目录

第一章总则

笫二章医疗服务管理

笫三章医保目录管理

笫四章医疗费用结算

笫五章医疗服务监管

第六章信息系统管理

笫七章违约责任

笫八章附则

甲方机构名称：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方机构名称：

乙方医保编码：

地址：

邮政编码：

联系电话：

为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江苏省医疗保障条例》《江苏省医疗机构医疗保障定点管理实施细则》等法律法规规章和政策要求，甲方与乙方在自愿、协商的基础上，就医疗保障服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本地区医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管（药品监管）、深化医药卫生体制改革等相关法律法规规章和政策规定，依照本协议约定，履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员享受基本医疗保障待遇。

第二条乙方为职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助以及医疗保障部门管理的其他医疗保险参保人员（以下统称“参保人员”）提供的医疗保障服务，适用本协议。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院、生育等医疗服务，但本协议具体实际履行范围应与乙方开通医保服务范围一致。本协议履行过程中新纳入甲方管理经办的服务项目，适用本协议约定。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条甲方行使以下权利：

（一）按照法律法规规章政策及协议内容对乙方开展协议管理（含行政监督检查，下同）；

（二）掌握乙方的运营管理情况，从乙方获得医保费用审核检查、绩效考核和会计核算所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目数量和价格等数据资料；

（三）接入乙方医院信息系统（包括但不限于***、****、***系统，下同）；

（四）通过远程获取或查询端口开放的形式，获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保护患者隐私，包括但不限于影像记录、扫码记录，以及银行卡、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录，以及核查现金收取存入银行专有账户记录等；以及现场调取与拷贝乙方现存的视频监控录像等资料；

（五）对乙方申报的医疗费用进行审核，对乙方及其工作人员的医疗服务行为和相关医疗费用进行检查；

（六）聘请符合条件的第三方机构（包括但不限于机构、组织、检查组等，下同）和专业人员协助对乙方开展稽核检查；

（七）督促乙方履行协议、查处乙方违约行为，根据协议约定，给予乙方约谈、督促其限期整改、暂停拨付（含已结算但尚未支付的费用）、不予支付、追回费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中（终）止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务、中（终）止服务项目、降低有关项目使用限额、中止协议、解除协议等处理；

（八）向医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管（药品监管）等行政部门、上级医保经办机构和社会公众通报乙方履行医保协议以及违规违约行为处理、考核等相关情况，要求乙方配合做好相关后续处理工作；

（九）对乙方负责人、医保管理人员、医师、护士等医保政策掌握情况进行抽查考核；

（十）对乙方相关人员实施医保支付资格管理；

（十一）法律法规规章和政策规定的其他权利。

第五条甲方履行以下义务：

（一）向社会公布签订、中止、解除及终止医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等；

（二）制定完善经办规程，为乙方和参保人员提供优质高效的医保经办服务；

（三）对乙方申报的医疗费用进行审核；

（四）按医保协议约定及时足额向乙方拨付医保费用；

（五）向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准；

（六）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务，及时组织乙方有关人员参加医保政策培训；对乙方的意见建议及时接收、解答、解释说明；

（七）在条件允许时，向乙方推送涉及药品、医药耗材和参保人员等医保支付相关的风险提示；

（八）明确支付方式、支付标准、数据质量、审核结算、协议履行核查、考核评价、协商谈判等事项；

（九）对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明；

（十）遵守个人信息保护和数据安全有关制度，保护乙方商业秘密及涉及乙方诊疗相关的数据信息；

（十一）法律法规规章和政策规定的其他义务。

第六条乙方行使以下权利：

（一）在协议期内获得已结算的参保人员医疗费用中应当由医保基金按相关付费办法支付的费用；

（二）要求甲方履行协议；

（三）对支付管理等医保政策提出意见建议，对争议费用与甲方沟通、申辩，或提请同级医保行政部门协调处理；要求甲方对不予支付的费用进行解释说明；对符合条件的病例提出特例单议；对医保支付方式核心要素提出意见建议；

（四）要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明，对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；对甲方的检查及处理仍有异议的，有权向同级医保行政部门申诉；

（五）要求甲方纠正违规违约行为，或者提请同级医保行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；

（六）有权对完善医保协议提出意见建议；

（七）有权及时获知医保政策、费用结算流程等调整情况；

（八）法律法规规章和政策规定的其他权利。

第七条乙方履行以下义务：

（一）在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识；

（二）乙方名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起**个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知；

（三）依据法律法规规章、政策、诊疗规范和本协议约定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务；

（四）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；***张床位以上的应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；按照要求参加甲方召开的医保会议或组织的业务培训，实施医保管理、开展打击欺诈骗保等政策宣传、公布咨询监督举报电话、提供咨询服务；

（四）根据甲方要求，展示甲方对乙方的考核、处理结果，在中止、解除协议（含科室、执业人员等）做好事项张贴告知、宣传解释与服务引导工作等；

（五）根据甲方提供的风险提示，共同防范欺诈骗保行为；

（六）受到卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门医药费用有关的行政处罚的，在行政处罚决定书送达之日起按照与甲方约定的时限（不超过*个工作日）向医保行政部门报送行政处罚相关信息；

（七）定期自查本机构医保基金使用情况，及时纠正不规范行为，主动退回违规违约费用；

（八）在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台按照医疗保障信息业务编码等标准和要求，及时对医疗机构、医师、护士、药学、医技等医务人员登记、备案、变更的相关信息进行动态维护；

（九）按甲方要求以实时联网或定期报送等形式提供医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查等医保协议管理所需信息，如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量，或按照规定向医保行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息；

（十）严格规范医疗收费，公示医药价格与收费标准，向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（十一）建立有第三方责任意外伤害参保人员就医审核备案制度，配合甲方做好有第三方责任意外伤害参保人员就医登记核实等相关工作；

（十二）遵守数据安全有关制度，保护参保人员个人信息，保障医保数据安全；

（十三）按照医保部门要求，配合推进各项医保改革任务；

（十四）法律法规规章和政策规定的其他义务。

第八条甲乙双方应当严格落实国家、省及本地区有关的法律法规规章和政策。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或者投诉对方工作人员的违法违规违约行为，向对方提出合理建议。

第二章医疗服务管理

第九条乙方应当严格遵循医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管（药品监管）等部门有关规定，合理检查、合理用药、合理诊疗、规范收费，控制医药费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

第十条参保人员就医时，乙方及其工作人员应当执行实名

就医管理规定，核验参保人员的有效身份凭证，住院留存必要的身份资料，做到人证相符。参保人员委托他人代配药的，乙方应做好包括代办人的姓名、身份证号码、联系方式、与委托人的关系等内容台账登记工作。乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算，并及时通报甲方。

