设项目施工现场，钢筋班组长安排周某某等三人对**#门岗挑板钢筋进行绑扎作业，其余二人均在女儿墙内向外进行绑扎作业，当事人周某某站在女儿墙挑板上方作业时，未佩戴安全带，钢筋班组长在看到其违规行为后出声警示。周某某以佩戴安全带不方便施工为由，拒绝悬挂安全带。周某某在无防护、宽度不足****的挑檐面开展违规作业，身体重心偏移后失足坠落至地面，同班组工人蒋某第一时间大声呼救，同步拨打***急救电话、项目负责人电话，周某某被送往温宿县人民医院进行抢救，在温宿县人民医院急救中心抢救无效后死亡。

（四）事故现场情况

*.现场勘查情况

事故现场位于新疆温宿县聚金澜庭建设项目（一期）。以现场为中心，现场的东侧为温宿县温宿镇发展大道；现场的南侧为温宿县稻花镇小区农田；现场的西侧为温宿县公安局南城派出所；现场的北侧为温宿县温宿镇学府路。中心现场位于聚金澜庭建设项目（一期）东南侧规划建设的小区大门门楼，门楼建筑整体呈规整长条矩形框架形制，该建筑长**.**，宽*.**，建筑地基低于地基外侧平地，由建筑基地外围平地到封顶高*.**，建筑外围立面整体搭设落地式钢管脚手架，脚手架沿大门门楼整体轮廓通长、架体高度与大门门楼模板封顶齐平，脚手架外立面满挂全覆盖蓝色安全网，网体完整包裹构建筑外立面，建筑物东北侧有一处竖向人行爬梯通道。大门门楼主体外围由红色木质模板合围形成外墙轮廓，门楼内部为中空待浇筑空腔，空腔地面平整，内部纵横架设多道竖向木支撑，斜向对撑龙骨，支撑上端顶住顶部封边模板，下端落于内部地面，门楼空腔内地面分区堆放成捆长条木方，裁切后的零散模板板材，红色木垫板等施工主材，门楼整体仅成型模板框架结构，大门建筑上方西南侧即为事发中心现场，现场无明显破损、坍塌等异常，现场未见其他异常。

*.事故地点天气情况

****年*月**日温宿县城区天气：阴转小雨（白天阴天，傍晚 / 夜间零星小雨），最高气温：**摄氏度，事故发生地气温：**摄氏度。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

*.死亡人员情况

周某某，汉族，男，**岁，身份证号：******************，户籍地址：四川省简阳市平窝乡何家棚村*组**号，务工人员。

*.直接经济损失

温宿县温宿县聚金澜庭建设项目一期(商业楼）“*·**” 一般高处坠落事故，导致一人死亡，该事故造成直接经济损失约***.**万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

****年*月**日**时**分许，现场工人蒋某第一时间拨打项目负责人和***急救电话。**时**分许，温宿县人民医院救护车到达现场，立即予以清理口鼻异物(泥土)、颈托外固定。**时**分许，由***救护车急送温宿县人民医院急诊进行抢救。****年*月**日**时**分许，温宿县公安局人员到达现场并开始处置工作。**时**分许，建设单位负责人张某向县住房和城乡建设局报告事故情况。**时**分许，县建设工程质量安全监督站站长周某到达事故现场开展处置工作，县应急管理局**时**分许接到县住房和城乡建设局电话上报事故信息，经核实现场伤亡人员情况后，于**时**分许向地区应急管理局电话报告事故信息，并于**时**分形成书面的事故信息上报地区应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

****年*月**日**时**分许，施工现场工人发现事故现场后拨打***急救电话进行呼救。收到事故报告后温宿县应急管理局、公安局、住房和城乡建设局、温宿县人民医院等工作人员立即赶往现场进行应急处置，首先对事故现场设置警戒区域，并进行勘察，防止无关人员进入事故现场，并作出有效防范措施。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，工友拨打***急救电话，**时**分许，温宿县人民医院救护车出发驶向现场，**时**分许，救护车到达现场立即予以清理口鼻异物(泥土)、颈托外固定，**时**分许，***救护车急送温宿县人民医院急诊，途中予以基础生命支持、建立静脉通道补液、行左上肢支具外固定，转运过程中血氧饱和度持续降低，立即予以简易呼吸气囊给氧，期间症状持续加重，**时**分许，患者突发意识丧失，**时**分许，首份心电图结果示:全心停博，立即给予心肺复苏，**时**分许，到达温宿县人民医院抢救室，持续抢救。

