上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心海南医院 医保控费管理系统项目调研邀请公告

为响应《健康中国****》规划刚要要求和《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，根据《海南省“十四五”医疗保障规划》，推进医保智能监控体系建设，建设自主控费能力，提升我院精细化管理水平。我院拟对医保控费管理系统项目开展市场调研，欢迎符合条件的单位参与，并报送项目报价及相关资料。
一、项目名称：医保控费管理系统项目调研邀请公告

项目编号：********************

二、项目内容及要求

*、调研清单

*、功能需求/性能参数

在医保审核前置思路下设计，参考医保中心和所属地方市医疗保障局公布的政策文件、业务规范和管理办法建设医保规则知识库，为临床治疗提供医保合规性检查与管控服务。实现对医保管理中的指标进行时间维度和科室维度的灵活分解，结合指标完成进度和目标值得对比，合理配置医保费用。通过医保规则质控系统的建设，达到“事中控制、事后监督”立体管理效果。

(*)规则引擎管理

*)规则管理引擎

具备自定义规则的校验条件功能，可新增条件，也可通过克隆快速生成校验规则。

支持多种规则校验条件自定义，包括：用量控制、金额控制、年龄限制、性别限制、重复收费、超频次控制、适应症提醒等。

支持设置预警触发场景，支持将条件组合成场景，用于判断患者信息、药品/项目是否满足违规校验的前置要求。

支持维护管控阈值组，支持按药品、项目、耗材等分类，设置受控组、条件组，将多个收费项目纳入组内，统一管理，组内同组项目用量可累加计算，可根据不同组号进行互斥判断。

*)医保规则库

具备按规则类型、规则来源、规则名称、控制方式、受控对象、（门诊、住院）费用范围、标准等条件进行规则查询功能，支持规则导出。支持通过克隆已有规则，快速生成新的控费规则。

具备维护医保审核规则库功能，支持设置预警规则管控方式（提醒/阻断/需审批等）、触发场景和阈值，支持规则的启用/停用。

(*)数据集成管理

*)数据集成

支持与业务系统对接，采集并管理相关基础数据、业务数据，批量数据集成至标准数据，用于规则校验和统计分析。包括：医生信息、科室信息、患者信息、诊断信息、医嘱信息等。

*)专项质控

具备数据基础值域校验、预览功能，包括：数据值域校验、非空校验、关联性校验等。

*)术语映射

支持医院术语自动映射匹配标准术语。

(*)事中监控预警服务

支持与临床系统对接，基于医保引擎的既定规则，在业务端不同场景下（保存处方/医嘱、补记账、患者出区等），提供实时的提醒与干预服务。

提供多种干预方式，包括：提醒、阻断、审批、医保自费选择、强提醒控制、填写理由等。

场景包括：

门诊医生站：加载病人、保存处方；

住院医生站：加载病人、保存医嘱；

***对接：补记账、患者出区；

手术系统对接：手术计费。

(*)医保规则管控

*)院内违规分析

具备违规统计分析功能，提供今日动态违规、事中违规、事后违规、违规对比数据分析图表，展示违规提醒次数与涉及金额、违规阻断次数与涉及金额、违规类型、相关科室、医生违规排名等。支持按时间维度，查看全院/科室/医生的医保违规及扣款情况。

*)医保审核管理

具备按时间维度，查看全院/科室/医生的医保违规及扣款情况功能。

具备医保政策法规文件维护、下载、查询功能。

具备分类查看待审核项目，相关管理科室管理人员对医生提交的待审批项目进行审批功能。

*)医保拒付管理

具备医保拒付管理功能，支持对医保局下发的违规数据、院内事后规则引擎校验的违规数据下发给对应的责任医生，支持医护人员对违规及扣款情况、审核结果进行申诉。支持医保办管理人员对申诉进行审核，支持医生查询审核结果。

(*)国家/省医保控费对接

支持与国家医保对接，事中过程调用国家医保明细审核事前分析服务接口，获取返回数据并提醒。

支持与国家医保对接，事中过程调用国家医保明细审核事中分析服务接口，获取返回数据并提醒。

（*）运维要求：

故障恢复时间：一般故障≤*小时，重大故障≤**小时；*×**小时应急响应。

（*）保密要求：

承建方需对项目涉及的医院数据、患者隐私及系统信息严格保密，不得泄露或用于其他用途。

三、供应商资格要求：

要求报价人须具备符合项目条件的资质要求，并在人员、设备、资金、服务等方面具有相应的能力。

四、资料准备要求：

*.具有独立承担民事责任的能力；（营业执照、资质证书复印件加盖公章）。

*.提供近三年，在经营活动中没有重大事故、违法记录的证明（格式自拟加盖公章）。

*.供应商必须为未被列入信用中国网站(***.***********.***.**)的“失信被执行人”、“重大税收违法案件当事人名单”和中国政府采购网(***.****.***.**) 的“政府采购严重违法失信行为记录名单”的供应商（提供投标截止前*天内的查询结果网页截图并加盖单位公章）。

*.本项目报价内容须覆盖项目内容及要求的所有内容。

*.本项目报价内容及格式，详见附件一。

*.售后服务承诺函。

*.需要提供的证明文件和参选人自认需要提供的其他资料（格式自拟）。

*.报名文件命名规则：（项目名称+项目编号+公司名称）。

五、报名截止时间：自发布之日起*个工作日。

六、报名方式：请在规定时间内将报名材料按顺序加盖公章/骑缝章扫描***及****文档一并发送电子版至邮箱(*******@***.***) 。

七、会议时间：根据需要组织现场介绍会议，如需召开，会议时间另行通知。

八、郑重声明

*、以上调研仅限于本次市场调研，不作为项目招标采购的分包设置和参考；

*、本次调研并非采购行为，各企业提供的相关产品信息仅用于提高我院对该产品的认知，不作为采购行为的任何承诺。

*、报名单位须对其所提供资料的真实性负责，如有作假，一经发现，立即取消参与资格，并有权将其列入黑名单，在*年内禁止参与我院所有项目。

如有问题，请电话联系:*************邢老师

咨询时间：工作日上午：**：*****：**、下午:**:*****:**

附件：附件一：项目调研报价表.****

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