一、****年工作总结

****年以来，在区委、区政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，紧紧围绕年度重点工作任务，以人民健康为中心，以党建引领业务发展，扎实推进参保扩面、基金监管、医保改革和经办服务优化等各项工作，取得了阶段性成效。

*.聚焦“多层次+共富型”推动制度建设再完善。结合临平区经济社会发展实际，不断完善多层次医疗保障制度体系建设。一是建立长期护理保险制度体系。****年*月*日起长护险在全市域实施，截至****年**月**日，我区申请长护险****人，经评估累计符合条件****人。二是实施困难家庭医疗费用负担封顶制。牵头制定《杭州市临平区困难家庭医疗费用负担封顶制实施方案》和《杭州市临平区病贫无忧暖心基金管理使用办法（试行）》，****年度排查困难人员****人，截至****年底累计救助支出*.**万元。三是支持惠民型商业补充医疗保险发展。截至****年**月底，“西湖益联保”临平区参保******人，参保理赔人员*****人次，累计赔付金额****.**万元。

*.聚焦“高质量+可持续”推动医药改革再突破。积极发挥医保支付杠杆作用，促进医药机构规范发展，减轻群众医疗负担。一是深化医保支付方式改革。按时按期与市局同步完成年度总额预算管理下的按病组、按床日、单病种等多元复合式医保支付方式费用清算工作，优化完善不设差异系数病组及床日付费标准。二是推进药品信息一码追溯。深入推进区内定点机构开展药品信息追溯码接口改造、扫码录入、信息上传等，应接尽接，切实做到医保药品全流程来源可查、去向可追。三是扎实推进集采工作。截至****年**月底，已在临床执行的国家、省、市带量采购药品**个批次、耗材**个批次。药品在线结算率**.**%、耗材在线结算率**.**%、集中带量采购中选产品按时结算率达到**.**%。四是积极支持中医药事业传承创新发展和基层公共卫生发展。试行*******.*版中的**个中医优势病组按疗效价值付费，充分发挥中医药的诊疗特色、技术价值与价格优势。

*.聚焦“专项化+长效化”推动基金监管再深入。****年以来，根据医保基金专项整治年工作要求，多跨协同加强基金监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，将维护基金安全作为首要任务，构筑起不敢骗、不能骗、不想骗的监管防线。一是监管制度体系日趋严密。建立健全了日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等监管机制，引入第三方力量参与基金监管，提升了监管的专业性和公正性。二是智能监控能力大幅提升。应用医保智能监控系统，实现对定点医药机构诊疗、用药、结算行为的全过程、全链条监管，可疑违规行为的发现率和精准度显著提高。三是打击欺诈骗保高压常态。联合公安、卫健、市场监管等部门持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。

*.聚焦“增值化+全流程”推动经办服务再提升。充分发挥大数据、信息化的优势，创新推进医保服务增值化改革。一是优化“**分钟医保服务圈”。充分发挥区级经办机构的经办核心作用，在全区范围内打造“一网通办、一窗受理”服务模式；在全区*个镇街、***个村（社区），实现医保高频业务全覆盖；深化医银合作、医医合作，区内已有两家银行开展医银合作，其中农商行**个网点全覆盖；*家医保定点医院开展医医合作，可办理医保高频事项，其中公立区级医院全覆盖；新增医企合作，推进园区政务服务站建设；与经济开发区的开投科创产业园达成医企合作，实现企业“办事不出园”。二是深化医保领域“高效办成一件事”。迭代升级新生儿出生“一件事”，即支持新生儿凭出生医学证明直接办理城乡居民医保参保，并同步将医保码激活、亲情账户绑定、新生儿信息变更纳入“出生一件事”办理，截至****年底，我区新生儿“出生即参保”已办理****人次。优化个人身后“一件事”，家属可通过“浙里办”***、浙江政务服务网渠道，个人身后“一件事”事项进行线上申请，也可到殡仪馆“身后事”联办窗口，由工作人员协助提交申请，即可通过数据共享、跨部门协作，办理好医保待遇终止和个人账户资金清算，有效保障群众身后医保权益闭环。三是强化医保主题宣传。推行“线上+线下”“面对面+点对点”等宣传模式，强化群众、医药机构医保知识、政策知晓率、覆盖面，****年以来，累计开展集中宣传、培训等**余场，发放各类宣传物料****余份，覆盖群众*.**万人。

二、****年工作计划

****年是“十五五”开局之年，市医保局临平分局将不折不扣落实二十届四中全会精神，从严执行国家、省市医保工作要求，深入贯彻区委、区政府决策部署，聚焦“参保扩面、基金安全、服务优化、医药改革、自身建设”五个重点领域，奋力解决人民群众疾病医疗后顾之忧。

一是聚焦参保扩面，筑牢全民参保基础。持续落实全民参保计划，精准锁定人户分离、灵活就业、新就业群体等重点群体，力争重点人群参保率有效提升，在此基础上进一步优化参保结构，鼓励更多灵活就业人员参保，有效提升基本医保参保质量。稳步推进长期护理险，做实做细多评合一、一人一档等工作，强化定点机构管理。有力支持西湖益联保参保扩面，鼓励商保产品创新，满足人民群众多元化、多层次的医疗保障需求，真正建立起多层次医疗保障体系。

二是聚焦基金安全，持续深化专项整治。持续深化医保基金管理突出问题专项整治工作力度，扎实推进“自查自纠+日常巡查+智能监控+综合巡查”四位一体的基金监管体系建设，纵深推进整治各项工作。加大医保政策宣传深度和广度，强化举报奖励制度，鼓励社会监督，定期曝光典型案件。加强行刑、行纪衔接，加大与卫健、市场监管等部门数据共享，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全。‌

三是聚焦服务优化，全面提升经办质效。持续优化经办服务模式，提升“医保小燕子”服务品牌能力，巩固医医、医银、医企、镇街村社等医保单元建设，真正实现“家门口”办事。深入贯彻落实高效办成一件事，围绕出生、死亡、退休等重点场景，有效提升参保办事满意度。根据上级部署稳步推进医保定点资源规划工作，按照“消化存量、优化布局、严控增量”的思路，切实推进****定点各项工作，确保定点工作平稳有序。

四是聚焦医药改革，促进三医协同发展。持续强化医保指标监管，对于年度内累计发生费用超过总额预算拨款额度调整后年度拨款额度的，以及各类月度人均费用指标排序排序靠前的机构，进行公开通报、约谈警示、暂缓拨付。深入开展***病案交叉评审，结合*.*版分组方案及专家共识，配置审核规则，筛查疑似违规数据，引入卫健专家力量，做实做细病案交叉评审。加强生物医药企业走访服务力度，保障集采落地执行，配合省市及相关部门共同做好杭产药械、地产药械的支持支撑工作。

五是聚焦自身建设，打造医保铁军队伍。持续打响“医心保障、药事相商”党建品牌，围绕医保中心大局，定期开展医保党建专题研讨，聚焦医保领域重点难点问题，邀请各层面代表共同商议，形成党建引领业务发展的有效路径。持续深化清廉医保建设，在“群腐”专项整治基础上，进一步落实医保清廉课堂、干部谈心谈话、政治家访、内控风险防范机制等工作机制，增强全局纪律规矩意识和廉洁自律能力。加强干部培训培养，常态化开展各类业务培训，做好年轻干部“传帮带”，选优配强中层干部。