事故发生后，县委、县政府主要领导迅速作出指示，安排住房和城乡建设局相关工作人员妥善处理善后工作，对伤者家属开展安抚事宜。

（四）事故应急处置评估

从本次事故应急救援处置总体情况看，企业作业人员第一时间给***打电话请求救援，温宿县人民医院最快速度到达现场进行急救。住房和城乡建设局、应急管理局、公安局等部门应急响应迅速，现场处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过事故现场勘察、询问、查阅相关资料，公安刑侦大队现场技术查验。排除人为、雷电、自然条件影响等因素后，综合分析认为事故发生的直接原因：新疆辰图建筑工程有限公司高处作业人员周某某在现场班组长及时制止其违章行为后，以操作不便为由拒绝佩戴安全带，在无防护、宽度不足****的挑檐面开展违规作业，身体重心偏移后失足坠落，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

新疆辰图建筑工程有限公司对安全生产隐患排查落实不到位，在外脚手架处于临时搭设状态时违规组织**#门岗高处施工作业，且未设置有效隔离和警示；项目安全管理体系失效，外脚手架与施工作业层不同步，对工人随意进入危险区域的违章行为管理失控，且未强制管控高处作业人员防护用品佩戴；安全管理人员现场巡查缺位，未发现高处作业无防护、人员违章操作等隐患，动态监管不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

*.新疆辰图建筑工程有限公司。一是高处作业专项方案落实流于形式，未执行“防护设施与施工同步”要求，脚手架、临边防护搭设滞后于施工作业，违规组织无防护高处作业；二是项目备案关键管理人员未到岗履职，事发时项目经理、专职安全员、技术负责人未在岗，事故当日现场持证安全管理岗位完全缺位，高处作业无人监管，动态安全管控失效；三是现场动态违章管控失效，无备案安全员下达书面停工指令、实施现场清场整改，无刚性管控手段；四是高处作业安全管理制度不完善，未落实安全员、班组长双人全程旁站监护制度；五是安全教育重形式轻实效，仅留存影像资料，未开展安全带实操考核，工人风险意识未实质提升。

*.新疆伟辰房地产开发有限责任公司。建设单位首要责任落实不到位，对项目存在脚手架滞后、临边无防护、高处作业管控缺失、管理人员脱岗等高坠风险失察；与施工单位未签订安全生产管理协议，未有效对承包单位安全生产统一、协调、管理。

*.阿克苏长城建设监理有限责任公司。安全监理履职缺位总监理工程师脱岗，连续三个月有效出勤较低，未落实旁站监理制度，对**#门岗零星高处作业巡查完全空白；发现临边缺失、不系安全带等隐患仅口头提醒，未出具书面整改、停工通知单，未强制叫停违章作业，未跟踪复查隐患闭环，监理监督约束作用彻底失效。

（二）有关监管部门

温宿县住房和城乡建设局。对施工现场动态作业检查频次不足，未及时排查出作业人员未系安全带的隐患，未严格履行安全生产工作行业管理职责。导致本次事故的发生。

（三）地方党委政府

稻花镇人民政府。未有效落实安全生产属地管理责任，未对辖区内在建施工项目开展隐患排查治理工作；对辖区内在建施工项目从业人员安全宣传不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

*.周某某（新疆辰图建筑工程有限公司项目工地钢筋工），安全意识淡薄，拒不佩戴安全带违章作业，对事故发生负有直接责任；鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

*.郭某（新疆辰图建筑工程有限公司法定代表人、企业主要负责人），作为公司安全生产第一责任人，未保障高处作业安全防护投入，未健全隐患闭环治理体系，放任项目关键岗位管理人员脱岗，对项目整体安全管理失控负重要领导责任。建议由温宿县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定，对郭某予以行政处罚。

*.周某（新疆辰图建筑工程有限公司项目经理），作为项目安全生产第一管理人，事故发生当日不在场履职，默许无防护条件下组织高处施工，高处作业安全管控缺位，对事故负主要领导责任，建议由温宿县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对周某予以行政处罚。

*.刘某（新疆辰图建筑工程有限公司项目备案专职安全员），在岗履职不到位，事故当日脱岗，现场巡查值守缺位，无法及时制止违章作业，隐患排查整改不到位，对事故负有直接管理责任。建议由温宿县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对刘某予以行政处罚。

*.柴某（阿克苏长城建设监理有限责任公司项目总监），未到岗履职，有效出勤率低，未对脚手架等危大工程进行巡视巡察，监理管理职责未履行，建议由温宿县住房和城乡建设局按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十七条第二款之规定，对柴某予以行政处罚。

*.张某（新疆伟辰房地产开发有限责任公司法定代表人），未履行建设单位安全统筹督促职责，未推动高坠隐患、人员脱岗问题闭环整改，负有相应管理责任；建议由温宿县住房和城乡建设局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，对张某予以行政处罚。

（二）对有关监管部门公职人员的处理建议

*.周某，女，温宿县住房和城乡建设局建设工程质量安全监督站站长，作为行业管理单位负责建设工程安全生产监管工作，对项目监管责任落实不到位，建议由县住房和城乡建设局党组运用“第一种形态”对周某进行处理。