参保人员因急诊等原因就医未能及时进行医保费用结算的，乙方应告知参保人员或其亲属及时补办相关手续。

第十一条乙方应当按照卫健部门出台的处方管理相关规定，认真做好处方的开具、审核、调剂、保管等工作。乙方开具符合处方管理相关规定的药品费用，医保基金按规定予以支付。乙方应当执行处方外配相关规定，支持参保人员凭处方到定点零售药店购药。

乙方应熟练掌握医保电子处方中心流转外配处方的各项操作流程，遵守有关规定开展诊疗，参保人员无法使用电子处方流转时，由医师通过电子处方端开具并打印纸质处方。乙方开具的手写纸质处方须经本机构医保医师签名、盖章并加盖外配处方专用章后有效，其中“双通道”国谈药、特定病药品不得使用纸质处方。

乙方应将涉及参保人员的所有外配处方（纸质处方复印）留存备查，保存期限不少于*年。手写纸质处方应按照相关部门规定的标准和格式印制，明确标注乙方国家医保编码、医生编码、及连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性。

第十二条乙方开放的床位数应符合卫健部门批准核定的床位标准；调整核定床位数，必须向原登记机关办理变更登记。乙方应严格执行出入院指征和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续及医保登记，为符合出院条件的参保人员办理出院手续，结算医疗费用。乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗，不得为不符合入院指征的参保人员办理住院治疗，不得因结算方式调整、考核等理由，降低参保人员医疗服务质量、减少合理和必要的药品及治疗，或要求未达到出院标准的参保人员提前出院或者自费住院。乙方不得分解住院、挂床住院，不得以虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）、发放实物、发放卡券、返还现金、减免自负、减免伙食费等名义，诱导或组织参保人员就医、购药，诱导参保人员住院。每个参保人员个人自负部分，交易流水与账目应当清晰可查；所有现金收入部分，应当定期存入专用账户，相关流水与账目清晰可查。

参保人员住院期间，确因病情需院内转科治疗的，无特殊情况，乙方不得要求患者中途办理出院结算手续，且原则上应转入相应专科诊治。乙方不得以转嫁住院费用为目的，要求参保人员在住院期间到门诊就医、另设账号交费或院外购买药品及医用耗材。

乙方不得以医保定点名义或者字样从事商业广告、促销或者义诊活动等；不得曲解、错解医保政策，诱导医疗消费、引发参保人员不满或投诉。乙方不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

乙方实施康复病种、医疗专护付费应当按照有关规定收治患者，使用相应的评估量表开展入院前、诊疗中、出院前等有关病情评估、打分，客观记录有关结果，台账资料留存备查。

第十三条乙方应当按照卫健部门相关要求为参保人员建立住院和门诊病历，并按规定时限妥善保存。住院病历医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录与票据、结算清单等相吻合，与实际使用情况相符合。

第十四条乙方应为异地就医参保人员提供与本地参保人员一致的医疗服务，配合甲方做好医疗费用直接结算等事项。乙方所提供异地就医医疗服务情况，甲方纳入本地统一管理和考核。

第十五条乙方承担门诊特殊病、门诊慢性病、双通道“国谈药”和特定病药品等认定与资格享受服务的，应当按照甲方规定的认定标准、资格享受标准进行认定与准入，不得出具虚假的疾病诊断证明。甲方有权定期核查，如因乙方原因造成基金损失或影响参保人员待遇的，由乙方承担责任。

第十六条除急诊、抢救等特殊情形除外，乙方提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人签字同意确认。乙方应当为参保人员提供查询服务或者渠道，并负责解释工作。

第十七条乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人员经济负担。

第十八条乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握市外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员符合医联体内双向转诊的以及需转市外治疗的，乙方应按甲方相关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员权益受到损害的，由乙方承担相应责任。

第十九条依托乙方设立的互联网医院，提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由甲方与乙方实体定点医疗机构按规定进行结算。乙方提供的“互联网+”医疗服务，其总额预算纳入乙方实体定点医疗机构统一管理。总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用。

第二十条乙方应保证互联网诊疗平台参保人员注册和就诊信息的真实性、准确性，完整保留就诊人员互联网诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现就医诊疗、处方开具、处方流转、费用结算、药品配送等全程可追溯。乙方开展“互联网+”服务，应当遵守线下医疗有关规定开具处方；不得虚构接诊医生、虚构就诊人员身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据。

依托乙方设立的互联网医院应提供医保移动支付服务，应为参保人员提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据；应依托医保电子凭证（医保码）进行实名认证，确保参保人员真实身份；应核验参保人员为复诊患者，掌握必要的就诊信息；乙方医院信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务。

甲方可运用音频、视频、图文等形式查验乙方“互联网+”医疗服务接诊医生真实性，乙方应为甲方查验提供条件并配合查验。

第二十一条参保人员在我市依托乙方设立的互联网医院复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，可以按规定支付。提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务，按照公立医院普通门诊诊察类项目支付。发生的药品费用参照线下医保规定的支付标准和政策支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。有特别规定的按照特别规定处理。

第二十二条乙方如为实行医保基金总额付费的紧密型县域医共体，应当落实医保基金使用内部监督管理责任，建立健全内部考核机制，加强优质医疗资源下沉、基层就诊率、医疗服务能力、质量控制、费用控制、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比、参保人员和职工满意度等方面的考核。

第二十三条乙方诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰（收治意外伤害参保患者时，应载明意外伤害的时间、地点、原因，按规定填写有关表格与情况说明）。病历相关信息应与实际情况相符，并与票据、结算清单等相吻合。针对涉及第三方意外伤害，乙方有义务进行核对、查看、判断等常规工作。检验检查须有结果记录，并做好诊疗相关检验检查记录、图像、报告等存档工作。相关数据应当做好远程备份工作，意外丢失，应及时报送甲方。使用更换有关检查检验等设备，应当将原始相关记录导出备查不少于*年。不得变造、编造、伪造检查检验数值、图像、有关记录、报告等。

对中医民族诊疗、康复项目诊疗等服务，原则上根据诊疗需要按次收费，确因病情需要且符合有关规定，门诊开展按疗程集中收费，必须做好有关台账，建立门诊电子病历系统备查（含就诊时间、主诉、诊断、治疗、诊治医师等主要信息），并且建立台账详细记录诊疗疾病、诊疗时间、诊疗项目、诊疗部位、操作人签名等，并且由参保人员或者其近亲属、监护人签字同意确认后按规定纳入医保结算，参保人员自负部分应当清晰可查；后续因病情需要或其他原因，未按既定收费疗程及项目开展，应当及时通知参保人退费，做好台账登记备查，参保人未及时或不配合退费的，乙方应当在**日内自查自纠形式退还基金。

