★一、项目背景：

东港市退役军人事务局目前管理保障且享受国家抚恤或定期定量补助金的人员***人左右。本着以服务优抚对象为中心，东港市退役军人事务局将适当提高上述人员的医疗保障能力，拟引进第三方保险机构，承担优抚对象补充医疗保险项目。

★二、本项目适用对象

本项目所涉成交供应商服务对象范围包括以下七类人员：

（一）退出现役的残疾军人；

（二）在乡复员军人；

（三）带病回乡退伍军人；

（四）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（简称“三属”）；

（五）参战退役人员和参加核实验军队退役人员（简称“两参”）人员；

（六）年满**周岁以上（含**周岁）烈士子女；

（七）带精神病回乡退伍军人。

★三、投保人、被保险人、投保方式

*.投保人：投保人为成交供应商。

*.被保险人：被保险人为属采购人管理的优抚对象。在合同执行期间，被保险人的人数，以采购人在各个合作年度起始之日提供的实名制目录实际人数为准。

*.投保方式：对被保险人采取实名制投保，投保标准最高为***元/人/年。

*.如合作年度内发生被保险人增减情形，该合作年度采购人投保金额不增不减，待次合作年度投保时，按起始当日实际被保险人数和约定标准投保。

*.成交供应商负责与公安、民政等部门，逐月对被保险人核实死亡情形，并将相关情况逐月报送采购人掌握情况。

★四、采购范围

对被保险人在定点医院发生住院治疗情形，经城乡居民基本医疗保险经办机构报销后，成交供应商按照城乡居民基本医疗保险医疗经办机构报销范围和一定比例，予以补充报销。具体包括：

*.住院医疗费用个人承担的起付标准以下部分；

*.住院医疗费用按规定起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下，按比例应由被保险人个人支付部分；

*.统筹基金最高支付限额以上、城乡居民基本医疗保险大病（大额）补充医疗保险限额以下依法合规部分。

对以上部分住院治疗费用，参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等城乡基本医疗保障制度的、保险期内新增优抚对象未参加城乡居民基本医疗保险的投保人，采取参加保险机构医疗保险的方式，保障一至六级伤残退役军人、在乡复员军人、年满**周岁七至十级伤残退役军人（含**周岁）、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、精神病回乡退伍军人，在基本医疗保险规定范围内的医疗费用最终核销比例达到***%；**周岁以下七至十级伤残退役军人（不含**周岁）、带病回乡退伍军人、参战退役人员和参加核试验军队退役人员、年满**周岁老年烈士子女，在基本医疗保险规定范围内的医疗费用最终核销比例达到**%。

*.残疾军人旧伤复发需住院治疗，被保险人所在单位参加工伤保险的，按工伤保险规定执行。所在单位没有参加工伤保险或无工作单位的，由保险机构负责经办，经入院核实后，根据残疾军人受伤部位和本次住院的诊断结果予以认定，并参照《工伤保险条例》补助标准给付。

*.成交供应商承诺向被保险人提供人身意外保障保险产品增值服务。

★五、保险责任的认定标准

*.住院费用补充保险金以被保险人出院日期所在保险期间作为保险责任认定标准。

*.对于被保险人发生的医疗费用是否属于补充医疗范围的认定，以城乡居民基本医疗保险经办机构报销范围为依据。

*.保险期间，如遇基本医疗保险报销范围和比例调整，需及时按调整后的标准执行，但不影响当合作年度的投保金额变更。

★六、需要履行管控医院责任

*.成交供应商应配合医疗保障行政主管部门及城乡居民基本医疗保险经办机构，经常性对东港域内定点医疗机构进行巡查和管控，严控患者不在床位、过度检查、过度诊疗、用药不规范等现象。

*.对丹东及丹东域外定点医疗机构，成交供应商有责任通过上级保险机构进行联网巡查。

★七、其他要求

*.因成交供应商工作质量原因导致被保险人上访的，成交供应商需第一时间指派相应层级领导及其工作人员到信访地点接访，并承担相应的接访、处访费用。

*.保险期内，双方实行定期联席会议制度。成交供应商需指定项目负责人（副职以上领导）和经办人（中层干部）定期与采购方进行工作商讨，研究相关问题及解决方案。会议纪要由双方各自存档备案。

*.保险期内，成交供应商负责提供办公服务场所，至少指派*名工作人员，负责政策宣传、受理业务、即时接访，负责做好双方日常的信息沟通工作。相关人员的人事关系及工作经费，由成交供应商负责。