宁乡市医疗保障局：宁乡市职工医保门诊慢特病业务承办服务采购采购需求公开

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一、功能及要求：

满足采购项目要求。本项目落实扶持不发达地区和少数民族地区、促进中小企业发展、支持监狱企业发展，促进残疾人就业等政府采购政策。

根据宁乡市关于促进保险行业发展，落实市政府深化政保合作，创新保险业务的工作要求，拟将我市职工门诊慢特病直接结算业务委托具有资质的商业保险机构承办。建立由医保部门监督、商业保险公司承办的运行制度。

本项目采购预算（承办服务费）为人民币*******元，根据上年度基金支出规模、医疗费用自然增长情况和政策调整情况测算本年度职工门诊慢特病保费约****万元。

二、相关标准：
满足国家相关标准、行业标准、地方标准、其他标准、规范。

三、技术规格：

一、服务要求

（一）宁乡市基本医疗保险职工门诊慢特病直接结算业务服务采购。

（二）保险对象：符合享受职工医疗保险的参保人员。

（三）服务期限:项目委托承办期限为一年，合同按承办一个年度签订。

（四）委托承办的具体业务范围

*）宁乡市域内定点医药机构职工医保门诊慢特病业务的审核、结算和支付（省内异地和跨省异地结算费用除外）

*）职工门诊慢特病待遇按照《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔****〕**号）和《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔****〕**号）等文件精神执行。如遇政策调整，按最新政策执行。

*）为高效开展职工医疗保险门诊慢特病业务项目，商业保险公司应充分利用自身优势，配合医保部门开展对职工医保门诊慢特病医药机构稽核工作。

四、交付时间和地点：

结算方法：

（*）付款人：宁乡市医疗保障局

（*）付款方式：具体以双方签订的合同为准。

五、服务标准：

*）商业保险公司在医保局的组织下承办职工门诊慢特病业务受理、审核、结算、支付等业务工作。

*）商业保险公司按照联合办公要求配备相应的人员和办公设备，建立相关的管理制度和管理流程。

*）在无系统故障、政策调整等特殊情况下，商业保险公司每月按医保政策审核宁乡市市域内定点医药机构提交的职工门诊慢特病待结算费用后，将符合医保政策的费用拨付至医保部门指定账户，商业保险公司必须确保在上级规定时限内完成职工门诊慢特病的结算和支付工作。

*）商业保险公司应当坚持“便民服务”原则，制定便捷的职工门诊慢特病报销支付操作流程。

*）商业保险公司应按宁乡市医疗保障局的要求，定期报送职工医保门诊慢特病业务受理、审核、结算、支付、总结报告及财务报表等资料。

*）商业保险公司应配合医保部门加大对职工医保门诊慢特病政策的宣传工作。

*）如因政策文件调整变动，商业保险公司应主动配合医保部门按最新政策与要求执行。

*）商业保险公司派驻工作人员需服从医保部门的日常管理和工作调配。

六、验收标准：

按采购人要求

七、其他要求：

详见磋商文件

采购需求仅供参考，相关内容以采购文件为准。