口腔科室，应按实际诊疗的项目与诊疗时间对应收取费用，义齿、冠修复等外送加工材料，外送单（标明使用人员、性别、外送时间、外送项目等）与外送结算明细、支付账目，以及参保人对应自负费用等应当清晰可查，不得集中收取、串换收取、组套收取费用。

对于应由第三方负担的医疗费用，乙方通过医保刷卡上传造成医保基金损失的，甲方不予支付。

第二十四条乙方在为参保人员提供产前检查、生育、计划生育手术等有关医疗服务时，对已实现刷卡结算的费用应按规定上传。

第二十五条乙方（设置医保服务站的医疗机构）应按甲方规定的要求建立医保公共服务管理制度，配备专人、设置专用场所，为参保人员提供市外转院、异地就医、零星报销、政策宣传等医保服务工作，便利参保人员享受医保服务。

乙方要充分保障服务站运行所需工作人员，可引入第三方参与的方式增强服务能力。乙方应主动开展岗位培训，制定医保公共服务经办人员年度培训方案，并积极参与甲方组织开展的业务技能培训。

乙方服务站工作人员应按相关规定对参保人员提出的医保经办事项、政策咨询事项等做出清晰准确答复，严格履行首问负责制，及时办理医保业务。对超出业务范围的，应主动与甲方沟通联系，积极协调解决。

第三章医保目录管理

第二十六条甲方应当建立基本医疗保险、生育保险药品目录、医用耗材目录、诊疗服务项目目录、医疗服务设施项目等目录（以下简称医保目录）管理办法，严格执行目录和目录库管理政策规定，按时做好信息维护工作，及时指导乙方做好对照工作。

乙方应当严格执行医保目录及支付标准，根据甲方提供的信息，及时更新维护医院医保目录和支付标准。乙方超出医保目录范围、药品法定适应症的医疗费用，医保统筹基金不予支付。乙方应当严格控制参保人员医保目录外医药费用比例，年度参保人员住院医保目录外医药费用占住院总费用的比例控制在*%左右。

第二十七条乙方应当落实合理用药主体责任，建立本机构药品目录与医保目录调整联动机制，在新版《药品目录》实施

后*个月内召开专题药事会。不得以总控指标、药占比、次均费用等理由拒不采购、不使用《药品目录》内药品，做到按需配备、应采尽采，保证临床供应。乙方原则上不得要求住院的参保人员到门诊缴费、到其他医药机构进行诊治、购买药品或者医用耗材，确有需要并发生医疗费用的，由乙方计入本次住院费用结算。

乙方为基层定点医疗机构的，配备的《药品目录》内药品品种，应满足参保人员基本用药需求。

第二十八条乙方应当规范临床用药管理，鼓励医师优先选用《药品目录》内甲类药品、基本药物、通过一致性评价的品种以及集中招标采购中选药品。

第二十九条乙方为国谈药定点医疗机构的，应当认真贯彻国家、省及我市“双通道”国谈药、特定病药品等相关政策规定，完善院内国谈药管理制度，建立院内国谈药专人负责制，明确管理负责人、联络人，并报甲方备案。建立国谈药进院、专区管理以及责任医师管理等相关机制，细化处方全程服务（包括供药、用药指导、注射、观察及回访等）管理要求：

（一）乙方应当建立院内国谈药进院绿色通道，同步完善院内国谈药管理绩效考核制度，不得以医保付费方法、总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、次均费用等为由影响国谈药配备，做到按需配备、应采尽采，保证临床供应。

（二）乙方应当在院内药房设置“双通道”国谈药管理专区，并张贴显著标识，指定专人管理，负责接收定点零售药店配送药品，建设与国谈药储存相适应的仓储环境（包括冷链设备）并妥善安全保管相关药品。建立院内“双通道”药品领用登记制度并做好台账。

（三）乙方应当建立“双通道”国谈药和特定病药品医保责任医师制度，选择相关药品涉及临床科室具有主治医师职称的临床一线医师确认为责任医师，并将名单报甲方备案。如名单有变化，应在确认后*个工作日内报送甲方备案。责任医师负责使用“双通道”国谈药和特定病药品参保患者（包括在常州参保的异地就医患者）的治疗和评估，按甲方要求完成诊断确认、用药申请、开具处方、药品使用、复查评估等全流程工作，并做好用药台账，将使用国谈药等相关信息实时传送给甲方。其中外配处方服务必须通过电子处方中心，不得使用纸质处方。

（四）乙方应当严格执行全省统一的国谈药“双通道”管理及单独支付药品名录，以及国谈药价格规定，不得超范围使用或以超过国家谈判约定的支付标准销售。

第三十条乙方具备门诊特殊病认定资格的，应按照诊断标准对参保人员门诊特殊病予以认定，并及时上传认定及治疗方案等信息，认定医师均须相关专科副高及以上职称。对于部分病情易变化的病种，认定时限到期后，认定医师应根据参保人员病情变化进行评估，如仍符合认定条件的，应拟定最新治疗方案后予以延期。乙方具备门诊特殊病治疗资格的，应根据参保人员病情制定合理的质量方案，不能满足参保人员合理治疗需求的应协助其办理门诊特殊病定点治疗医疗机构变更手续。

第三十一条乙方应当建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目管控制度，按医保政策规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

第三十二条乙方应严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度。全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存（以下简称“进销存”）以及追溯码等信息，建立台账，留存凭证和票据。乙方进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。甲方有权接入乙方医院信息系统查询上述原始信息。

台账记录内容包括但不限于通用名称、医保信息业务编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、供货单位、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期、购进日期等信息。

第三十三条乙方应当严格按照卫生健康部门批准的诊疗科目和手术范围进行诊疗，不得超出《医疗机构执业许可证》准许范围或者执业地址开展医疗服务，超出规定范围的项目医保基金不予结算。

第四章医疗费用结算

第三十四条甲乙双方应严格执行我市医保结算管理相关规定。甲方根据我市医保基金收支预算情况，对乙方实行按疾病诊断相关分组付费（简称***付费）、按总额预算控制付费、按床日付费、按项目付费等多种方式相结合的付费方式。甲方与乙方建立医保基金风险共担机制，按照甲方具体付费办法，对乙方合理超支给予适当补偿；对乙方不合理超支不予分担。

第三十五条甲方根据基金可承受能力及乙方上年度医保费用使用等相关情况，结合实际，可以按相关规定向乙方预拨一定额度预付金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可按国家规定预拨专项资金。

