****年株洲市茶陵县城乡居民及城镇职工基本医疗保险意外伤害保险合同

甲方：茶陵县医疗保障局

乙方：中国人民财产保险股份有限公司株洲市分公司

依据《茶陵县意外伤害保险(****年*****年)》（株茶财采计〔****〕******号）公开招标文件和中标通知书，乙方负责承办茶陵县****年度城镇职工、城乡居民医疗保险意外伤害案件的申请受理、调查核实、补偿服务工作。现根据株茶财采计〔****〕******号采购文件要求及现行医保政策，本着平等协作和诚实信用的原则，经协商一致，签订****年度服务合同如下：

第一条投保人、保险人、被保险人

（一）投保人：甲方为本保险合同的投保人，负责统一为被保险人向乙方投保基本医疗保险意外伤害保险。

（二）保险人：乙方为本保险合同的保险人，负责承办茶陵县城乡居民及城镇职工基本医疗保险意外伤害保险，履行本合同条款约定的保险责任。

（三）被保险人：甲方管理的城乡居民、城镇职工基本医疗保险参保人员为本保险合同的被保险人。

第二条合同期限

本服务合同有效期为****年*月*日至****年*月**日止。在本年度合同到期日后签订下一年度的服务合同。签订下一年度服务合同时，可根据参保人数变动情况、上年度基金使用情况以及最新基本医疗保险政策对保费及有关约定作相应调整。

第三条　投保方式

甲方将截止到当年保费测定时的参保人数统一向乙方投保，交付保险费。乙方应承担保险期内城镇职工、城乡居民医保参保人的意外伤害医疗保险支付。

在一个年度内，中途按政策规定新增或减少参保人员，由乙方承担本协议约定的保险责任，但甲方不另行追加或减少保险费。

第四条保险费及投保程序

（一）投保程序

*、甲方填写并向乙方提交《团体投保单》。

*、乙方向甲方签发中国人民财产保险股份有限公司《社保团体意外伤害医疗保险（*款）条款》团体保险单。

*、甲方向乙方提供被保险人花名册电子文档。花名册内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、合作医疗（证）卡号、详细地址等个人信息。

（二）保费、支付方式及结算

*、根据《茶陵县意外伤害保险(****年*****年)》（株茶财采计〔****〕******号）公开招标文件，****年城乡居民保费****.*万元，城镇职工保费***.**万元，总保费为****.**万元（含*%承办费）。

*、甲方分四次向乙方缴纳保险费，缴纳方式均为银行转账方式。城镇职工、城乡居民保费每年分四次支付，即每年协议签订后*月**日前医疗保障事务中心支付**%保费，每年**月**日前支付**%保费，每年**月**日前支付**%保费，余*%作为服务质量保证金，合同到期后三个月内根据服务质量考核结果拨付（见附件：《茶陵县意外伤害项目年度服务协议考核评分表》）。

*、乙方确保基金安全，专款专用，不得挪作他用。

第五条 保险责任及范围

*、本合同所适用的保险条款为经中国保监会备案的《中国人民财产保险股份有限公司社保团体意外伤害医疗保险（*款）条款》。

*、被保险人因突发的、外来的、非本人意愿、非疾病的意外事故和自然灾害而导致的意外伤害，住院医疗费用纳入意外伤害保险支付范围。

*、因意外伤害导致并发其他疾病以治疗外伤为主的，其治疗意外伤害的费用和治疗疾病的费用一并纳入意外伤害保险支付范围；经审核以治疗疾病为主的不属于意外伤害保险支付范围的，按普通住院进行支付。

*、责任方是直系亲属的，凭户口本和身份证确认后按政策予以补偿。

*、参保人员在株洲市外异地定点医疗机构发生的异地联网直接结算的医保报销赔款由甲方进行支付，不从意外伤害保费中支付。

*、不能纳入意外伤害保费报销的情形：

（*）应当从工伤保险基金中支付的。

（*）应当由第三人负担的。

（*）应当由公共卫生负担的。

（*）在境外就医的。

（*）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（*）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的。

（*）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第六条　赔付规定及标准

（一）被保险人因意外伤害发生的住院医疗费用，由保险人按国家、省、市基本医疗保险有关政策规定予以勘查、审核后支付。根据《湖南省区域*** 付费管理暂行办法》（湘医保发〔****〕** 号）、《湖南省区域 *** 付费医疗保障经办管理规程（试行）》（湘医保发〔****〕** 号）和《株洲市 *** 支付方式改革工作方案》（株医保发〔****〕*号）等相关文件精神，执行***付费方式改革并与甲方直接结算的市域内定点医疗机构，乙方将意外伤害住院费用结算纳入***结算，对医疗机构***费用实行上限控制，原则上基金给付不超过***%。

（二）被保险人入院时间在本协议有效期内（****年*月*日*:*******年*月**日**:**）发生的意外伤害医疗费用与因疾病治疗发生的医疗费用，城镇职工、城乡居民协议期内不超过**万元（含**万元）。

（三）对于步行或驾驶自行车、电动车、摩托车发生的交通事故而产生的意外伤害住院医疗费用，根据交警部门事故责任认定书和当事双方赔偿协议书，以事故责任认定书确定的自身承担责任比例纳入意外伤害保险补偿，双方事故无交警部门出具的责任认定书，不予受理。

第七条　理赔服务

*、甲方在县政务服务中心设立意外伤害保险理赔服务窗口，由乙方派驻工作人员专门负责日常意外伤害保险理赔受理、勘查、审核、支付等服务工作，并加强相关政策的宣传，在服务窗口位置设立政策宣传栏，每年印发宣传资料到基层开展宣传。乙方的服务行为接受甲方的总体协调和监管。

