目录

第一章总则

笫二章购药服务管理

笫三章门诊统筹等服务补充条款

笫四章“双通道国谈药”等服务补充条款

第五章费用结算管理

笫六章监督检查与考核

笫七章信息系统管理

笫八章违约责任

笫九章附则

甲方机构名称：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方机构名称：

乙方医保编码：

地址：

邮政编码：

联系电话：

为加强和规范医疗保障定点零售药店管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《江苏省医疗保障条例》等法律法规规章和政策要求，甲方与乙方在自愿、协商的基础上，就医疗保障服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本地区医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管（药品监管）、深化医药卫生体制改革等相关法律法规规章和政策规定，依照本协议约定，履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员享受基本医疗保障待遇。

第二条乙方为职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助以及医疗保障部门管理的其他医疗保险参保人员（以下统称“参保人员”）提供的医疗保障服务，适用本协议。

第三条乙方为参保人员提供购药服务，但本协议具体实际履行范围应与乙方开通医保服务范围一致。本协议履行过程中新纳入甲方管理经办的服务项目，适用本协议约定。

第四条甲方行使以下权利：

（一）按照法律法规规章政策及协议内容对乙方开展协议管理（含行政监督检查，下同）；

（二）掌握乙方的运营管理情况，根据医保管理需要从乙方获得所有药械的购进、销售、库存（简称进销存）数据，以及参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息等数据资料；

（三）接入乙方药店信息系统（包括但不限于***、进销存系统，下同）；

（四）通过远程获取或查询端口开放的形式，获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保护患者隐私，包括但不限于影像记录、扫码记录，以及银行卡、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录等；以及核查现金收取存入银行专有账户记录等；

（五）对乙方申报的医疗费用进行审核，对乙方及其工作人员提供的医保服务情况进行稽核检查；

（六）聘请符合条件的第三方机构（包括但不限于机构、组织、检查组等，下同）和专业人员协助对乙方开展稽核检查；

（七）督促乙方履行协议、查处乙方违约行为，根据协议约定，给予约谈乙方、督促其限期整改、调整定点零售药店等级、取消“医保便民药店”资格、暂停拨付（含已结算但尚未支付的费用）、不予支付、追回费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中（终）止服务项目、降低有关项目使用限额、中止协议、解除协议等处理。

（八）向医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管（药品监管）等行政部门、上级医保经办机构和社会公众通报乙方履行医保协议以及违规违约行为处理、考核等相关情况，要求乙方配合做好相关后续处理工作；

（九）对乙方负责人、医保管理人员、药师等医保政策掌握情况进行抽查考核；

（十）对乙方相关人员实施医保支付资格管理；

（十一）法律法规规章和政策规定的其他权利。

第五条甲方履行以下义务：

（一）向社会公布签订、中止、终止及解除医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等；

（二）制定完善经办规程，为乙方和参保人员提供优质高效的医保经办服务；

（三）对乙方申报的医疗费用进行审核；

（四）按医保协议约定及时足额向乙方拨付医保费用；

（五）向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准；

（六）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务，及时组织乙方有关人员开展医保政策培训；对乙方的意见建议及时接收、解答、解释说明；

（七）在条件允许时，向乙方推送涉及药械和参保人员等医保支付相关的风险提示；

（八）明确数据质量、审核结算、协议履行核查、考核评价、协商谈判等事项；

（九）对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明；

（十）遵守个人信息保护和数据安全有关制度，保护乙方商业秘密及涉及乙方药械经营相关的数据信息；

（十一）法律法规规章和政策规定的其他义务。

第六条乙方行使以下权利：

（一）在协议期内获得已结算的购药费用中应由医保基金按相关付费办法支付的费用；

（二）要求甲方履行协议；

（三）对支付管理政策提出意见建议，对争议费用与甲方沟通、申辩，或提请同级医保行政部门协调处理；要求甲方对不予支付的费用进行解释说明；

（四）要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明，对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；对甲方的检查及处理仍有异议的，有权向同级医保行政部门申诉；

（五）要求甲方纠正违约行为，或者提请同级医保行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；

（六）有权对完善医保协议提出意见建议；

（七）有权及时获知医保政策、费用结算流程等调整情况；

（八）法律法规规章和政策规定的其他权利。

第七条乙方履行以下义务：

（一）在显著位置悬挂统一样式的定点零售药店标识；

（二）乙方名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药械经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起**个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知；

（三）依据法律法规规章、政策和本协议约定，组织开展医疗保障相关制度、政策的培训，为参保人员提供购买药械、信息查询、医保政策宣传正向引导和咨询、监督举报等医保服务；

（四）建立健全医保业务内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，按照要求参加甲方召开的医保会议或组织的业务培训，配合甲方开展参保宣传动员；

（五）根据甲方要求，展示甲方对乙方的考核结果、处理结果等；

（六）根据甲方提供的风险提示，共同防范欺诈骗保行为；

（七）建立完善的药品进销存管理制度；向甲方提供所经营药品的进销存数据，以及参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息等数据资料；按规定每年进行药品年终盘点，并留存备查，无法出具盘点表的，则盘点数量视为*；

（八）受到卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、公安、财政、税务、金融监管、商务等部门药械服务、药械费用有关的行政处罚的，在行政处罚决定书送达之日起按照与甲方约定的时限（不超过*个工作日）向医保部门报送行政处罚相关信息；

（九）定期自查本机构医保基金使用情况，及时纠正不规范行为，主动退回违规违约费用；

（十）在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台按照医疗保障信息业务编码等标准和要求，及时对零售药店及药师的登记、备案、变更等相关信息进行动态维护；

（十一）配合甲方开展医保费用审核、协议履行核查、医保绩效考核等工作；按甲方要求以实时联网或定期报送等形式提供医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查等医保协议管理所需信息，如实报送药械的采购价格和数量，或按照规定向医保行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息；

（十二）公示药械价格，明码标记药械价格；

（十三）遵守数据安全有关制度，保护参保人员个人信息，保障医保数据安全；

（十四）乙方应配合甲方开展相关人员医保支付资格管理工作，按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作，加强内部监督管理和考核；

（十五）医疗保障资源配置后择优纳入医保协议管理的乙方，须始终保持定点择优指标条件；

（十六）按照医保部门要求，配合推进各项医保改革任务；

（十七）法律法规规章和政策规定的其他义务。

第八条甲乙双方应当依照国家、省及本地区有关的法律法规规章和政策。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规违约行为，向对方提出合理建议。