第三十六条乙方在执业（经营）范围内，因病情诊治需要，向临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等提供第三方服务的医疗机构购买医疗服务的，合作合同等资料报甲方（按照管辖职权分工）备案后，符合医保支付范围的，甲方按规定与乙方结算。

乙方应做好诊疗相关检验检查报告存档工作。建立外送检测项目遴选及质量管理相关制度和流程，规范登记外送检测检验台账（含参保人姓名、项目、送出时间、接受人等），完整保留提供第三方服务的医疗机构外送检测结果、检验检查报告、结算清单、支付流水与票据等相关资料备查，确保申请结算的费用合理、准确、真实。

乙方不得采取虚构提供第三方服务的医疗机构服务的方式套取或骗取医保基金。

乙方不得将处于中止（暂停）医保协议期间的医药费用纳入结算范围，包括为未开通（暂停、中止、终止）相关服务项目的定点或非定点机构代刷卡，上传相关费用或将实际发生在本单位的医药费用至其他定点机构刷卡上传结算。

第三十七条乙方实行***付费的，应严格执行以下规定：

（一）乙方应严格按照规定的技术标准上传数据，我市相关***技术标准由市医保部门、卫健部门联合公布并动态调整，全市统一执行，其中疾病分类、手术操作、医保结算清单等标准执行国家医保部门公布标准，病案首页执行国家卫健部门公布标准；药品、诊疗项目、医用耗材编码统一执行省标准。

（二）乙方应严格按照《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，规范填写清单信息，建立医疗保障基金结算清单质量控制制度，上传医保信息平台的数据应经过本机构内质控。

（三）乙方必须每月在规定的时限前上传上月全部出院病人的病案信息，包括病案首页、结算清单、电子病历等，并于次年清算前完成上年所有住院病案的上传。乙方未按时上传的，甲方原则上不再补结算。

（四）乙方应按照甲方制定的规范完善信息系统，以便与医保信息系统进行数据交互。乙方可向甲方了解分组结果、结算情况及相关管理指标等反馈信息。

（五）为保障***付费可持续运行，维护参保人员权益，乙方应规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，并杜绝可能存在的服务不足、低标入院、推诿病人、低码高编、高码低编、分解住院、费用转嫁和医疗质量下降等现象。

（六）乙方应按照我市定点医疗机构***支付方式改革绩效评价办法要求，做好内部管理、规范病案、绩效分配等制度建设。

第三十八条乙方应执行或承诺执行国家、省及我市有关医疗服务价格项目和价格政策，包括项目名称、项目内涵、计价单元、收费方式和价格水平等。不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目收费，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费。

乙方在开展放射检查类医疗服务项目时，应提供符合质控标准的数字影像服务，并按要求将影像检查数据上传至江苏省医保大数据赋能实验室影像中心（常州）。若不能按要求提供，则下调相关影像检查收费标准，直至不予结算。

第三十九条乙方为公立医疗机构（含军队医疗机构）的，执行药品（中药饮片除外）和医用耗材零加成销售政策，按照不高于江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台价格向参保人员提供治疗所需要的药品和医用耗材。乙方为非公立医疗机构的，按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，应承诺不得高于同等级、同类型公立医疗机构价格水平；提供未在医药采购平台挂网的药品和医用耗材的，应承诺不得明显高于同等级、同类型公立医疗机构价格水平。

第四十条乙方向参保人员提供药品、医用耗材、医疗服务和服务设施时，不得实行不公平、歧视性高价，不得以高于非医保患者的价格收费。

第四十一条乙方应在显著位置如实公开公示所提供的药品、医用耗材、医疗服务和服务设施的价格，自觉接受社会监督和行政监管。

第四十二条乙方为公立医疗机构（含军队医疗机构）的，所使用的药品、医用耗材应当按规定在医保行政部门规定的医药采购平台上采购，医药采购平台未挂网短缺药品须及时在平台备案；乙方为非公立医疗机构的，按照本地区相关规定采购。乙方应严格执行集中带量采购和使用相关规定，根据临床需要精准报量，优先使用集中带量采购中选的药品和医用耗材，不得以任何理由拒绝中选产品进入本机构、配备使用。乙方应当按要求如实向医保部门报送药品、医用耗材的采购价格和数量等相关数据。医保部门有权对乙方药品、医用耗材的采购和使用情况进行考核。

第四十三条甲方未对集中带量采购药品、医用耗材开展医保基金与企业直接结算的，按规定向乙方预付资金。乙方应当按规定与企业结算货款，不得拖欠企业货款，不得变相延长回款时间，并向医保部门报送集中带量采购中选的药品和医用耗材货款结算情况。

第四十四条乙方申报的医药费用，应当严格执行国家、省及我市有关医疗服务价格政策、医保支付方式有关规定。

乙方违反相关规定收取的费用，医保基金不予支付；乙方已收取的不合规费用，应当及时退还。

乙方应当加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写医保费用结算清单和病案首页，建立临床医生、科室、病案室三级质控体系，及时、完整、规范上传相关数据；因数据上传时间、质量造成的医保基金损失由乙方承担。

乙方为非公立医疗机构的，甲方可按约定以不高于同等级、同类型公立医疗机构的药品支付标准、医疗服务项目收费标准结算相关医药费用。

乙方不得将违反医保基金支付政策和医保协议而被经办机构不予支付的费用、按照医保协议被扣除的质量保证金以及支付的违约金等作为医保欠费处理。

乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或者其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第四十五条乙方应当按规定向甲方申报医保费用，并留存结算清单、票据、出院诊断证明等相关资料备查。乙方应在每月前**个工作日内，按要求完成上月上传费用与甲方的数据核对工作，如乙方未按要求进行数据核对，甲方暂不结算；如乙方在*个结算月度内完成数据核对，甲方可视情形予以结算；如超过*个结算月度，甲方于年度清算时予以结算，并将数据核对情况纳入年度清算考核；如因乙方自身原因导致数据未核对一致，造成的损失由乙方负责。

第四十六条甲方对乙方申报的费用应建立规范的初审、复核两级审核机制。甲方建立智能监控制度，对乙方申报的医保费用进行***%全覆盖初审，乙方应当配合甲方开展医保智能审核工作，确保提交给甲方申报资料的真实性、合规性和完整性。

初审发现的疑似违规费用可以通过调阅病历、现场核查等方式核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审，其中住院费用的抽查比例不低于总量的*%。甲方反馈给乙方的违约行为及疑似违约行为，乙方应当及时处理，且不得影响参保人员结算。

第四十七条甲方应当在乙方申报医保费用后**个工作日内拨付符合规定的医保费用（遇系统停机等特殊情况顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，甲方有权暂停拨付；经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。

