****年**月**日**时**分许，位于宁波市镇海区川浦路**号的宁波海德针织漂染有限公司三车间内，员工孙**在清扫烘干机积棉作业时，发生一起机械伤害事故，造成*人死亡，直接经济损失***万元。

事故发生后，区领导带领相关部门负责人迅速赶赴事故现场，了解事故救援情况，并就事故救援、调查处理等工作作出指示，并按相关规定向上级部门报送了事故信息。依据有关法律法规，经镇海区人民政府批准，成立由区应急管理局、石化区安全发展保障中心、区公安分局、区总工会组成的事故调查组，同时邀请*名专家参加，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

调查认定，宁波海德针织漂染有限公司“**·**”一般机械伤害事故是一起因员工违章作业，企业未有效履行安全生产主体责任，节假日安全管理缺位，造成安全隐患未能及时发现并消除而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位和相关人员情况

*.宁波海德针织漂染有限公司（以下简称：海德针织公司），成立于****年**月**日，注册地位于宁波市镇海区川浦路**号，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代码：******************，法定代表人：杨**，总经理：唐**。现有员工约***人。经营范围包括一般项目：面料印染加工；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；针织或钩针编织物及其制品制造；面料纺织加工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

*.唐**，海德针织公司总经理，公司主要负责人及安全领导小组负责人，负责公司日常管理，男，汉族，****年*月**日出生，身份证号：******************，住址：浙江省宁波市海曙区******弄**号***室。

*.丁**，二、三车间车间主任兼车间安全负责人，负责二、三车间生产和日常安全管理，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号：******************，住址：浙江省宁波市镇海区骆驼街道*****期**幢***室。

*.孙**，公司安管员，负责公司日常安全管理，男，汉族，****年*月**日出生，身份证号：******************，住址：浙江省宁波市鄞州区********组**号。

*.李**，三车间乙班班长，事发时带班班长，负责当班时段生产和管理，男，汉族，****年*月*日出生，身份证号：*****************，户籍所在地：浙江省宁波市镇海区蛟川街道********号。

（二）事故设备基本情况

事故设备为*号圆网烘干机，该设备为恒天重工股份有限公司（原郑州纺织机械有限公司）生产，型号*********，海德针织公司于****年订立合同采购，****年安装调试，****年投入使用至今。

（三）现场勘验情况

事故发生车间为海德针织公司三车间，事故设备为车间*号圆网烘干机，死者孙**身体被卡在烘干机开松装置的帘子与圆网辊筒接合处。

事发设备中间开松装置活动盖板距地面高度******,盖板尺寸：************，圆网辊筒侧边观察门尺寸：************。

（四）死者情况

孙**，男，**岁，湖南省会同县人，身份证号：*****************，****年*月入职宁波海德针织漂染有限公司，从事棉花烘干工作，担任三车间丙班烘干组组长。

    二、事故发生经过及应急处置情况

**月**日**时**分，晚班（丙班）员工孙**到达公司三车间，在*号圆网烘干机周边简单检查后操作烘干机开机运行；**时**分，孙**到机器侧方拿吹扫工具开始清扫积棉工作。

**时**分，孙**到烘干机中间开松装置开始手动清理周边积棉，并攀爬至开松装置上方，在掀开活动盖板清理内部积棉时不慎掉入设备；**时**分，同组打包作业人员唐*察觉到烘干机出棉口运行异常，遂到机器侧边检查情况，发现孙**卡在帘子与圆网辊筒接合处，随后立即通知当班班长李**，并到达烘干机操作台按下应急停车按钮。

**时**分，当班班长李**拨打报警和急救电话，并组织企业员工进行施救；**时**分，***急救到达事故现场；**时**分，消防救援人员到达事故现场开展救援，在空间受限的情况下消防救援人员会同企业员工采取热切割的办法对事故设备进行破拆；**时**分，孙**被救出设备；**时**分，孙**被送至镇海区人民医院，经抢救无效死亡。

三、事故原因

经事故调查组调查分析，认为导致本起事故发生的具体原因如下：

（一）直接原因

孙**，安全意识淡薄，违反公司《烘棉工序安全生产条例》，在烘干机运行状态下违章进行清扫积棉作业，不慎掉入中间开松装置，被传送到帘子与圆网辊筒结合处，受到帘子与圆网辊筒挤压造成机械伤害，经救援后抢救无效死亡。

（二）间接原因

海德针织公司未有效履行安全生产主体责任，安全管理制度落实不到位，节假日及夜间安全管理缺位。主要负责人及相关部门和人员未有效履行安全生产管理职责，日常安全管理不严格，未能及时发现和制止三车间员工孙**多次违反公司《烘棉工序安全生产条例》进行清扫积棉的行为。

四、事故责任及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

孙**，安全意识淡薄，违反公司《烘棉工序安全生产条例》进行清扫积棉作业，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于孙**已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究行政责任的单位和人员

*.海德针织公司未有效履行安全生产主体责任，安全管理制度落实不到位，员工多次违章作业，节假日及夜间安全管理缺位，对本起事故的发生负有管理责任，建议镇海区应急管理局对其依法给予行政处罚。

*.唐**，海德针织公司总经理，未有效履行企业主要负责人安全生产管理职责，对下属部门和人员履职督促不到位，对本起事故的发生负有领导责任，建议镇海区应急管理局对其依法给予行政处罚。

（三）建议企业内部处理的责任人员

*.丁**，海德针织公司二三车间车间主任兼车间安全负责人，未有效履行车间管理职责，车间作业安全管理不到位，对本起事故的发生负有管理责任，建议海德针织公司内部处理后报镇海区应急管理局备案。

*.孙**，海德针织公司安管员，未有效履行工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对本起事故发生负有责任，建议海德针织公司内部处理后报镇海区应急管理局备案。

*.李**，事发时三车间带班班长，对自己负责管理时段的烘干机清扫积棉工作管理不到位，未能及时发现并制止员工开机状态下清扫积棉的行为，对本起事故发生负有责任，建议海德针织公司内部处理后报镇海区应急管理局备案。

（四）关于未追究刑事责任的情况说明

在本起事故中，造成事故的直接原因为死者违反公司《烘棉工序安全生产条例》作业。依据现有调查证据表明，其他相关责任人员的行为，尚未达到《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪构罪条件，故未涉及移交司法机关依法追究刑事责任的人员建议。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，有关单位须认真落实以下整改措施：

（一）海德针织公司要深刻吸取事故教训，认真履行企业安全生产主体责任，进一步健全完善安全生产责任体系，细化公司安全管理制度和相关操作规程，并强化制度落实。严格按照相关法律法规要求加强安全生产管理，强化节假日及夜间的安全管理。要严格规章制度的执行，深入开展风险辨识和隐患排查治理，加强对从业人员的安全教育培训，加大日常安全检查力度，及时消除事故隐患。对事发的同类型设备要采取可靠的安全防护措施，提升设备本质安全水平。

（二）属地要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实强化安全监管职责。要组织开展一次针对烘干机设备安全的全面排查，及时为同类型企业提供安全生产方面的咨询、指导等服务，帮助企业提升安全生产管理水平。要举一反三，组织辖区企业开展机械伤害事故预防专项整治。

（三）各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行安全生产监管职责。要主动担当，强化监管，督促、指导生产经营单位深入开展隐患排查治理。要严格执法，严厉打击安全生产各类违法违规行为，进一步压紧压实企业安全生产主体责任。