合同包

品目号

采购标的

数量

品目号单价

允许进口

合同包预算

询价保证金

备注

*

***

多功能牙椅

*台

*****

否

*****

*

***

空压机（牙科专用）

*台

****

否

***

动态血压仪

*台

*****

否

***

全自动糖化血红蛋白分析仪

*台

****

否

***

心肺复苏假人模型

*台

****

否

明细

描述

*询价响应声明

详见声明函

*单位负责人授权书

①供应商（自然人除外）：若供应商代表为单位授权的委托代理人，应提供本授权书；若供应商代表为单位负责人，应在此项下提交其身份证正反面复印件，可不提供本授权书。 ②供应商为自然人的，可不填写本授权书。

*营业执照等证明文件

①供应商为企业的，提供有效的营业执照复印件；供应商为事业单位的，提供有效的事业单位法人证书复印件；供应商为社会团体的，提供有效的社会团体法人登记证书复印件；供应商为合伙企业、个体工商户的，提供有效的营业执照复印件；供应商为非企业专业服务机构的，提供有效的执业许可证等证明材料复印件；供应商为自然人的，提供有效的自然人身份证件复印件；其他供应商应按照有关法律、法规和规章规定，提供有效的相应具体证照复印件。

*财务状况报告

提供会计师事务所出具的上一年度或上一季度财务审计报告，至少包括“资产负债表、利润表、现金流量表”；或者提供开户许可证和投标截止时间前六个月内基本开户银行出具的资信证明；或者提供财政部门认可的政府采购专业担保机构出具的投标担保函

*依法缴纳税收的相关材料

提供投标截止时间前六个月任一个月的依法缴纳税收的凭据；或者提供依法免税的相应证明文件

*依法缴纳社会保障资金的相关材料

提供投标截止时间前六个月任一个月的依法缴纳社会保障资金的凭据；或者提供依法不需要缴纳社会保障资金的相应证明文件

*具备履行合同所必需的设备和专业技术能力的材料

①采购文件未要求供应商提供“具备履行合同所必需的设备和专业技术能力专项证明材料”的，供应商应提供本声明函。 ②采购文件要求供应商提供“具备履行合同所必需的设备和专业技术能力专项证明材料”的，供应商可不提供本声明函。

*参加政府采购活动前*年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明

①重大违法记录：指供应商因违法经营受到刑事处罚或责令停产停业、吊销许可证或执照、较大数额罚款等行政处罚。根据财库〔****〕*号文件的规定，“较大数额罚款”认定为***万元以上的罚款，法律、行政法规以及国务院有关部门明确规定相关领域“较大数额罚款”标准高于***万元的，从其规定。

*信用信息查询结果

①信用记录查询的截止时点：信用记录查询的截止时点为本项目提交响应文件截止时间当日。 ②信用记录查询渠道：信用中国（***.***********.***.**）、中国政府采购网（***.****.***.**）。 ③信用记录的查询：由询价小组通过上述网站查询并打印供应商的信用记录。 ④经查询，供应商参加本项目采购活动(响应截止时间)前三年内被列入失信被执行人名单、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单及其他重大违法记录且相关信用惩戒期限未满的，其资格审查不合格。

**中小企业声明函（以资格条件落实中小企业扶持政策时适用 ）

①供应商应认真对照工信部联企业[****]***号《工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定的通知》规定的划分标准，并按照国统字[****]***号《关于印发***;统计上大中小微型企业划分办法(****)***;的通知》规定准确划分企业类型。本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业详见特定资格条件。 ②供应商为监狱企业的，可不填写本声明函，根据其提供的由省级以上监狱管理局、戒毒管理局（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业的证明文件进行认定，监狱企业视同小型、微型企业。 ③供应商为残疾人福利性单位的，可不填写本声明函，根据其提供的《残疾人福利性单位声明函》进行认定，残疾人福利性单位视同小型、微型企业。 ④以联合体形式落实中小企业预留份额时，还需提供《联合体协议》。 ⑤以合同分包形式落实中小企业预留份额时，还需提供《分包意向协议》。

**联合体协议（若有）

①采购文件接受联合体报价且供应商为联合体的，供应商应提供本协议；否则无须提供。 ②本协议由委托代理人签字或盖章的，应按照采购文件第六章载明的格式提供“单位负责人授权书”。