第四十八条甲方应当在乙方申报医保费用后**个工作日内拨付符合规定的医保费用（遇系统停机等特殊情况顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，甲方有权暂停拨付；经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。乙方应当及时（原则上在收到甲方通知后的**日内）退回甲方专户违规费用、缴纳违约金、罚款等，未按时缴纳与支付的，甲方有权暂停拨付乙方费用（含已结算但尚未支付的费用）、或从暂未拨付的结算资金（含预留的医保服务质量保证金）中予以扣除以及中止医保服务协议。对结算资金不足的或无拨付结算资金的，依法予以追回（本条处理规则适用于所有医保结算资金缴回情形）。甲乙双方商定，甲方预留应结付基金的*%作为医保服务质量保证金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算质量保证金。

第四十九条乙方与参保人发生医疗纠纷并涉及医保基金使用的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内医疗费用由乙方承担。

第五章医疗服务监管

第五十条甲方应当建立健全医保审核检查制度，依法依规开展日常审核、专项检查和重点核查和提请行政检查等。

甲方或者委托的第三方可定期、不定期对乙方履行医保协议等情况进行核查。

第五十一条甲方或者委托的第三方实施协议管理检查时，应当确保检查人员不少于*人，并主动表明身份、出示工作证件。实施核查，不得妨碍乙方正常的工作秩序，不得泄露乙方的商业秘密以及调查过程中涉及的相关个人信息，不得将工作中获取、知悉的乙方相关资料或者信息用于医保管理以外的其他目的。

乙方应当积极配合检查，按要求提供相关资料，确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。乙方在保留申诉权利的前提下，须对检查结果当场进行签字确认并加盖公章。拒绝签字或者盖章的，检查人员应当在核查结果上注明。

第五十二条甲方实施稽核监管期间，发现乙方涉嫌违反本协议约定或有关规定的，可能对医保基金安全、参保人员权益造成重大风险的，甲方有权暂停拨付乙方医保费用（含已结算但尚未支付的费用），暂停医保刷卡结算、中止服务协议，直至检查结束。查证属实的，甲方依据本协议约定和有关规定进行处理，暂停医保刷卡结算、中止服务协议期间费用不予追认。

第五十三条甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或者申报费用不符合医保基金支付规定的，甲方有权要求乙方清退，乙方未清退的，甲方在结算时应当予以扣除。涉及违法违规的，按相关规定处理。

第五十四条甲方制定定点医疗机构管理考核政策，加强对乙方医保政策执行、医保协议履行、医保改革任务落实、自费费用控制等情况的考核。考核结果与医保付费、审核检查、协议管理等关联，与乙方年终清算、质量保证金退还、医保资金预付和协议续签等挂钩。甲方日常加强对乙方准入条件等定期与不定期稽核，不符合准入条件的限制整改或暂停刷卡、中止与解除服务协议；对乙方年度考核不合格、达不到准入条件、受到基金监管业务条线处罚金额较大或违规情节较重的，甲方不与乙方续签医保协议。

第五十五条甲方可对乙方医疗费用情况、医保考核结果、医保协议违约行为等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。甲方有权对乙方实行信用管理，包括定期筛查数据，实行“红黑榜”管理，公开发布提醒函、告知书等，明确重点管理稽查名单，增加检查频次。

第五十六条按照国家、省医保监管联动要求，其他地区委托甲方对乙方实行监督检查的，乙方应予以配合。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方有权实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理；乙方为异地参保人员提供非联网结算医疗服务的，甲乙双方应当配合异地医保经办机构核实有关医疗费用情况。

第五十七条经查实，乙方及其工作人员存在骗取医保基金等违法违规行为的，甲方可提请医疗保障行政部门将乙方及相关人员纳入医保领域失信名单，开展信用管理，并按相关规定进行公开和惩戒处理。

第五十八条甲方可以视实际工作需要，采取按比例随机抽查的方式或非随机抽查的方式开展检查工作。

甲方采取按比例随机抽查的，抽查样本量一般不低于**%。甲方采取随机抽查方式，不予支付或追回费用可以按随机抽查的样本中查实的违规费用除以按样本占比计算，但不超过相应类别基金的总费用。甲方采取非随机抽查的，实际查实的违规、违约费用即为不予支付或追回费用。

甲方如在开展的有针对性的非随机抽查、投诉举报专查等检查中，查实乙方的违规、违约行为，已在日常审核中作出处理的不重复处理。

第六章信息系统管理

第五十九条甲方向乙方提供医保信息系统接口标准、接口规范，乙方应接入医保专网，严格按照甲方提供的接口标准和规范做好本单位医保信息系统建设和日常维护工作。医保信息系统接口标准、接口规范变更或者新增时，乙方需按甲方要求，在规定的时限内完成本单位系统改造。

第六十条乙方应当按照甲方要求配置必备的医保身份识别、费用结算设备，支持参保人使用医保电子凭证（医保码）、社会保障卡、身份证和医保业务综合服务终端等联网结算医疗费用。就医建档、预约挂号、缴费扣款、检查检验、药房取药、报告打印、病历查询和自助机等重点业务场景支持使用医保码。乙方应当加强对医保设备管理，不得转借或者赠与他人，不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。

第六十一条甲方应当按照国家统一要求，组织做好医保信息业务编码标准数据的应用和动态维护工作，并及时通知乙方做好更新维护，乙方应当予以配合。

乙方应当在院内信息系统中应用国家医保信息业务编码及数据库信息。基本信息、医师、护士、药学、医技等信息变更时，应当按规定时限进行维护。乙方应当将药品和医用耗材、医疗服务项目等国家编码嵌入到定点医疗机构院内信息系统中，应用于进销存、处方、医嘱以及费用明细等环节。对乙方信息维护不及时、对应不正确，导致影响相关医疗费用正常结算的，由乙方自行承担。

第六十二条乙方应配合医保部门推进医保电子处方中心落地应用，按甲方要求提供进销存系统对接接口。乙方应及时、准确上传进销存台账记录，且应与本协议要求台账记录内容包括的信息项目一致。药械追溯码，应当按照“应扫尽扫、应传尽传”的原则进行落实。

第六十三条甲方应为乙方对接国家医疗保障信息平台智能监管子系统提供支持，对医药服务行为实时提醒，帮助乙方减少违法违规行为的发生。乙方应当积极对接甲方的“智能审核”系统，加强事前、事中提醒和控制，开发应用信息软件，运用信息系统加强内部管理，采取有效措施控制内部工作人员医保违法违规行为的发生。