第二章购药服务管理

第九条甲方应为乙方实现参保人员直接结算医保费用提供必要的支持。

乙方应严格按照营业执照、药品经营许可证、医疗器械经营许可证中载明的经营范围等从事经营活动。

乙方应确保营业时间内注册地在乙方的执业（中）药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员在岗。

乙方应向参保人员提供医保相关的解释、咨询服务，以及参保人员在本机构药械费用和医保基金结算相关的查询服务或查询渠道。

第十条乙方应根据自身经营场所结构布局，独立分区设立“医保支付专区”和“非医保支付专区”，其中医保支付专区应设置于显著区域，与非医保专区物理隔离。

医保支付专区仅可陈列可医保刷卡支付的药品、省医保规定范围内的医疗器械、医用耗材和特殊医学用途配方食品，处方药、非处方药必须分柜。

非医保支付专区可依法经营不予医保刷卡支付的商品，做好分区分类，并设立“本柜产品不使用医保卡结算”的警示标志。

第十一条乙方不得将药店整体或拆分发包、出租、转让给其他单位或个人经营；不得为非定点零售药店或医疗机构提供医保刷卡结算业务。乙方不得任意授权、出借有关管理账号、身份认证信息等，导致“代刷卡”、违规结算上传等现象。

第十二条乙方销售药品应当按规定明码标价，使用医保结算和现金购买应当价格一致。参保人员在乙方购药时，乙方应对其医保电子凭证（或社会保障卡）进行核验，经核验证件有效信息一致的，方能进行相关费用医保结算。

第十三条委托他人代购药品的，应核验委托人和受托人身份凭证，并做好相应购药登记记录，记录应包括但不限于委托人和受托人身份信息、联系方式等。

第十四条乙方应当凭处方销售处方药，药师应对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章与签名等。

第十五条乙方应当向参保人员提供购药费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。清单内容应清晰、准确、真实，包含参保人员所购药品的商品名、单价、数量、总金额、本次医保支付金额、个人账户消费金额、个人账户余额以及乙方的准确名称、交易时间等，并按要求保存以备核查。

乙方不得将应当由医保基金支付的费用转嫁参保人员自费结算。乙方不得留存参保人员社会保障卡。

乙方不得串换、转卖药械，不得诱导、协助他人冒名或者虚假购买药械，不得组织、串通参保人员及第三方骗取医保基金。

乙方不得以医保定点名义进行任何商业及促销广告宣传，以及以查询余额、群发短信（微信）、过度（误导）宣传统筹清零等政策，诱导医保消费。乙方不得在店堂内外进行医保消费返还现金、礼券及商品等促销活动。医保刷卡类药品原则上直接采取单品降价（折扣）销售，不得以捆绑销售或买一送一等形式促销。

第十六条乙方应严格执行医保基金支付范围的规定，不得允许或者协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的商品。严禁通过诱导消费、夸大宣传等方式，诱导参保人员使用个人账户支付个人账户支付范围之外的费用。乙方应提供职工医保个人账户家庭共济结算服务。

第十七条乙方应严格按照有关规定，对乙方经营的所有药械，在购进、销售（含线上线下）、库存所有环节，准确采集、核验、上传所有药械追溯码信息至医保信息平台（耗材、医疗器械无追溯码的除外，下同）。甲方有权接入乙方药店信息系统查询所有药械追溯原始信息。

第十八条乙方应当按照药械法规要求建立药械购进、销售、库存等管理制度。乙方应全流程记录乙方经营的所有药械的进销存数据。乙方进销存系统应有详细的药械销售信息，包括流水号、姓名、销售明细、金额、准确时间、收款方式等。甲方有权接入乙方药店信息系统查询上述原始信息。乙方应按规定时限保管凭证、票据、出入库记录等药械进销存原始材料。乙方不得以现金支付方式结算药械购置款。

乙方应建立进销存电子台账，相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。台账记录包括但不限于通用名称、医保信息业务编码、药械追溯码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、供货单位、有效期、批准文号、购（销）数量、购（销）价格、批号、生产日期、购进日期等信息。乙方应及时、准确上传进销存台账记录，且应与本协议要求台账记录内容包括的信息项目一致。

第十九条乙方被确认为“医保便民药店”的应在显著位置悬挂“医保便民药店”标志标牌，严格按照甲方要求，在“医保支付专区”位置设立医保集采药品、国谈药品专区专柜，在药品专柜上方统一制作悬挂“医保集采药品、国谈药品销售专柜”标志标识。对医保集采药品、国谈药品实行销售、服务专区管理，确保专区的设备及人员配备满足管理和服务要求。规范开展专区药品的药事和医保服务工作，严格实施“零差率”销售，实现药品费用“一站式”结算。

对用量较大的医保集采药品、国谈药品，应采用拆剪零售包装或在零售包装上用不易擦拭笔记标明用法用量等措施，避免医保集采药品、国谈药品出现串换倒卖等问题。同一购药人短期内反复购买同一医保集采药品、国谈药品的，应在记录中注明理由。

第二十条乙方提供异地购买药械直接结算服务的，应做好政策宣传并严格执行相关规定，为异地参保人员提供与我市参保人员一致的服务，相关服务情况，甲方纳入本地统一管理和考核。

第三章门诊统筹等服务补充条款

第二十一条乙方开通门诊统筹、门诊慢性病服务，且参保人员发生的费用由统筹基金按规定支付的，外配处方应按照甲方具体工作部署落实管理。乙方应通过医保信息系统核对处方医师须为在国家医保信息业务编码标准数据库进行信息维护并取得医保医师编码的医生。

乙方应熟练掌握医保电子处方平台的使用，认真核对处方用药信息、有效期等以及参保人员信息，鼓励提倡参保人员使用医保电子结算凭证（医保码）进行购药结算。

定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效，乙方应当由注册地在乙方的执业（中）药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员，按照处方调配相关规定对处方的来源、真实性、合法性、规范性，以及用药信息、有效期、参保人员信息等进行审核，签字确认后调剂配发药品，并上传纸质处方的三要素（即定点医疗机构国家医保编码、医生编码、连续编号）。发现问题的可拒绝调剂，并及时向属地医保部门反映存疑外配处方线索。

乙方应当按规定存档电子处方及相关病历资料备查；参保人员使用纸质处方的，乙方核验调剂后按规定留存处方及相关病历资料，定期提交属地医保部门核查，保存期限不少于*年。处方时间晚于药品结算时间的，视为无效处方。

