陵水黎族自治县医疗保障局

项目支出绩效自评报告

一、项目概况

根据《财政部 国家医 保局关于提前下达 ****年中央财政医疗服务与保障能力提升补 助资金（医疗保障服务能力建设部分）预算的通知》（财社〔****〕***号)要求,等文件精神，为项目执行依据。

（一）项目基本情况：

资金投入情况分析

*、项目资金安排情况

****年共安排医疗服务与保障能力提升补助资金**万元，共计到位**万元，到位率***%。

*、项目资金执行情况

****年中央下达专项资金**万元，目前已使用**万元，资金主要用于信息化平台建设及医疗保障工作和服务能力提升相关经费，预算执行率***%。

*、上年度资金结余情况

我局上年结余*.**万元，预算执行率***%。

*、项目资金管理情况

该项目资金的使用管理，资金管理严格按照相关文件执行，项目资金使用符合规范，明确任务目标，细化、量化，依法合规使用资金，专款专用，并统一按财务管理要求进行财务核算，保证资金支付安全，合法、合规，有效地加强了项目资金管理。

预算单位 陵水县医疗保障局 的项目 医疗服务与保障能力提升（医疗保障与服务能力建设）补助资金属于部门项目

主管部门为医疗保障局

项目负责人为：肖泽伟

联系电话：***********

项目概述如下：通过医保系统搭建、医保政策宣传等，达到有效提升医保信息化标准化、基金监管、经办管理、目录监管水平，推进医保支付方式、药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格等改革任务。

****年年度目标是通过医保系统搭建、医保政策宣传等，达到有效提升医保信息化标准化、基金监管、经办管理、目录监管水平，推进医保支付方式、药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格等改革任务。

（二）项目年度预算绩效目标和绩效指标设定情况

****年我局医疗服务与保障能力提升中央补助资金绩效目标完成情况良好，是通过医保系统搭建、医保政策宣传等，达到有效提升医保信息化标准化、基金监管、经办管理、目录监管水平，推进医保支付方式、药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格等改革任务。

当年年度目标完成情况：

****年年度目标是医疗服务与能力提升

当年年度目标完成情况：****年年度目标是通过医保系统搭建、医保政策宣传等，达到有效提升医保信息化标准化、基金监管、经办管理、目录监管水平，推进医保支付方式、药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格等改革任务。

二、项目决策及资金使用管理情况

（一）项目决策情况

（*）决策依据

认真贯彻中央医疗保障制度改革有关医疗保障能力建设决策部署，执行预算绩效管理和资金管理办法。

（*）决策过程

决策程序合规完整，对转移支付资金支持项目的必要性、可行性等进行科学论证，按规定履行报批程序，下达预算指标的同时明确绩效目标。

（*）绩效目标

按照国家医疗保障局下达的绩效目标表进行细化，目标设置合理科学，明确产出指标、满意度指标等绩效指标要求，细化分解下达的绩效目标与财政部和国家医疗保障局要求一致。

（*）资金分配

按照规定时限分配下达资金，资金分配方案符合财政部和国家医疗保障局下达的文件要求。

（二）项目资金（包括财政资金、自筹资金等）安排落实、总投入等情况

资金总额年初预算数:******.**资金总额全年预算数:******.**财政资金年初预算数:******.**财政资金全年预算数:******.**专户资金年初预算数:*专户资金全年预算数:*单位资金年初预算数:*单位资金全年预算数:*

预算情况如下：

资金总额*年初预算数******.**元，资金总额*全年预算数******.**元，

财政资金*年初预算数******.**元，财政资金*全年预算数******.**元，

专户*年初预算数*元，专户全年预算数*元，

单位年初预算数*元，单位全年预算数*元。

（三）项目资金（主要是指财政资金）实际使用情况

资金执行情况如下：

资金总额*全年执行数******.**元，资金总额*执行率***.**%

其中：

财政资金*全年执行数******.**元，财政资金*执行率***.**%

专户全年执行数*元，专户*执行率*

单位全年执行数*元，单位全年执行率*.**%

（四）项目资金管理情况（包括管理制度、办法的制订及执行情况）

（*）资金管理

预算执行率***%，符合财经法规和有关专项资金管理办法，有完整的审批程序和手续，未发生截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。监管措施有力，按照财政预算和国库管理有关规定，加强资金的管理。