第六十四条乙方应按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算、医保基金监管所需信息、数据，并及时传输医疗保障基金结算清单等信息，对其真实性负责。特殊情况不能及时传输的，应在故障排除后**小时内上传。

乙方应按要求向医保信息系统传送全部就诊人员基本信息、费用信息、电子票据信息等相关信息。

第六十五条乙方应确保对接医保信息平台的网络、设备与互联网物理隔离，与其它外部网络联网时采用有效的安全及隔离措施，医保信息数据同步存储备份。因系统升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，应向甲方备案，经甲方重新验收后方可与医保信息平台对接。

第六十六条甲乙双方应当严格遵守国家、省及本地区信息系统安全管理的相关规定，协调做好医保信息系统的安全工作。甲乙双方应当制定应急预案，一旦信息系统出现故障并影响参保人员就医的，应当及时通知对方启动应急预案，保障参保人员合法权益。

第七章违约责任

第六十七条甲方有下列情形，乙方可要求甲方纠正或提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改：

（一）未按医保协议约定及时足额向乙方拨付医保费用的；

（二）未向乙方提供医保信息平台数据集和接口标准的；向乙方指定与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商的，或向乙方收取任何费用的；

（三）未对乙方提供必要的医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，以及医疗保障咨询、查询服务的；

（四）未对乙方的意见建议及时接收、解答、解释说明的；

（五）未对作出的违约处理结果向乙方进行解释说明的；

（六）未遵守个人信息保护和数据安全有关制度，未保护乙方商业秘密及涉及乙方诊疗相关的数据信息，导致信息泄露的；

（七）工作人员违反工作纪律规定，对乙方造成影响的；

（八）其他违反法律法规规章和政策及医保协议约定的行为。

第六十八条经查实，乙方有下列情形之一的，甲方约谈乙方法定代表人、实际控制人或相关负责人，督促其限期整改：

（一）乙方或乙方工作人员发表关于医保支付、管理政策相关的不当言论，造成重大或恶劣影响的；

（二）医疗费用增长异常或者有关指标异常，明显高于同级同类定点医疗机构平均水平的；

（三）曲解、错解医保政策，误导参保人员，导致群众不满或引发投诉的；

（四）建立明确的营销与分成机制，医护人员、营销人员的绩效直接与参保人员住院次数、发生费用等直接挂钩提成的；

（五）未按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息的；

（六）未按甲方要求落实电子处方流转、进销存、追溯码等电子系统与医保信息平台对接的；未按规定及时上传进销存台账记录的；未按规定上传药品、耗材追溯码的；

（七）以医保支付、管理政策为由推诿拒收参保患者的，或要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院的；

（八）以转嫁住院费用为目的，诱导参保人员在住院期间到门诊就医、药店购药或另设账号交费的；将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁参保人员自费结算的；

（九）未按规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料的，未履行知情同意手续的；

（十）未执行处方外配相关规定，拒绝为门诊就诊参保人员开具处方到定点零售药店购药的；

（十一）无正当理由拒绝为符合条件的参保人员直接结算医保费用的；

（十二）未开展药品、医用耗材进销存管理的，以及未留存进销存相关凭证和票据的，且未造成违规难以查清的；未能提供涉及外送项目记录、结算单据、财务记录等业务财务结算记录未涉及医保支付或未造成违规难以查清的；

（十三）未如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量的；未公示医药价格与收费标准的；违反集中带量采购和使用相关规定的；未向社会公开医药费用、费用结构等信息的；

（十四）将甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，作为医保欠费处理的；

（十五）未公布医保投诉举报渠道，或未及时处理投诉举报或社会监督反映的问题的；

（十六）其他未按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的或其他未按甲方要求落实医保信息化工作的情形。

第六十九条经查实，乙方有下列违约情形之一的，或者违反第六十八条造成投诉以及社会影响较大，或者约谈处理后拒不改正的，甲方暂停拨付乙方医保费用或暂停医保刷卡结算，督促其限期整改。整改到位的，甲方恢复医保费用拨付：

（一）未按照甲方提供的医保信息平台接口标准进行系统开发和改造的；未按规定使用国家统一的医保信息业务编码的；未做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作的；因医保信息业务编码维护不及时、对应不正确，影响参保人员正常结算或造成结算错误的；

（二）未按要求落实药械进销存上传以及药械追溯码信息采集应用等信息化工作的；

（三）对接医保信息平台的网络、设备未与互联网物理隔离，与其它外部网络联网时未采用有效的安全及隔离措施的；未遵守个人信息保护和数据安全有关制度，导致参保人员个人信息或医

保数据泄露的；将医保身份识别设备转借或赠与他人，但未上传费用的；

（四）未按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算所需信息、数据的；未按规定报送医疗保障基金结算清单的；

（五）具备条件但拒不配合医保支付方式改革的；

（六）未按规定在医疗保障行政部门规定的医药采购平台上采购药品、医用耗材的；

（七）对医保患者实行不公平、歧视性高价或其他违反价格法、价格政策的；未履行本协议约定的其他价格相关事项的；

（八）被约谈但未在限期内完成整改的；以及未按甲方规定的时间执行有关处理处罚决定，应该退回、追缴、拒付的违规费用、违约金等未按规定缴纳或清缴的；

（九）其他对医保基金拨付造成影响，乙方应予以整改的情形。

第七十条经查实，乙方有下列情形之一的，或有第六十八条、第六十九条情形且造成医保基金损失，举报投诉或社会影响较大的，甲方不予支付或追回纳入医保支付范围内的费用（***管理与涉及分期、入组管理另按本条特别约定），可要求乙方支付违约金，违约金按处理金额的**%计算；符合《医保基金使用监督管理条例》、国家医疗保障局*号令应当暂停、中止的情形，应当予以暂停、中止、直至解除（可视情况执行到相关责任人员、相关开通服务项目或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务）：

（一）提供的医保结算数据与实际不一致，或者未按照规定建立、登记并保管财务账目、会计凭证、处方、病历、相关登记台账、就诊治疗检查记录、费用明细、相关外送记录以及检查检验治疗有关资料等，造成不一致或无法核实费用发生及结算真实情况的，以上所涉及的费用；

（二）有关检查、检验等涉及有关图像、记录等未按照规定保存、缺失或无法提供，包括更换仪器设备未按规定导出数据保存备查（不少于*年）所涉及的费用；

（三）医保编码、医保目录库等比对错误所涉及相差费用；药械追溯码对应的批号、品种规格与上传结算的不一致的；不能提供上传结算的药械追溯码相应的药品随货同行单与发票的；