参保人员凭依托我市定点医疗机构设立的医保定点互联网医院开具的处方购药的，乙方须满足相关规定，并做好宣传、引导等相关工作。

第二十二条乙方开通职工医保普通门诊统筹服务的，应认真学习、充分掌握相关医保政策，细化工作要求，确保药品使用合理、规范、安全，做好医保药品销售服务工作。乙方应当为参保人员提供职工医保普通门诊统筹的咨询服务，主动向参保人员宣传相关待遇政策、购药结算流程等，做好待遇累计、支付、结算等宣传、查询、解释工作。

第二十三条乙方开通门诊慢性病服务的，应具备承担门诊慢性病服务、用药指导、结算等相关工作的能力。乙方应当完善门诊慢性病药品管理制度，落实全程服务台账制度。配备门诊慢性病药品管理范围药品数量不少于***种商品名。

乙方应配备*名以上注册在本店的执业（中）药师。营业时间内，乙方应有一名注册在本店的执业（中）药师在岗，负责审核和解释门诊慢性病药品的用法和用量。专柜所有工作人员必须熟练掌握有关门诊慢性病待遇的相关政策。

第四章“双通道国谈药”等服务补充条款

第二十四条乙方开通双通道单独支付药品、特定病药品和门诊特殊病药品服务的适用本章节条款，应当积极配备国谈药品和商保创新药目录药品，应具备相应经办服务、用药指导、结算等工作能力。

第二十五条乙方应当认真贯彻国家、省、市“双通道”国谈药管理等相关政策规定，完善双通道单独支付药品、特定病药品和门诊特殊病药品管理制度，建立专区专柜专人负责制。明确药品进销存、配送、患者服务等管理制度，应用药品电子监管码实现特殊管理药品的核对与追溯等，落实全程服务台账机制，确保各环节安全责任明确到人。

第二十六条乙方应当设立相对独立且面积不少于**平方米的双通道单独支付药品和特定病药品服务专区。供应药品要尽量覆盖双通道单独支付药品、特定病药品和门诊特殊病药品品种，由专人管理，并配备*名以上注册在本店的执业（中）药师。营业时间内，保证有*名注册在本店的执业（中）药师负责双通道单独支付药品、特定病药品和门诊特殊病药品审方；配备*名以上双通道单独支付药品、特定病药品和门诊特殊病药品专职配送人员，负责配送相关药品至定点医疗机构。

第二十七条乙方应当配合做好信息系统建设，确保双通道单独支付药品、特定病药品和门诊特殊病药品外配处方通过电子处方中心流转，在电子处方中心下载定点医疗机构处方信息，购药、结算全流程线上留痕。

第二十八条乙方应当按规定配备与双通道单独支付药品、特定病药品和门诊特殊病药品储存要求相适应的仓储环境及冷链运输条件，具备特殊药品专业冷链仓储、配送条件和管理经验。建立专门的冷链配送机制，将需要冷链管理的双通道单独支付药品、特定病药品和门诊特殊病药品按照冷链运输等要求准时配送至定点医疗机构药房专区，确保患者在医疗操作规定时间内完成药物使用，并做好药品交接登记，确保药品质量安全。

第二十九条乙方负责对责任医师开具的双通道单独支付药品、特定病药品和门诊特殊病药品处方提供审核、配药、结算及配送服务。参保患者购取药时，乙方应当核验其身份与医保电子凭证（或社会保障卡），严格按照处方售药，并实时向甲方上传参保患者购药时间、开取药量等信息。如身份信息、处方信息、药品信息等不一致的，不得提供药品供应、费用结算等服务。

第三十条乙方应当严格执行全省统一的双通道管理及单独支付药品名录，以及国谈药价格规定，不得以高于国家谈判约定的支付标准销售双通道单独支付药品。乙方应当严格执行特定病药品、门诊特殊病药品价格规定，不得高于江苏省药品和医用耗材招采上限价销售，如无省招采上限价，则不得高于医保支付标准。

第五章费用结算管理

第三十一条参保人员费用中应当由医保基金支付的部分，由甲方与乙方按规定进行结算；属于参保人员个人承担的费用，由参保人员直接与乙方结算，参保人员自负（自费）部分的交易流水与账目一一清晰可查；其中参保人与非参保人，现金收款应定期存入专有银行账户，清晰可查。

第三十二条乙方应当按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定药品和医用耗材价格，自觉遵守药械价格相关的各项法律法规和政策规定，配合履行各项价格义务。

乙方向参保人员提供药械时，应当主动关注本地区其他实体药店、网络药店价格，不得明显高于本地区定点零售药店相对集中的价格区间，不得对医保参保和非参保人员因结算方式不同而实行歧视性价格或仅向非参保人员以额外返利、折扣、满减等变相降价的方式销售药品。

乙方应当主动关注所经营的全部医保药品与医药集中采购平台挂网价格的价格差距，主动调整不合理的药品价格，持续将量价比较指数（指定点零售药店所有医保药品价格与平台挂网价格的比较值根据销售量加权计算所得的平均值）保持在合理范围。

乙方应按照要求配合医保部门做好价格监测相关工作，按照规定及时完成核查、处置、报送工作。

第三十三条乙方应明码标识、如实公开公示所提供的药械价格，自觉接受社会监督和行政监管。

第三十四条乙方应严格执行国家、省及我市医保支付等政策。国谈药、特定病药品、集采药品等已制定医保支付标准的药品，按统一的医保支付标准执行；其他省平台挂网药品，以平台价格为医保支付上限。

第三十五条乙方应加强内部管理，建立医保费用内部审核制度，加强内部控制，落实基金使用第一责任，定期对发生的医保费用进行分析，落实自查自纠工作。

第三十六条乙方应当按要求向甲方申报医保费用，如实提供费用结算单据和相关资料，并留存费用清单、票据等相关资料备查，确保申请结算的材料完整、真实。

乙方不得将处于停止医保协议期间的零售药店或非定点零售药店的费用纳入申请医保结算范围，包括为未开通（暂停、中止、终止）相关服务项目的定点机构或非定点机构代刷卡，上传相关费用或将实际发生在本单位的医药费用至其他定点机构刷卡上传结算。

对新纳入医保定点的乙方，设立*个月政策辅导期。政策辅导期内，原则上不开通医保统筹基金、异地就医结算服务。政策辅导期内，出现违规问题，情节较轻的，政策辅导期延长*个月；延长期内整改仍不到位的或者情节严重的，直接解除医保协议。

