****年*月*日**时**分许，位于宁波市镇海区镇浦路****号的宁波镁达金属材料有限公司车间内，员工庞**在维修铝材切割机时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，事故直接经济损失***万元。

事故发生后，区领导带领相关部门负责人迅速赶赴事故现场，了解事故救援情况，并就事故救援、调查处理等工作作出指示，并按相关规定向上级部门报送了事故信息。依据有关法律法规，经镇海区人民政府批准，成立由区应急管理局、石化区安全发展保障中心、区市场监督管理局、区公安分局、区总工会组成的事故调查组，同时邀请*名专家参加，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

调查认定，宁波镁达金属材料有限公司“*·*”一般机械伤害事故是一起因员工违章作业，企业未有效履行安全生产主体责任，安全教育培训组织开展不到位，安全管理缺位，造成安全隐患未能及时发现并消除而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位和相关人员情况

*.宁波镁达金属材料有限公司（以下简称：镁达金属公司），成立于****年**月**日，法定代表人：丁**，总经理：丁**，注册资本为***万元，员工*人，公司统一社会信用代码：******************，企业注册地址位于浙江省宁波高新区凌云路*********号，经营范围包含：铝制品、铜制品、不锈钢制品、钢制品、塑料制品、五金交电、机电设备的批发、零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。****年*月，镁达金属公司部分铝材加工及仓储业务从北仑迁入宁波市镇海区镇浦路****号厂房。

*.丁**，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号：******************，住址：浙江省宁波市鄞州区******幢***室。镁达金属公司总经理、实际负责人、安全负责人，全面负责公司日常管理。

*.李**，女，汉族，****年*月**日出生，身份证号：******************。住址：浙江省宁波市镇海区蛟川街道******幢***室。镁达金属公司综合部负责人，负责办公室工作、销售跟单、安全台帐资料归集、入职登记、劳动合同签订等。

*.芦**，男，汉族，****年*月**日出生，身份证号：******************，住址：浙江省宁波市镇海区*******号公司宿舍。镁达金属公司员工，日常工作内容为根据订单要求对型材进行切割下料。

（二）事故设备基本情况

事故设备为****系列铝材切割机，为佛山市赛粤锯业有限公司生产，具有产品合格证，该设备于****年采购，日常由镁达金属公司使用并负责管理和维护保养。

（三）现场勘验情况

事故发生地为镁达金属公司车间内，事故设备为****系列铝材切割机，死者庞**上半身被卡在切割机背部传动机构与底座第二立柱之间，事发时设备操控面板电源起停按钮指示灯处于点亮状态。

                                                                                         ****系列铝材切割机设备正面图

                                                                           事故现场监控记录（设备背面事发状态）

（四）死者情况

庞**，男，汉族，****年*月**日出生，浙江省台州市天台县人，身份证号：******************。****年*月入职镁达金属公司，担任公司生产部负责人，负责生产车间的日常管理。

    二、事故发生经过及应急处置情况

*月*日**时**分，镁达金属公司员工芦**使用****系列铝材切割机进行铝材加工时设备出现故障（按“退刀”键传动齿条机构不能复位），遂通知生产部负责人庞**；**时**分，庞**到达现场和芦**对接设备故障情况；**时**分，芦**离开故障设备，庞**独自检查设备；**时**分，庞**取下设备前后侧防护盖板；**时**分，庞**手持电筒，在未对铝材切割机断电情况下，从后方将上半身探入设备底座内部处理故障，随后设备传动齿条机构退刀复位，将庞**卡在传动齿条机构与底座立柱之间。

**时**分，芦**返回故障切割机工位时发现异常，立即呼喊周边同事进行救援，综合部李**拨打***报警和***急救电话；**时**分，经现场员工断电、破拆，庞**被从设备内救出并被抬至车间外，现场员工对庞**实施心肺复苏；**时**分，***急救中心医护人员到场进行现场急救；**时**分，庞**被送往镇海区人民医院进行抢救；**时**分经抢救无效宣布死亡。

三、事故原因

经事故调查组调查分析，认为导致本起事故发生的具体原因如下：

（一）直接原因

庞**，安全意识淡薄，违反公司《设备安全操作总则》，在铝材切割机设备未断电情况下，对设备退刀卡阻的状况进行检维修作业，在检维修过程中传动齿条机构卡阻状况解除后刀具退刀复位，庞**未能及时撤出，被传动齿条机构卡住并挤压，经救援后抢救无效死亡。

（二）间接原因

镁达金属公司未有效履行安全生产主体责任，从业人员的安全生产教育和培训落实不到位，安全管理制度落实不规范，安全管理缺位。主要负责人未有效履行安全生产管理职责，日常安全管理不严格，未能及时发现并制止庞乾斌违反公司《设备安全操作总则》，带电进行检查维修作业的行为。

四、事故责任及处理建议

（一）追究刑事责任人员建议情况

庞**，镁达金属公司生产部负责人，安全意识淡薄，未严格遵守公司《设备安全操作总则》，在故障设备未断电情况下进行检维修作业，身体受到传动机构挤压导致死亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

（二）建议行政处罚的单位和人员

*.镁达金属公司未有效履行安全生产主体责任，从业人员的安全生产教育和培训未扎实开展，安全生产规章制度和安全操作规程执行不到位，安全管理缺位，对本起事故的发生负有管理责任，建议镇海区应急管理局对其依法给予行政处罚。

*.丁**，镁达金属公司总经理，未有效履行企业主要负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不严格，对本起事故的发生负有领导责任，建议镇海区应急管理局对其依法给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，有关单位须认真落实以下整改措施：

（一）镁达金属公司要深刻吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任。进一步健全完善安全生产责任体系，细化各项安全管理制度和相关操作规程，加强从业人员的安全教育培训，严格落实相关制度尤其是岗位操作规程。要深入开展风险辨识和隐患排查治理，加大日常安全检查及节假日期间的安全检查力度，及时消除事故隐患。要提高机械设备安全管理水平，规范设备日常维护保养流程。要根据公司实际情况组织制定并实施安全事故应急救援预案，定期开展有针对性的应急救援演练。

（二）属地要深刻吸取事故教训，强化安全监管职责，进一步提升安全生产管理水平。要推动企业建立健全机械伤害防控体系，有效落实隐患排查、安全教育培训、应急演练等安全管理制度。要组织开展针对机械伤害设备安全的全面排查，帮助企业开展风险辨识，建立机械伤害隐患排查治理长效机制，不断夯实企业安全生产基础。同时开展举一反三，深入开展其它重点行业领域风险隐患的排查整治。

（三）各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行安全生产监管职责。要主动作为，进一步掌握商贸领域生产经营情况；要强化监管，督促生产经营单位严格落实安全管理制度；要严格执法，严厉打击安全生产各类违法违规行为，进一步压紧压实企业安全生产主体责任。