*、根据株茶财采计〔****〕******号公开招标文件约定，乙方必须配备承办意外伤害保险所需的管理团队以及医学、财务专业人员从事该项工作，同时配备必需的工作设备、设施以及勘查与监管车辆。

*、从“优质服务、树好形象”原则出发，乙方管理团队和工作人员在业务上需接受甲方的指导和管理，服务窗口人员穿戴统一工作服，按照甲方的工作纪律和服务要求从事窗口服务工作，不得以任何理由拒绝甲方管理。

*、乙方设立**小时服务热线电话，接受报案受理、政策咨询、受理投诉、理赔指导等业务咨询和答复工作。

*、乙方在接到报案或受理理赔申请后，县内案件*个工作日内、县外省内案件**个工作日内、省外案件**个工作日内完成查勘并出具查勘报告，在查勘结论出来后*个工作日内及时告知处理结果。案件情况复杂的可适当延长。

*、赔付时效：赔付是指协议期内发生且符合医保政策的意外伤害的报案受理、调查取证、医疗审核和理赔支付。一般情况下，经查勘符合条件的一个工作日内办理理赔补偿。对于医疗机构垫付的，乙方受理报表资料后及时结清上月补偿款。

*、甲方督促县内定点医院在接到符合报销条件的意外伤害住院人员后，第一时间（**小时之内）向乙方报案。

*、甲方向乙方开通基本医保信息系统，实现住院补偿系统相互对接，以利于乙方查询被保险人相关信息，甲方对乙方服务进行监管。

第八条　理赔流程

（一）理赔申请

被保险人提出理赔申请，需提供以下资料：

*、疾病诊断证明书。

*、住院医药费收据原件。

*、住院费用汇总清单。

*、入、出院记录。

*、如果系交通事故，还需提供交通事故责任认定书和赔偿调解协议书。

*、被保险人户口簿、身份证原件和复印件以及联系电话。

*、社保卡（医保卡）原件及复印件。

*、如是委托代办，需提供代办人身份证原件及复印件。

（二）资料受理　由乙方在意外伤害保险服务窗口受理申请人提交的相关资料，并对资料进行审核，当场告知申请人资料是否齐全和符合要求，不齐全或不符合要求的当场告知申请人补齐资料再予受理。如不能提供门、急诊病历或出、入院记录未详细记载受伤经过的，可根据勘查情况及相关佐证材料办理。

（三）勘查　乙方受理理赔申请后，必须及时安排勘查人员对案情进行现场查勘，并作出是否属于意外伤害保险支付范围的勘查结论。勘查要求有两人以上，勘查必须实事求是，不得诱导被调查人作出与事实不相符的陈述或证明，不得凭主观臆断作出调查结论，调查结论必须符合事实，经得起推敲。

（四）审核　对符合意外伤害保险支付范围的案件，乙方安排医学专业人员对被保险人的住院医疗费用进行审核，按基本医疗保险相关政策核定报销补偿费用。

（五）赔付　乙方安排财务人员在规定的时限内将报销费用及时支付给被保险人。

第九条保费盈亏分担及风险调节机制

实行保费盈亏分担及风险调节机制，即在支付年度赔付金和*%（由实际支出赔款金额的*%，一年一结算）承办费后，盈亏额在***万元以内的，甲、乙双方按*：*的比例来分配（摊）；超过***万元以上的结余，甲、乙双方按*：*的比例分配；超过***万元以上的亏损，甲、乙双方按*：*的比例分摊。

第十条双方的权利与义务

（一）甲方应按照本协议约定向乙方交纳保险费，不得无故拖延。

（二）乙方应按照本协议规定，做好意外伤害保险项目的理赔工作，并配合甲方做好相关医保政策的宣传和基金监管工作。

（三）乙方应严格按有关规定积极、主动完成相关查勘、审核和理赔工作，不得无故拖延或恶意拒赔。同时应加大打假防骗力度，确保基金安全。

（四）在合同履行期间，乙方不遵守合同条款的约定，不按政策要求理赔及其他严重的违规行为，引起纠纷，造成社会不良影响（如上访、行政监察处理等）以及不接受甲方的监督管理，足以影响基金安全的，甲方有权立即中止合同的执行。

（五）乙方必须按招标文件约定安排足够的人员从事意外伤害保险项目，并对工作人员加强培训，使其具备从事该项目的业务素质和工作能力。工作中应依法依规依政策，不得作出有损甲方形象的行为，不得作出损害基金安全的行为，否则，甲方有权要求乙方更换人员。

（六）因乙方的过错造成基金错付、漏付、误付、由乙方承担相应的全部责任。

（七）为高效开展意外伤害保险理赔工作，乙方可配合相关工作上线使用社保理赔系统、*理通等信息系统。乙方应健全信息管理系统，对甲方提供的被保险人信息以及相关资料承担保密责任，不得用于其他用途和向第三方泄漏，否则，甲方有权对因此造成的损失或对他人及社会造成的影响，追究乙方的经济及法律责任。

（八）甲方未按照协议约定支付承办费，乙方有权追偿且暂停服务工作。

（九）本协议生效后，如国家医保政策或保险监管政策等因素造成协议不能履行的，可部分或全部免除责任。

第十一条协议效力及文本

（一）本服务合同签订日之前已发生的案件理赔仍按原政策执行。

（二）本协议一式四份，甲乙双方、县财政局、县审计局各执一份，具有同等效力。

（二）未尽事宜，经双方协商签订补充协议，具有同等效力。

甲方（盖章） 乙方（盖章）

法人代表 法人代表

或委托代理人（签字） 或委托代理人（签字）

****年 *月**日 ****年 *月**日

附件：

茶陵县意外伤害项目年度服务协议考核评分表

年度总分：***分