第三十七条乙方应按规定向甲方申报医保费用，并留存票据等相关资料备查。乙方应在每月**号之前，按要求完成上月上传医药费用与甲方的数据核对工作，如乙方未按要求进行数据核对，甲方暂不拨付；如乙方在*个结算月度内完成数据核对，甲方可视情形予以拨付；如超过*个结算月度，甲方于年度清算时予以拨付，并将数据核对情况纳入年度清算考核；如因乙方自身原因导致数据未核对一致，造成的损失由乙方负责。

乙方不得将违反医保基金支付政策和医保协议而被经办机构不予支付的费用、按照医保协议被扣除的质量保证金以及支付的违约金等作为医保欠费处理。

第三十八条甲方对乙方申报的费用应建立规范的初审、复核两级审核机制。甲方建立智能监控制度，对乙方申报的医保费用进行***%全覆盖初审。初审发现的疑似违规费用应当通过现场核查等方式核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审。

甲方定期开展的定点医疗机构与定点零售药店之间外配处方“对账”工作，对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的重点核查等，涉及乙方费用的，乙方应积极配合。

第三十九条甲方应当在乙方申报医保费用后**个工作日内拨付符合规定的医保费用（遇系统停机等特殊情况顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，甲方有权暂停拨付；经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。乙方应当及时（原则上在收到甲方通知后的**日内）将违规费用、缴纳违约金、罚款等退回甲方专户，未按时缴纳与支付，甲方有权暂停拨付乙方费用（含已结算但尚未支付的费用）或从暂未拨付的结算资金中予以扣除以及中止医保服务协议。对结算资金不足的或无拨付结算资金的，依法予以追回（本条处理规则适用于所有医保结算资金缴回情形）。甲乙双方商定，甲方预留应结付基金的*%作为医保服务质量保证金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算质量保证金。

第四十条乙方应及时向甲方提供准确的开户银行结算账户资料，包括乙方开户名称、开户银行、银行账号等。甲方以月结算时乙方登记的银行账户信息推送结算款项，如因乙方提供的结算账户等资料不准确或变更等其他自身原因，造成结算款项拨付不成功或拨付错误的，相应后果由乙方承担。乙方不得以现金支付方式结算药械购置款。

第六章监督检查与考核

第四十一条甲方应当建立健全医保审核检查制度，依法依规开展日常审核、专项检查和重点核查和提请行政检查等。

甲方或者委托的第三方可定期、不定期对乙方履行医保协议等情况进行核查。

第四十二条甲方或者委托的第三方实施协议管理检查时，应当确保检查人员不少于*人，并主动表明身份、出示工作证件。实施核查，不得妨碍乙方正常的工作秩序，不得泄露乙方的商业秘密以及调查过程中涉及的相关个人信息，不得将工作中获取、知悉的乙方相关资料或者信息用于医保管理以外的其他目的。

乙方应当积极配合检查，按要求提供相关资料，确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。乙方在保留申诉权利的前提下，须对检查结果当场进行签字确认并加盖公章。拒绝签字或者盖章的，检查人员应当在核查结果上注明。

第四十三条甲方实施线索核查、稽核监管期间，发现乙方涉嫌违反本协议约定或有关规定的，可能对医保基金安全、参保人员权益造成风险的，甲方有权暂停拨付乙方医保费用（含已结算但尚未支付的费用），暂停医保刷卡结算、中止服务协议，直至检查结束。查证属实的，甲方依据本协议约定和有关规定进行处理，暂停医保刷卡结算、中止服务协议期间费用不予追认。

第四十四条甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或者申报费用不符合医保基金支付规定的，甲方有权要求乙方清退，乙方未清退的，甲方在结算时应当予以扣除。涉及违法违规的，按相关规定处理。

第四十五条甲方有权采取在线监督、医保大数据分析等方式对乙方及其从业人员提供的医保服务行为、服务过程及结算费用实行事后、事中、事前监管。甲方有权对乙方实行信誉与等级管理，包括定期筛查数据，实行“红黑榜”管理，公开发布提醒函、告知书等，明确重点管理稽查名单，增加检查频次。

第四十六条甲方制定定点零售药店管理考核政策，加强对乙方医保政策执行、医保协议履行、门诊共济保障改革、规范使用医保基金等情况的考核。考核结果与医保付费、审核检查、协议管理等关联，与乙方年终清算、质量保证金退还、药店等级调整、协议续签等挂钩，并有权向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。甲方建立和完善定点零售药店动态管理和退出机制，日常加强对乙方准入条件定期与不定期稽核，不符合准入条件的限期整改或暂停刷卡、中止与解除服务协议；对乙方年度考核不合格、达不到准入条件、受到基金监管业务条线处罚金额较大或违规情节较重的，甲方不与乙方续签医保协议。

第四十七条甲方对参保人员年底统筹基金支付金额达到本人年度支付限额一定比例等突击购药、冲顶年度支付限额行为开展相关核查的，乙方应予以配合。

第四十八条按照国家、省医保监管联动要求，其他地区委托甲方对乙方实行监督检查的，乙方应予以配合。乙方为异地参保人员提供联网结算医保服务的，甲方有权实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理；乙方为异地参保人提供非联网结算医保服务的，甲乙双方应当配合异地医保经办机构核实有关医保费用情况。

第四十九条经查实，乙方及其工作人员存在骗取医保基金等违法违规行为的，甲方可提请医疗保障行政部门将乙方及相关人员纳入医保领域失信名单，开展信用管理，并按相关规定进行公开和惩戒处理。

第五十条甲方可以视实际工作需要，采取按比例随机抽查的方式或非随机抽查的方式开展稽核工作。

甲方采取按比例随机抽查稽核的，抽查样本量一般不低于**%。甲方采取随机抽查稽核方式，追回或拒付费用可以按随机抽查的样本中查实的违规费用除以按样本占比计算，但不超过相应类别基金总费用。甲方采取非随机抽查稽核的，实际查实的违规、违约费用即为追回或拒付费用。

甲方如在开展的有针对性的非随机抽查、投诉举报专查等稽核检查中，查实乙方的违规、违约行为，已在日常稽核中作出处理的不重复处理。

第七章信息系统管理

第五十一条甲方向乙方提供医保信息系统接口标准、接口规范，乙方应接入医保专网，严格按照甲方提供的接口标准和规范做好本单位医保信息系统建设和日常维护工作。医保信息系统接口标准、接口规范变更或者新增时，乙方需按甲方要求，在规定的时限内完成本单位系统改造。

