清水县山门镇中心卫生院公共卫生家庭医生签约表册等印刷费履约验收公告

2026-09-21

甘肃/天水中标结果

清水县山门镇中心卫生院公共卫生家庭医生签约表册等印刷费履约验收公告
甘肃/天水-2026-09-21 00:00:00

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一、合同编号：*********

二、合同名称：公共卫生家庭医生签约表册等印刷费

三、项目编号：【】*

四、项目名称：公共卫生家庭医生签约表册等印刷费

五、合同主体

采购人(甲方)：清水县山门镇中心卫生院

地址：清水县山门镇山门村***号

联系方式：***********

供应商(乙方)：清水县文渊印务有限责任公司

地址：甘肃省天水市清水县中兴接**号

联系方式：***********

六、合同主要信息

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
*	家庭医生履约记录表（慢病）	,**(元)	.*	*.
*	家庭医生履约记录表（健康）	,**(张)	.*	*.
*	甘肃省重点慢性病排查起底登记表	,**(张)	.*	*.
*	慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷	,**(张)	.*	*.
*	*项脑卒中危险因素评测	,**(张)	.*	*.
*	男童、女童生长发育监测图（彩色）	***(张)	.*	*.
*	**月龄、***月龄儿童中医药健康管理服务记录	***(张)	.*	.
*	*月龄、月龄、****月龄儿童健康检查记录表	***(张)	.*	*.
*	***接种知情同意书	***(张)	.*	.
**	家长告知书	***(张)	.*	.
**	高血压、糖尿病随访表	,**(张)	.*	*.
**	第***次产前检查服务记录表	***(张)	.*	.
**	结核病可疑症状筛查问卷	***(张)	.*	.
**	口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗补充免疫接种知情同意书	***(张)	.*	.
**	新生儿家庭访视表	***(张)	.*	.
**	健康档案袋	***(张)	.*	*.
**	儿童眼健康档案	***(份)	.*	*.
**	处方	,**(张)	.*	*.
**	乙型干炎、甲型干炎疫苗预防接种知情同意书	,**(张)	.*	*.
**	群脑膜炎、群*群流行性脑膜疫苗预防接种知情同意书	,**(张)	.*	*.
**	高血压随访表	,**(张)	.*	*.
**	*型糖尿病患者随访表	***(张)	.*	*.
**	居民肺结核筛查体检表	,**(张)	.*	*.
**	老年人听力筛查量表	***(张)	.*	*.
**	健康体检表（表一）、（表二）、（表三）、（表四）	,**(张)	.*	**.
**	老年人中医药健康管理服务记录表（表一）、（表二）、（表三）	,**(张)	.*	*.
**	老年人生活自理评估表	***(张)	.*	.
**	居民医学死亡证明	***(张)	.*	*.
**	体验化验单	,**(张)	.*	*.
**	****年健康帮扶政策宣传单	,**(张)	.*	*.
**	清水县城乡居民医疗保险中参合患者住院报销记账凭证封面、封底	***(张)	.*	*.

合同金额： *****.**元，大写(人民币)：壹万零肆佰玖拾元整

七、本次验收内容

序号	名称	数量(单位)	单价(元)	合计(元)
*	家庭医生履约记录表（慢病）	,**(元)	.*	*.
*	家庭医生履约记录表（健康）	,**(张)	.*	*.
*	甘肃省重点慢性病排查起底登记表	,**(张)	.*	*.
*	慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷	,**(张)	.*	*.
*	*项脑卒中危险因素评测	,**(张)	.*	*.
*	男童、女童生长发育监测图（彩色）	***(张)	.*	*.
*	**月龄、***月龄儿童中医药健康管理服务记录	***(张)	.*	.
*	*月龄、月龄、****月龄儿童健康检查记录表	***(张)	.*	*.
*	***接种知情同意书	***(张)	.*	.
**	家长告知书	***(张)	.*	.
**	高血压、糖尿病随访表	,**(张)	.*	*.
**	第***次产前检查服务记录表	***(张)	.*	.
**	结核病可疑症状筛查问卷	***(张)	.*	.
**	口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗补充免疫接种知情同意书	***(张)	.*	.
**	新生儿家庭访视表	***(张)	.*	.
**	健康档案袋	***(张)	.*	*.
**	儿童眼健康档案	***(份)	.*	*.
**	处方	,**(张)	.*	*.
**	乙型干炎、甲型干炎疫苗预防接种知情同意书	,**(张)	.*	*.
**	群脑膜炎、群*群流行性脑膜疫苗预防接种知情同意书	,**(张)	.*	*.
**	高血压随访表	,**(张)	.*	*.
**	*型糖尿病患者随访表	***(张)	.*	*.
**	居民肺结核筛查体检表	,**(张)	.*	*.
**	老年人听力筛查量表	***(张)	.*	*.
**	健康体检表（表一）、（表二）、（表三）、（表四）	,**(张)	.*	**.
**	老年人中医药健康管理服务记录表（表一）、（表二）、（表三）	,**(张)	.*	*.
**	老年人生活自理评估表	***(张)	.*	.
**	居民医学死亡证明	***(张)	.*	*.
**	体验化验单	,**(张)	.*	*.
**	****年健康帮扶政策宣传单	,**(张)	.*	*.
**	清水县城乡居民医疗保险中参合患者住院报销记账凭证封面、封底	***(张)	.*	*.

合计金额： *****.**元，大写(人民币)：壹万零肆佰玖拾元整

八、验收日期：年月日

九、验收组成员：左建安李书军裴怡斐

十、验收意见：合格

十一、其他补充事宜：

清水县山门镇中心卫生院

****年**月**日