（四）诱导入院、低标准入院、分解住院、挂床住院等，未严格掌握出入院指征和重症监护病房收治标准，造成医保基金不合理支出的；参保人员病情未达出院标准或实际未离院，非政策规定的情形，将一次住院拆分为多次住院的；降低入院指征与标准，收治适合门诊开展的诊疗项目与病种，包括入院后主要用药自备、入院后病历套用格式化模板相关病历雷同、入院后病程记录长时间不记录超过*天、入院后主要开展与主诊断不完全匹配的检查检验项目、入院主要诊断与入院后主要医疗资源消耗不匹配等情形的；参保人主要查房诊疗时间段不在院、长时间请假、夜间不住院等“挂床”住院的；

（五）未核验参保人员医疗保障凭证，以及登记、留存必要资料，造成冒名就医的；

（六）未按规范填报医疗保障基金结算清单造成***结算病案分组错误的：存在低码高编的病案，其上传基金费用（总费用减去现金和个人账户，下同）的**%视为甲方追回或拒付费用；存在编码错误的病案（包括高码低编和无法区分高编低编的），其上传基金费用的**%视为甲方追回或拒付费用；在有条件的情况下，也可以参照《医保基金使用监督管理条例实施细则》中有关规定，计算违规费用；

（七）以***付费等医保结算或院内考核为理由，要求住院病人住院期间费用门诊结账或院外购药、检查等转嫁费用的（“双通道”单独支付药品和特定病药品除外）；或住院期间未提供完整、规范治疗，存在诊疗服务不足的，存在费用转嫁或诊疗服务不足的病案上传基金费用的**%视为甲方追回或拒付费用；

（八）超出医保目录范围或限定、药品法定适应症（药品法定说明书）等纳入医保统筹基金结算范围的；不履行有关审核把关责任导致基金不合理支出以及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

（九）未履行有关核查核实责任，如实记录参保患者意外伤害原因、记录不明确，将应由第三方承担的医疗费用纳入医疗保障基金结算所涉及的费用；

（十）违反诊疗规范过度诊疗（包括为常见病、慢性病等长期无差别、组合开展中医民族诊疗、康复项目等的）、过度检查（包括组套检查捆绑收费、入院时间超过本院平均住院天数一半有关入院医嘱检查检验无特殊情况仍然未实际开展的等）、分解处方、超量开药与重复开药（依照处方管理办理与有关政策规定，包括同机构的累计超量和重复开药）或者提供其他不必要的医药服务的；违反有关价格政策规定、诊疗规范等重复收费、超标准收费、分解项目收费以及串换项目与标准收费的；串换药品（含串换追溯码）、医用耗材、诊疗项目和服务设施所涉及的费用；

（十一）未履行双通道药品、特定病药品等责任医师职责、医师不合理授权（含用户、账号管理不善），冒名开药、不合理开药所涉及的费用；

（十二）未严格掌握物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目适应症，未按有关要求规定，超疗程开展、超规定按疗程集中收费、超支付范围以及按疗程或提前收费未能有效证明后续真实开展情况所涉及的费用；未按有关诊疗规范要求的方法、流程、疗效开展，或者未按要求记录治疗时间、部位、治疗方式、次数、疗程等明细，以及未按要求让参保人员（含监护人、直系亲属）真实签字确认，所涉及的费用；

（十三）未按有关仪器设备规定的有效期、功能功效等所涉及的费用；

（十四）有关司法部门、行政部门等查处，认定存在的违法违规行为所涉及的费用；

（十五）未按照有关规定进行评估（评分），掌握相应适应症等所涉及的费用；

（十六）未能提供涉及外送项目记录、结算单据、财务记录等业务财务结算记录所涉及的费用；未能提供病人自负逐笔对应自负明细（包括口腔科等科室丙类项目有效相符合的收费记录）及有关记录所涉及的费用；

（十七）超过卫健部门批准核定的床位标准所涉及的费用（具体处理规则按相关文件规定执行）；

（十九）药品、耗材等进销存管理混乱，进销存管理配送（调拨）记录、入库记录、销售记录、随货同行联、调拨单、发票、财务账册不相符合，其中随货同行联或调拨单未现场提供即视为进销存管理违规，单品种数目相差少于****最小销售包装单位的，相差部分涉及的费用；

（二十）门诊慢特病病种、“双通道”、特定病药品等特殊待遇资格认定，未严格把关，以及未按照医保部门规定的认定标准进行认定，或未执行本统筹地区门诊慢特病医疗保障相关规定，所涉及的费用；

（二十二）超过有关价格政策规定的价格售药、高于公示价格售药以及明显偏离市场定价导致参保人员投诉的，以上涉及相差（损失）部分的费用视为违规费用；

（二十三）违反“互联网”医院管理的有关规定，不履行有关审核义务，超量开药、重复开药、不合理诊疗（含违反中医诊疗有关规范）等所涉及的费用；

（二十四）未按照规定保管药品和医用耗材出入库记录等追溯信息，造成无法核实费用发生及结算真实情况的；

（二十五）其他造成医疗保障基金损失的类似情形或法律法规规章和政策中规定应当中止的情形。

第七十一条经查实，乙方有下列情形之一的，或有第七十条情形且造成医保基金较大损失，或社会影响较大的，或有第六十九条情形以骗取医保基金支出为目的，甲方不予支付或追回已支付的纳入医保支付范围内的费用，给予乙方中止医保协议****个月处理，中止期间发生的医保费用不予结算（可视情况执行到相关责任人员、相关开通服务项目或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务），并向社会公布中止医保协议情况，可要求乙方支付违约金，违约金按处理金额的**%计算:符合《医保基金使用监督管理条例》、国家医疗保障局*号令应当暂停、中止的情形，应当予以暂停、中止、直至解除（可视情况执行到相关责任人员、相关开通服务项目或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务）。

（一）根据协议履行核查和医保绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）向甲方及医疗保障行政部门提供的有关数据不真实的；

（三）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

（四）采取虚假与诱导宣传手段、减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医、住院的；

（五）利用甲方程序设计缺陷、短板或漏洞，不执行有关医保政策与支付规定，导致基金违规支付，以及多次无理由退费重结算，故意规避个人账户支付所涉及的费用；未能有效提供参保人自负记录，违规减免费用，以及虚假宣传、提供额外财物（服务）所涉及的费用；

（五）药品、耗材等进销存管理混乱，进销存管理配送（调拨）记录、入库记录、销售记录、随货同行联、调拨单、发票、财务账册不相符合，其中随货同行联或调拨单未现场提供即视为进销存管理违规，单品种数目相差****以上最小销售包装单位的，相差部分涉及的费用；