第五十二条乙方应按照甲方安全管理规定，使用甲方统一分配的网络地址段，不得随意更改。乙方须在接入医保专网的电脑上安装有效的杀毒软件并定期更新。乙方未遵守甲方安全管理规定造成信息泄露或安全事故的，甲方可对乙方作相应处理。

第五十三条乙方应当按照甲方要求配置必备的医保身份识别设备、费用结算设备，支持参保人员使用医保电子凭证（医保码）、社会保障卡等联网结算医疗费用。

乙方应妥善保管和使用医保身份识别、刷卡结算、移动支付有关设备，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地。若发生此种情形，经甲方查实确认，乙方自违规之日起发生的由医保基金支付的费用，甲方可不予支付或追回。

乙方新增医保身份识别设备的，应向甲方备案。解除或终止医保协议后，乙方应妥善处置医保身份识别设备。

第五十四条甲方建立医保智能监管系统，乙方信息系统应有效与之对接，配合甲方将医保智能监管（或审核）规则嵌入药店信息系统；乙方应加强事前、事中提醒和控制，开发应用信息软件，运用信息系统加强内部管理，采取有效措施控制内部工作人员医保违法违规行为的发生。

第五十五条乙方应安装远程视频监控系统，确保远程视频监控设备工作正常开展，视频监控画面图像等要素与医保结算数据匹配并一致；视频监控确保无遮挡及遮挡隐患，摄像角度覆盖所有结算交易柜台（包括中草药），确保选药、刷卡结算交易等主要行为都能在视频监控下完整进行，摄像画质清晰可辨别参保人面部特征，结算交易物品等，视频同步音频录音录像正常，以及有关存储时间符合有关要求；无法正常使用的，应在**小时内报运营方修理或更换设备。乙方应当严格按照甲方要求，配合做好与甲方有关监管信息系统的联网，实时自动传送参保人员购药等数据，确保数据的真实、完整和准确，并做好数据备份工作。

未在视频监控下销售配取药、视频监控要素与上传数据不一致、不符合的相关费用，医保不予结算，上传费用作为违规费用。

第五十六条乙方应配合医保部门推进医保电子处方中心落地应用，按甲方要求提供进销存系统、追溯码系统对接接口；乙方应配合做好电子处方流转、进销存、追溯码等电子管理系统与医保信息平台的对接。药械追溯码，应当按照“应扫尽扫、应传尽传”的原则进行落实。

第五十七条乙方应当按照甲方要求，整改完善不达标的联网数据，实时将参保人员发生的购药服务、药品费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。

第五十八条甲乙双方应当严格遵守国家、省及本地区信息系统安全管理的相关规定，协调做好医保信息系统的安全工作。甲乙双方应当制定应急预案，一旦信息系统出现故障并影响参保人员正常购药的，应当及时通知对方启动应急预案，保障参保人员合法权益。

第八章违约责任

第五十九条甲方有下列情形，乙方可要求甲方纠正或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改：

（一）未按医保协议约定及时足额向乙方拨付符合规定的医保费用的；

（二）未向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准的；向乙方指定与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商的，或向乙方收取任何费用的；

（三）未对乙方提供必要的医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，以及医疗保障咨询、查询服务的；

（四）未对乙方的意见建议及时接收、解答、解释说明的；

（五）未对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明的；

（六）未遵守个人信息保护和数据安全有关制度，未保护乙方商业秘密及涉及乙方药械经营相关的数据信息，导致信息泄露的；

（七）工作人员违反工作纪律规定，对乙方造成影响的；

（八）其他违反法律法规规章及医保协议约定的情形。

第六十条经查实，乙方有下列情形之一的，甲方约谈乙方法定代表人、实际控制人或有关负责任人，督促其限期整改：

（一）乙方或乙方相关人员发表关于医保管理政策相关的不当言论，造成参保人员对医保政策产生误解或产生负面舆情，参保人员不满、引发投诉、影响参保人有关服务和待遇享受，甚至造成恶劣影响的；

（二）将应当由医保基金支付的费用转嫁参保人员自费结算的；

（三）未按规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料的；未向参保人员提供查询药械费用、打印药械费用清单、开具规范票据（参保人员未要求提供票据的除外）等服务的；未在票据上标明医保支付金额的；

（四）未执行处方外配相关规定的；乙方开通门诊统筹、“双通道”药品购药、门诊慢特病患者购药等服务，未按规定配备国谈药品和商保创新药目录药品，拒绝为享受相应待遇的参保人员结算医保费用的；

（五）无正当理由拒绝为符合条件的参保人员直接结算医保费用的；拒绝参保人员使用医保电子凭证（医保码）、社会保障卡等进行医保结算的；

（六）未公示药械价格的；未如实报送药械的采购价格和数量的；未准确报送药械的结算价格数据的；

（七）医保药品量价比较指数高于本统筹地区年度量价比较指数监测值的；

（八）未按本地区要求采购一定数量国家组织集采或省级集采药品的（实际采购价低于集采中选价的情况除外）；违反集中带量采购和使用相关规定的；

（九）未将药械与其他商品实行分区分类管理的；未对所售药械设立明确的医保标识的；经核实，对医保患者实行不公平、歧视性价格或其他违反价格法、价格政策的；

（十）将甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，作为医保欠费处理的；

（十一）未公布医保投诉举报渠道，或未及时处理投诉举报或社会监督反映的问题的；

（十二）以医保定点名义或者字样从事商业广告、促销活动的；以及以查询余额、群发短信（微信）、过度（误导）宣传统筹清零等政策，诱导医疗消费。

（十三）未按要求落实电子处方流转、进销存、追溯码等电子系统与医保信息平台对接的；未按规定及时上传进销存台账记录的；未按规定上传药品、耗材追溯码的；未按要求对接甲方的“智能审核”系统，加强事前、事中提醒和控制，未积极开发应用信息软件，开启应用医药服务实时提醒功能，运用信息系统加强内部管理，采取有效措施控制内部工作人员医保违法违规行为发生的；

（十四）远程视频监控设备不能工作或工作异常的；远程视频监控设备工作异常未按规定时限上报的；

（十五）向医保经办机构和医保行政部门传送的数据质量差，造成医保信息平台产生大量垃圾数据的；

（十六）其他未按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的情形或其他未按甲方要求落实医保信息化工作的情形。

