以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：******************

日期： 年 月 日

*：从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

*：投标人应当自行核实是否属于小微企业，并认真填写声明函，若有虚假将追究其责任。

广州医科大学附属番禺中心医院安装新能源汽车充电设施及增设电动自行车充电项目市场调研邀请公告

一、项目名称：广州医科大学附属番禺中心医院安装新能源汽车充电设施及增设电动自行车充电项目

二、采购人名称：广州医科大学附属番禺中心医院

联系人:赖工 联系电话：************

三、服务地点：广州医科大学附属番禺中心医院

四、项目概况

（一）为进一步完善院内基础设施配套，规范院内车辆充电管理，满足院内职工、就诊群众新能源汽车及电动自行车安全充电需求，提升医院后勤保障服务能力，现开展新能源汽车充电桩安装、电动自行车充电设施增设项目市场调研工作，择优征集具备相关施工、运营、维保能力的供应商。详见需求书。

项目地点：广州医科大学附属番禺中心医院院内指定区域

（二）报价要求：本项目供应商有效投标报价保留*位小数。对新能源汽车充电收费及电动自行车充电收费依据附件报价表报价。

（三）是否进口产品：否

（四）是否面向中小企业或小微企业：是

（五）是否接受联合体投标：否

五、申请人资格审查合格条件

企业营业执照

六、调查内容

采购人提供本项目需求书作为参考，请有意向参与市场调查的供应商根据需求书对以上方案的可行性、报价等进行调研。

七、调查资料要求及提交

报名方式：请拟参与本次调研的单位将公司名称、营业执照电子扫描件于*月**日**:**前发送至********@***.***。邮件名称请以下列格式命名：公司名称+*月**日【广州医科大学附属番禺中心医院安装新能源汽车充电设施及增设电动自行车充电项目】。

*. 调查资料按本调查公告中的附件*提交资料一览表内容要求提交。

*. 资料要求：纸质资料盖公章并密封（没有密封的调查资料将不被接受），自带*盘准备好报价资料电子版。

*. 提交时间：****年*月**日**：*****：**提交至广州医科大学附属番禺中心医院*号楼*楼后勤保障科****，并到现场参加市场调查（**：**点开始）。

注意：逾期提交或资料不齐视作无效。

采购人：广州医科大学附属番禺中心医院

日 期：****年*月*日

附件*：

申请机构提交资料一览表

项目名称：广州医科大学附属番禺中心医院安装新能源汽车充电设施及增设电动自行车充电项目

申请人（盖章）

注：本表附于调查资料内作为调查资料目录。

附件*：

市场调查申请书

致：广州医科大学附属番禺中心医院

经认真研究该项目市场调查公告和采购清单等相关文件后，我司愿参与贵单位组织的市场调查，若我公司在后续采购过程成交，将严格配合贵单位交付期和质量目标承包本项目的采购任务。

附表

报价单位（盖公章）：

日期： 年 月 日

附件*

中小企业声明函（工程、服务）

本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加[广州医科大学附属番禺中心医院安装新能源汽车充电设施及增设电动自行车充电项目]采购活动，服务全部由符合政策要求的中小企业承接。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：

*.[广州医科大学附属番禺中心医院安装新能源汽车充电设施及增设电动自行车充电项目]，属于（其它未列明）行业；服务（承接）企业为（企业名称），从业人员**********人，营业收入为******************万元，资产总额为******************万元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：******************

日期： 年 月 日

*：从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

*：投标人应当自行核实是否属于小微企业，并认真填写声明函，若有虚假将追究其责任。