*.刘某，男，温宿县住房和城乡建设局建设工程质量安全监督站监督员，负责辖区内建设工程质量安全监管业务工作，在本次事故中未督促施工单位落实安全生产相关措施，建议由县住房和城乡建设局党组运用“第一种形态”对刘某进行处理。

*.李某，男，稻花镇综合执法办干部，未对辖区内在建施工项目开展隐患排查治理工作；对辖区内在建施工项目从业人员安全宣传不到位，建议由稻花镇人民政府党委运用“第一种形态”对李某进行处理。

（三）对事故有关责任单位的处理建议

*.新疆辰图建筑工程有限公司。安全管理制度悬空、关键岗位人员大面积脱岗、现场管控严重缺位，建议由温宿县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对新疆辰图建筑工程有限公司予以行政处罚。

*.阿克苏长城建设监理有限责任公司。未履行安全监理法定职责，总监未到岗履职，未对脚手架等危大工程进行巡视巡察，隐患管控无闭环，建议由温宿县住房和城乡建设局按照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第二款、第三款之规定，对阿克苏长城建设监理有限责任公司予以行政处罚。

*.新疆伟辰房地产开发有限责任公司。建设单位首要责任落实不到位，与施工单位未签订安全生产管理协议，对施工现场安全生产统一、协调、管理不到位，建议由温宿县住房和城乡建设局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，对新疆伟辰房地产开发有限责任公司予以行政处罚。

*.温宿县住房和城乡建设局。在巡查工作中发现该项目存在安全隐患，但跟踪盯办力度不高，未及时发现违规施工行为。建议在县安防委全体会议上对其进行通报批评，并向温宿县委、人民政府作深刻检查。

*.稻花镇人民政府。未有效落实安全生产属地管理责任，未对辖区内在建施工项目开展隐患排查治理工作；对辖区内在建施工项目从业人员安全宣传不到位。建议在县安防委全体会议上对其进行通报批评，并向温宿县委、人民政府作深刻检查。

六、事故主要教训

（一）从业人员安全意识淡薄、违章冒险作业是事故直接诱因。项目虽常态化开展安全教育培训，但部分工人存在侥幸心理，无视高处作业强制佩戴安全带硬性规定，在无防护危险作业面违规操作，人的不安全行为直接引发事故。建筑施工企业必须强化实操型安全培训，切实提升一线工人风险辨识与自我防护意识。

（二）施工单位主体责任悬空、关键岗位管理人员大面积脱岗是事故根本原因。总包单位项目经理、安全员、技术负责人不到岗，现场安全管理架构缺位，无人员管控违章作业，防护设施未同步搭设，多重管理漏洞叠加，最终酿成亡人事故。

（三）监理单位总监未到岗，第三方监督体系彻底失效。总监理工程师未到岗履职，危大工程旁站制度完全空转，无法对高处作业风险进行约束管控，进一步放大现场安全隐患。

（四）建设单位统筹监管弱化。未能及时发现并整改施工、监理人员脱岗及现场动态作业、高处作业风险隐患，仅依靠自身在岗人员被动处置事故，安全前置管控作用不足。

（五）小型零星工程是监管薄弱环节。**#门岗属于小型构筑物，高度不足*米，易被企业、监管人员忽视，成为高坠事故高发点位，企业及行业主管部门需针对性补齐零星小型高处作业、动态作业管控短板。

七、事故整改和防范措施

为汲取教训，举一反三，认真落实政府和部门安全生产责任，有效防范此类事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（一）严格落实安全生产责任。温宿县各行业主管部门和属地管理部门要进一步提高政治站位，深刻汲取事故教训，深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述精神，坚持人民至上、生命至上，进一步强化红线意识和底线思维，统筹发展和安全，坚决扛起防范化解重大安全风险的政治责任。要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，深入推进各行业领域风险隐患排查治理，有效推动事故管控从事后治理向事前预防转型。

（二）深刻汲取教训，举一反三。辖区内各建设单位要严格履行安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制、管理制度和操作规程，要严格落实隐患排查和风险管控双重预防机制，依法加强从业人员安全教育培训并考核；建设单位应加强对施工单位的管理和指导，确保施工过程中的安全管理工作得到有效执行。

（三）加强建设单位安全管理制度有效实施。住建部门应增加对施工现场的检查频次和力度，重点检查承包单位安全管理制度的落实情况、安全防护措施的设置情况以及作业人员的违规操作行为。对发现的安全隐患和问题，要及时下达整改通知书，跟踪督促承包单位整改落实，确保施工现场安全可控。

（四）开展专项检查与整治。督促各乡（镇）定期组织对辖区内建设项目施工工地的安全生产专项检查，重点检查施工单位安全制度落实、人员培训、隐患排查等情况。对检查中发现的问题，督促施工单位限期整改。同时，建立属地管理台账，对辖区内建设项目进行动态管理，确保安全监管无死角。