第六十一条经查实，乙方有下列情形之一的，或有第六十条情形造成社会影响较大的或约谈处理后拒不改正的，甲方暂停拨付乙方医保费用与暂停刷卡结算医保费用，督促其限期整改。整改到位的，甲方恢复医保费用拨付，暂停刷卡结算期间有关费用，甲方不予结算支付：

（一）未按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算所需信息、数据的；

（二）医保药品量价比较指数高于本统筹地区年度量价比较指数监测值，经约谈，拒绝整改或整改后仍不符合要求的；

（三）未按要求落实药械进销存上传以及药械追溯码信息采集应用等信息化工作的；

（四）药械进销存管理不规范或未定期盘点，进销存登记制度、电子台账、管理系统、盘点记录不完善，未留存进销存相关凭证、票据、出入库记录等，未按甲方要求及时、完整、准确上传进销存台账记录等，发生以上情形且未造成相关违法违规违约事实无法查清的；

（五）未规范财务管理，未规范票据的领购、使用、保管及核销等，且未造成相关违法违规违约事实无法查清的；

（六）未按照相关档案管理规定管理、保存相关结算资料（含信息系统资料），且未造成相关违法违规违约事实无法查清的；

（七）甲方有规定，未按规定配合甲方使用视频监控（包括但不限于售药、刷卡、取药等以及代他人购药应当在视频监控下登记有关信息）、人脸识别、实名制监管等系统，且未造成相关违法违规违约事实无法查清的；

（八）被约谈但未在限期内完成整改的；“双通道”药店不配合、拒不整改的，取消“双通道”资格；未按甲方规定的时间执行有关处理处罚决定，应该退回、追缴、拒付的违规费用、违约金等未按规定缴纳或清缴的；

（九）费用异常增长或者有关指标异常，以及其他对医保基金结算造成影响，乙方应予以整改的情形。

（十）执业（中）药师或者依法依规经过资格认定的其他药学技术人员，营业期间不在岗，且未造成明显基金损失或支付的；

（十一）乙方通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护窗口模块维护定点医药级机构的变更信息，收到甲方定期推送信息更新确认的弹窗提示后，*个工作日未完成确认或更新的；

（十二）其他类似情节，需要参照本条规定执行的。

第六十二条经查实，乙方有下列情形之一的，或有第六十条、第六十一条情形且造成医保基金较大损失，或社会影响较大的，甲方不予支付或追回已支付的所涉及的纳入医保支付范围内的费用，可要求乙方支付违约金，违约金按处理金额的**%收取；不予支付或追回费用超过*万元的中止服务协议***个月（可执行到相关责任人或开通的服务项目）：

（一）乙方向甲方申报的费用未按照有关规定审核与确认，审核和调配对应处方的执业（中）药师或者依法依规经过资格认定的其他药学技术人员，未有效审核与确认的相关费用；执业（中）药师未严格履行相关职责，审方不严格、不规范，处方要素不全、明显涂改、字迹明显雷同或不一致等情形未拒配或上传结算的药品品种、规格、数量与电子处方流转平台（含互联网处方）不一致所涉及的费用；违反电子处方流转支付管理规定以及使用电子处方流转平台处方定点药店未下载审核，未按照执业（中）药师职责要求审核，审核后调剂配发药品发生的费用；

（二）有关处方、病历资料、电子信息等未按规定保存以及参保人员自负（自费）部分的交易流水与账目不清晰或无法查询所涉及的费用；不能提供所有经营药械、保健品等在售商品的单品单次销售记录、收款明细记录、交易流水、财务记账等，不能逐笔对应或对应不清所涉及的费用；其中通过现金支付交易的，现金收款未定期存入相应开户银行形成客观记录所涉及的费用；违反本条不涉及基金支付（含个人账户）的，予以中止协议处理；

（三）经市场监管或行业主管部门查实，药械经营质量管理不规范或未达标的；向参保人员销售假冒伪劣、过期失效药品的；

（四）违反医保药品外配处方管理规定且相关费用纳入医疗保障基金结算的；不按处方配药（含互联网处方）、使用非定点机构或无资质人员开具的处方配药等违反处方管理规定的；未凭我市定点医疗机构处方销售医保统筹基金支付的药品，或未对处方进行审核，或审核处方不严的；违反处方管理规定或医保部门规定，要求提供处方（含病历资料）并留存无法提供的；无特殊情况，处方时间晚于费用结算时间的；

（五）未核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名购买药械的；

（六）超量配药纳入基金支付，超出医保目录范围或限定、药品法定适应症、纳入医保统筹基金结算范围的；不履行有关审核把关责任导致基金不合理支出以及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；中草药处方配伍、用法用量等不合理，导致医保基金支付的；

（七）有关司法部门、行政部门等查处，认定存在的违法违规行为所涉及的费用；

（八）未执行本统筹地区门诊统筹、门诊慢性病、“双通道”药品和特定病药品以及门诊特殊病药品等相关规定，导致基金支付的；

（九）相关记录不一致，包括销售记录、出库记录、上传记录、登记记录等记录信息不匹配、不一致涉及的费用；药械追溯码对应的批号、品种规格与上传结算的不一致的；不能提供上传结算的药械追溯码相应的药械随货同行单与发票的；药械进销存管理混乱，进销存管理配送（调拨）记录、入库记录、销售记录、随货同行联、调拨单、发票、财务账册不相符合，其中定期盘点表（含年终）、随货同行联或调拨单未现场当场提供即视为期初库存及进货为零，单品种药品数目相差少于****最小销售包装单位的，相差部分的销售价格药品费用即为甲方不予支付或追回的费用；

（十）“视频监控”未达到基金监管或医保结算要求，包括不正常在线工作或甲方不能远程开展视频监控工作造成事实难以查清，存在遮挡、损毁视频监控摄像头、随意挪动主要交易结算柜台，参保人员购药、刷卡结算、取药等主要交易行为未在视频监控下进行或时间不一致、不合理、不相符以及购买与结算过程中预先包装或过度包装，导致刷卡品类与数量不清晰；代他人购药未在视频监控下登记有关信息；因乙方原因视频监控保存时限未达到规定的时限要求，且造成违法违规违约事实无法查清等；