（六）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

（七）门诊慢特病病种、“双通道”、特定病药品等特殊待遇资格认定，出具虚假认定资料的；

（八）为参保人员套取个人账户或有关统筹基金的；

（九）超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业地址开展医疗服务并纳入医保基金支付的；

（十）通过出租、出借执业资质等方式，超出《医师执业证书》规定的执业范围和执业地点开展医疗服务并纳入医保基金支付的；

（十一）在医学文书、医学证明等资料中冒用、伪造、变造医师签名、印章、处方签等骗取医保基金的；

（十二）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利涉及的费用；

（十三）将科室承包、出租给个人或其他机构的；

（十四）使用无执业资质人员开展医疗服务并将相关费用纳入医保基金支付的；

（十五）法律法规规章和政策规定的应当中止医保协议的其他类似情形。

第七十二条经查实，乙方有下列情形之一的，或有第六十八条、第六十九条、第七十条、第七十一条情形且性质恶劣的，或造成医保基金重大损失的，或社会影响严重的以及符合国家医疗保障局*号令应当解除的情形，甲方不予支付或追回已支付的纳入医保支付范围内的费用，给予乙方解除医保协议处理（可视情况执行到相关责任人员、相关开通服务项目或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务），并向社会公布解除医保协议情况，可要求乙方支付违约金，违约金按处理金额的**%计算:

（一）医保协议有效期内累计*次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（三）协议履行期间，不再符合我市定点医疗机构确定的基本条件和评估要求的；

（四）为非定点医疗机构或处于中止（暂停）医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算；为未开通相关服务项目的定点机构提供医保费用结算的；将发生在本单位的医药费用至其他定点机构刷卡结算的；利用甲方程序设计缺陷、短板或漏洞以及绕开有关软件信息管理控制体系，套用、串换其他定点机构医保代码上传结算费用或变相代为非定点机构刷卡结算费用的；

（五）《医保基金使用监督管理条例实施细则》中拒不配合的有关情形的；拒绝、阻挠或不配合医保部门开展智能审核、医保绩效考核、监督检查以及在调查问询中，以账号管理权限等为由拒不打开内部各类管理系统、拒不提供数据，相关人员拒不到场、拒不配合、拒不如实供述实情影响调查取证进度，以及提供虚假材料、接受问询提供虚假情况与虚假供述等；

（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（七）乙方停业或歇业后未按规定向甲方报告的；

（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失的；

（九）被吊销医疗机构执业许可证、诊所备案证或中医诊所备案证的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保

协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十二）法律法规规章和政策规定的应当解除的其他类似情形。

第七十三条乙方有违约情形但未发生实际费用或实际费用无法计算时，甲方可视情节轻重，首次最多在**万元以内酌情要求乙方支付违约金；乙方整改后**个月内再次被甲方查实的，甲方可最多在**万元以内酌情要求乙方支付违约金。

在同一次稽核检查过程中，乙方被甲方查实的违约行为，如涉及同一条多项情形的，违约金支付可不累加计算；涉及多条情形的，按照各条约定应支付的违约金可累加计算。

在省智能审核系统中确认违规并自动扣除费用的，不另计违约金。

乙方违约行为被甲方移送相关行政部门作出相应罚款处理的，甲方可以要求乙方同时支付违约金。

第七十四条对违反医保协议的乙方相关责任人员，根据行为性质和负有责任程度等，按照医保支付资格管理要求进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

第七十五条乙方违反协议约定，依法还应当给予行政处罚的，甲方应当及时移交医保行政部门处理；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。乙方被追究行政、刑事责任，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。

第七十六条乙方在停止医保服务期间（含中止协议、解除协议等），应当在其营业场所显著位置将有关情况进行公告，并向参保人员解释说明，以及做好有关善后工作。乙方未公告或者解释说明，导致参保人员医疗费用不能纳入医保基金支付范围的，相关责任和后果由乙方承担。

第七十七条乙方因违规被调查、处理的，甲方在调查、处理期间可暂停乙方医保服务。有关信息发生变化的，在调查期间或处理结束之前，不得申请信息变更，也不得申请解除医保协议。

第七十八条在甲方或者甲方委托的第三方介入核查前，乙方自查发现的违约行为（骗取医保基金行为除外），甲方给予乙方约谈、督促整改、清退违约费用，可不再给予其他协议处理。

第八章附则

第七十九条协议执行期间，国家法律法规规章和政策有调整的，从其规定。如需进一步修改补充协议的，其效力与本协议等同。

第八十条甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决或者提请同级医保行政部门协调处理。协商不成或者对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或者直接提起行政诉讼。

第八十一条本协议所称违规费用、不予支付或追回已支付费用、要求支付违约金等条款，一般是指按项目纳入医保支付范围内的费用（含个人账户），不考虑有关结算办法的影响。违规费用中参保人员损失的费用应当由乙方退回参保人员。在甲方处理之前涉及参保人员损失的费用由乙方提供证明已经退回参保人员的，可以进行核减；乙方不能证明已经退回的，所涉违规费用退回医保基金。

本协议项下涉及的所有违约金依据本协议的约定计算。如本协议未有明确约定的，则可根据国家或地方有关规定、惯例、行业规定等合理计算。所得乙方违约金由甲方按财务制度规定处理。

第八十二条协议续签应由乙方于医保协议期满前*个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。甲方与乙方就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和医保绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。

第八十三条医保协议履行期内，乙方因停业或歇业等原因可在规定时限内向甲方提出中止医保协议申请，经甲方同意，可以依申请中止医保协议但中止时间原则上不得超过***日，乙方在医保协议中止超过***日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上本协议自动终止。

第八十四条有下列情形之一的，终止医保协议：

（一）注销医疗机构执业许可证、诊所备案证或中医诊所备案证的；

（二）乙方主动提出解除医保协议且甲方同意的；

（三）超过本协议有效期，甲乙双方就续签医保协议未达成一致的，或乙方未按甲方要求续签医保协议的，医保协议到期后自动终止；

（四）因不可抗力致使医保协议不能履行的；

（五）法律法规和规章规定的其他情形。

第八十五条甲乙双方中止、终止或解除医保协议的，双方应对在院、出院未结算等参保人员共同做好善后工作。乙方终止或解除医保协议后，不得再悬挂定点医疗机构标识。

第八十六条本协议有效期自年月日起年月日止。协议期满后，因甲方原因未续签协议前，原协议继续生效。

第八十七条甲乙双方一致确认本协议中记载的双方通讯地址和联系方式为双方履行协议、解决协议争议时接收对方文件信函的地址和联系方式。

第八十八条本协议相关名词解释参照《医疗保障基金使用监督管理条例》释义。

甲方（公章）: 乙方（公章）:

法定代表人（签章）: 法定代表人（签章）:

年月日年月日