（十一）拒绝为参保人员提供购药清单或清单内容要素不全（包括但不限于店名、品名、数量、价格、结算时间），所有涉及纳入医保范围内的费用；

（十二）视频监督或现场驻点巡查或统计，配售药人头数量与上传数据不符合的，不符合部分所涉及的费用即视为甲方不予支付或追回的费用；

（十三）利用甲方程序设计缺陷、短板或漏洞，不执行有关医保政策与支付规定，导致基金违规支付，以及多次无理由退费重结算，故意规避个人账户支付所涉及的费用；

（十四）高于公示价格售药以及明显偏离市场定价，超过有关价格政策规定的价格售药等以上涉及相差（损失）部分的费用视为违规费用；

（十五）其他造成医疗保障基金损失的类似情形。

第六十三条经查实，乙方有下列情形之一的，或有第六十条、第六十一条、第六十二条情形且造成医保基金较大损失，或社会影响较大的，甲方不予支付或追回已支付的纳入医保支付范围内的费用，给予乙方中止医保协议***个月处理，中止期间发生的医保费用不予结算（可执行到相关责任人或开通的服务项目），并向社会公布中止医保协议情况，可要求乙方支付违约金，违约金按处理金额的**%计算：

（一）超出药械经营许可或者备案规定范围开展药械服务，并纳入医疗保障基金结算的；

（二）根据协议履行核查和医保绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（三）未按规定向医疗保障行政部门及甲方提供有关数据或提供数据不真实的；

（四）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药械出入库记录等资料，未规范财务管理，未规范票据的领购、使用、保管及核销等，未按照要求管理、保存相关结算资料（含信息系统资料）以及药械盘点数据，未开展药械进销存管理或未建立药械进销存电子台账以及留存相关凭证，发生以上情形且造成违法违规违约事实无法查清的；

（五）药械进销存管理混乱，进销存管理配送（调拨）记录、入库记录、销售记录、随货同行联、调拨单、发票、财务账册不相符合，其中定期盘点表（含年终）、随货同行联或调拨单未现场当场提供即视为期初库存或进货为零，单品种药品数目相差****以上最小销售包装单位的，相差部分的销售价格药品费用即为甲方不予支付或追回的费用；

（六）要求提供核查违法违规违约行为相关材料，在规定时限内无法提供，且造成违法违规违约事实无法查清的；

（七）诱导、协助他人冒名或者虚假购买药械，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

（八）医保药品量价比较指数高于本统筹地区年度量价比较指数监测值，暂停结算医保费用后仍拒绝整改或整改后仍不符合要求的；

（九）虚假上传、串换上传（含套用追溯码）药械追溯码信息，造成医保基金损失的；

（十）将票据转让或转借给其他机构或人员使用，提供不实资料、传输虚假数据，造成医疗保障基金损失的；

（十一）为参保人员虚假上传费用累计各类统筹起付费；套取职工医保个人账户资金的；

（十二）倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；协助倒卖、销售医保基金已支付的药品的；

（十三）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药械，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（十四）经核实，对医保患者实行不公正、歧视性价格或其他违反价格法、价格政策，经医保部门采取约谈等处理，限期整改仍不到位的；

（十五）未按照甲方提供的医保信息平台接口标准进行系统开发和改造的；未按规定使用国家统一的医保信息业务编码的；未做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作的；因医保信息业务编码维护不及时、对应不正确，影响参保人员正常结算或造成结算错误的；

（十六）对接医保信息平台的网络、设备未与互联网物理隔离，与其他外部网络联网时未采用有效的安全及隔离措施的；未遵守个人信息保护和数据安全有关法律法规及制度规定，导致参保人员个人信息或医保数据泄露的；将医保身份识别设备转借或赠与他人的；

（十七）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（十八）法律法规规章和政策规定的应当中止医保协议的其他类似情形。

第六十四条经查实，乙方有下列情形之一的，或有第六十条、第六十一条、第六十二条、第六十三条情形且性质恶劣的，或造成医保基金重大损失的，或社会影响严重的，甲方不予支付或追回已支付的纳入医保支付范围内的费用，给予乙方中止服务协议****个月，直至解除终止医保协议处理（中止、解除、终止协议，可执行到相关责任人或开通的服务项目），并向社会公布解除医保协议情况，可要求乙方支付违约金，违约金按处理金额**%收取：

（一）通过挂靠、买卖、租借《执业药师注册证》等执业资质，或使用无执业资质人员开展本机构的药品管理、处方审核和调配、合理用药指导等工作，并纳入医疗保障基金结算的；

（二）医保协议有效期内累计*次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的予以解除、终止协议；

（三）发生重大药品质量安全事件的，予以解除、终止协议；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的，予以解除、终止协议；

（五）协议履行期间，不再符合我市定点零售药店确定的基本条件和评估要求的；

（六）从非法渠道购进药械进行医保销售的；

（七）伪造、变造医保药械进销存票据和账目、虚构医疗服务项目；以套取统筹基金或特殊人员个人账户为目的空刷卡、空记账；免参保人员自负，套取各类统筹基金的；提供虚假资料或虚构、变造参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

（八）在日常稽核监管、行政监督检中，提供虚假材料、组织串供，相关人员在问询笔录中进行虚假事实描述明显影响案件事定性的，予以解除、终止协议：

（九）在处方等资料中伪造、变造、冒用执业（中）药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员签名（签章）骗取医保基金的；乙方工作人员，含药师擅自更改处方或非法获取处方、包括诱导或协助参保人员，非正当渠道获取处方售药的；

（十）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的，予以解除、终止协议；将实际发生在本单位医药费用至其他定点机构刷卡结算费用的予以解除、终止协议；乙方开通门诊统筹、门诊慢性病、“双通道”药品和特定病药品以及门诊特殊病药品购药等服务，且为未开通相应服务的零售药店进行相关医保费用结算的，予以解除、终止协议；

（十一）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地发生费用结算的，予以解除、终止协议；

（十二）拒绝、阻挠或不配合甲方开展智能审核、监督检查、绩效考核等以及在调查问询取证中，以账号管理权限等为由拒不打开内部各类管理系统、拒不提供数据（含本机构自有视频监控、工作人员排班等），相关人员拒不到场、拒不配合、拒不如实供述实情，删改相关信息系统及监控记录等电子信息、在规定的时间内（原则上*天内）不提供有关材料、集体串供等，影响调查取证进度的，以及符合《条例》实施细则拒不配合等相关情形的，可立即暂停刷卡结算，并予以解除、终止协议；

（十三）被发现重大信息发生变更但未办理变更的，予以解除、终止协议；

（十四）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（十五）被吊销药品经营许可证、医疗器械经营许可证或营业执照的，予以解除、终止协议；

（十六）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的，予以解除、终止协议；

（十七）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的，予以解除、终止协议；

（十八）利用甲方程序设计缺陷、短板或漏洞以及绕开有关软件信息管理控制体系，套用、串换其他定点机构医保代码上传结算费用或变相代为非定点机构刷卡结算费用的；

（十九）因乙方连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

（二十）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，造成医保基金损失或骗取医保基金的（含个人账户）；

（二十一）倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；协助倒卖、销售医保基金已支付的药品*盒及以上的；

（二十二）经核实，对医保患者实行不公正、歧视性价格或其他违反价格法、价格政策，上述行为发生*次以上的；

（二十三）要求提供或恢复视频监控，在统筹地区规定的时限内无法提供或恢复，且造成违法违规违约事实无法查清的；

（二十四）法律法规规章和政策规定的应当解除、终止协议的其他类似情形。

第六十五条乙方有违约情形但未发生实际费用或实际费用无法计算时，甲方可视情节轻重，首次最多在**万元以内酌情要求乙方支付违约金；乙方整改后**个月内再次被甲方查实的，甲方可最多在**万元以内酌情要求乙方支付违约金。

在同一次稽核检查过程中，乙方被甲方查实的违约行为，如涉及同一条多项情形的，违约金支付可不累加计算；涉及多条情形的，按照各条约定应支付的违约金可累加计算。

乙方违约行为被甲方移送相关行政部门作出相应罚款处理的，甲方可以要求乙方同时支付违约金。单个项目或情节涉及违规金额低于***元的，可免于支付违约金。

在省智能审核系统中确认违规并自动扣除费用的，不另计违约金。

第六十六条对违反医保协议的乙方相关责任人员，根据行为性质和负有责任程度等，按照医保支付资格管理要求进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

第六十七条乙方违反协议约定，依法还应当给予行政处罚的，甲方应当及时移交医保行政部门处理；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。乙方被追究行政、刑事责任，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。

第六十八条乙方在停止医保服务期间（含中止协议、解除协议等），应当在其营业场所显著位置将有关情况进行公告，并向参保人员解释说明。乙方未公告或者解释说明，导致参保人员医保费用不能纳入医保基金支付范围的，相关责任和后果由乙方承担。

第六十九条乙方因违规被调查、处理的，甲方在调查、处理期间可暂停乙方医保服务。有关信息发生变化的，在调查期间或处理结束之前，不得申请信息变更，也不得申请解除医保协议。

第七十条在甲方或者甲方委托的第三方介入核查前，乙方自查发现的违约行为（骗取医保基金行为除外），甲方给予乙方约谈、督促整改、清退违约费用，可不再给予其他协议处理。

第七十一条对以自查自纠等方式主动发现违规行为并退回违规费用的，可免除退回费用的违约金。

第七十二条乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任。乙方股权变动或法定代表人、企业名称、经营地址发生变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。

第九章附则

第七十三条协议执行期间，国家法律法规规章和政策有调整的，从其规定。如需进一步修改补充协议的，其效力与本协议等同。

第七十四条乙方变更注册地址的（实际营业地址不变的除外），应提前*个工作日告知甲方，甲方暂停医保基金结算。完成变更后，乙方应在规定时限内向甲方提出现场评估申请，经评估符合定点条件的，恢复医保基金结算；不符合定点条件的，本协议终止。

第七十五条甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决或者提请同级医保行政部门协调处理。协商不成或者对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或者直接提起行政诉讼。

第七十六条本协议所称违规费用、不予支付或追回已支付费用、要求支付违约金等条款，一般是指按项目纳入医保支付范围内的费用，不考虑有关结算办法的影响。违规费用中参保人员损失的费用应当由乙方退回参保人员。在甲方处理之前涉及参保人员损失的费用由乙方提供证明已经退回参保人员的，可以进行核减；乙方不能证明已经退回的，所涉违规费用退回医保基金。

本协议项下涉及的所有违约金依据本协议的约定计算。如本协议未有明确约定的，则可根据国家或地方有关规定、惯例、行业规定等合理计算。

第七十七条协议续签应由乙方于医保协议期满前*个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。乙方主动提出中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，原则上应提前*个月向甲方提出申请。甲方与乙方就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和医保绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

第七十八条医保协议履行期内，乙方因停业或歇业等原因可在规定时限内向甲方提出中止医保协议申请，经甲方同意，可以依申请中止医保协议但中止时间原则上不得超过***日，乙方在医保协议中止超过***日仍未提出继续履行医保协议申请的，本协议自动终止。

乙方无特殊原因连续*个月以上未上传医保数据的，本协议自动终止。

第七十九条有下列情形之一的，终止医保协议：

（一）乙方注销药品经营许可证、医疗器械经营许可证或营业执照的；

（二）乙方主动提出解除医保协议且经甲方同意的；

（三）超过本协议有效期，甲乙双方就续签医保协议未达成一致的，或乙方未按甲方要求续签医保协议的，医保协议到期后自动终止；

（四）因不可抗力致使医保协议不能履行的；

（五）经查实未保持定点择优指标的；

（六）法律法规规章和政策规定的其他情形。

第八十条乙方整体发生重大变化的，包括但不限于分立、合并、解散清算、经营主体变更等，应在与甲方约定的时限内（不超过*个工作日）告知甲方。

乙方股权变动、法定代表人变更、名称变更，但乙方营业执照、药品经营许可证、医疗器械经营许可证未重新申请的，本协议继续有效，由变更后的经营主体继续履约并承继违约责任。变更后的经营主体不能提供变更前与医保基金结算有关的数据、资料的，甲方可拒付或追回相关费用。

乙方因股权变动、法定代表人变更等注销营业执照、药品经营许可证或医疗器械经营许可证后重新申请的，本协议终止，经营主体须重新申请医保定点。

第八十一条甲乙双方中止、解除或终止医保协议的，双方应对退费重结等参保人员共同做好善后工作。乙方主动提出解除协议的，甲方可对该机构*至*年内医保基金结算费用开展复核。乙方解除或终止医保协议后，应立即清理与医保相关的各类标识和元素，不得再悬挂定点零售药店标识。

第八十二条本协议有效期自年月日起至年月日止。协议期满后，因甲方原因未续签协议前，原协议继续生效。

第八十三条甲乙双方一致确认本协议中记载的双方通讯地址和联系方式为双方履行协议、解决协议争议时接收对方文件信函的地址和联系方式。

第八十四条本协议相关名词解释参照《医疗保障基金使用监督管理条例》释义。

甲方：乙方：

医保经办机构（盖章）：零售药店（盖章）：

年月日年月日