（*）组织管理

针对不同项目特点，分别建立相应的管理制度立项审批、招标采购等规范运作、手续齐全。有健全的绩效评价机制。

三、项目组织实施情况

（一）项目组织情况

陵水医疗保障局领导高度重视，及时安排有关人员具体负责实施项目流程，监管措施、执行相关管理制度合理合规。

（二）项目管理情况

陵水医疗保障局领导高度重视，及时安排有关人员具体负责实施项目流程，监管措施、执行相关管理制度合理合规。

四、项目绩效情况

（一）项目绩效目标完成情况。

*.开展学习教育，践行医保为民服务初心。一是开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，通过党组理论学习中心组、“三会一课”、主题党日活动等方式开展学习，将深入贯彻中央八项规定精神学习教育与医保主责主业结合起来，与中心任务结合起来，坚持以学促干，推动医疗保障事业高质量发展，截至目前，共开展集中学习*次，书记讲党课*次，参观红色文化教育基地*次，开展廉政谈话谈心**人次。二是以案促学，把警示教育作为一体推进中央八项规定学习教育的重要环节，通过组织党员干部集中观看警示教育片，用典型案例“活教材”深化以案明纪、以案释法、以案示警，教育引导医保党员干部筑牢拒腐防变的思想防线。注重用“身边案”警示教育“身边人”，组织党员干部集中阅读县纪委监委廉政警示教育读本等，以及对原海南省医疗保障局党组书记、局长蔡仁杰严重违纪违法典型案例开展剖析研讨，不断增强党员干部遵规守纪的意识，筑牢对党忠诚、拒腐防变的思想根基。

*.推动全民参保，实现基本医保应保尽保。一是全面做实做好我县全民参保扩面工作，确保群众及时享受相关医保待遇。通过政策宣传、发动参保、会议调度、部门联动等方式，不断提高参保率。****年省下达我县全民参保任务总数为**.**万人，截至**月，已参保**.***万人，参保率**.**%，达到全县参保率稳定在**%以上的目标。二是落实新生儿免费参保省级民生实事。联合卫健、税务、医保中心，通过业务培训、扩大政策宣传、深入督导调研，开展“我陪群众走流程”等活动，不定期到定点医疗机构、经办机构开展调研，督导新生儿免费参保政策宣传、参保登记工作落实等情况，及时协调解决新生儿免费参保过程中遇到的问题，加强调度、跟踪问效，不断推进陵水新生儿免费参保民生实事落地。截至**月，新生儿免费参保****人。

*.落实专项整治，坚守医保基金安全底线。聚焦基金监管重点，通过组织自纠自查、开展专项检查、配合飞行检查以及大数据线索筛查等方式，牵头全面推进专项整治工作。一是严格对照自纠自查清单以及省局下发的疑似问题线索，组织全县定点医疗机构开展自查自纠工作，**家医疗机构主动自查违规资金******.**元。二是追回县中医院、陵水康宁医院以及德方兴中医门诊部在专项检查中涉及的违规资金******.*元，行政处罚******.**元。三是配合落实省级飞行检查和市县交叉检查后续工作，追回县人民医院在飞行检查中涉及的违规资金*******.**元，行政处罚*******.**元；追回县第二人民医院在市县交叉检查中涉及的违规资金******.**元，行政处罚******.**元。四是启动新一轮专项检查，目前已对县社保中心，隆广中心卫生院、县妇幼保健院、新村中心卫生院、本号中心卫生院、提蒙卫生院等*家医疗机构以及**家药店开展检查工作。五是完成省局下发的线索核查，追回违规医保金额*****.*元，处理违规药店**家（暂停协议**家、解除协议*家），约谈药店负责人**家。六是积极对接县纪委，完成案件线索移交*批次**人次；移交县市监局线索*件；发起监督一张网办件**件，已办结*件。

*.助力乡村振兴，坚守三重制度保障防线。一是分类资助到位，确保参保“应保尽保”。为帮助低保、特困等困难群众参保，保障困难群众的医疗保障待遇。截至**月，我县分类资助困难群众参加城乡医保*****人人共***.***万元。二是巩固医保脱贫成果，确保农村低保、特困、脱贫人口及监测对象等*.*万人应保尽保，基本医保参保率达到**%以上目标。三是三重制度保障到位，截至**月，低保、特困、脱贫人口及监测对象等困难群众住院****人次，医疗费用****.**万元，符合政策范围费用****.**万元，经过基本医保、大病保险、医疗救助等三重制度保障，为患者减轻医疗费用负担****.**万元，政策范围内报销比例**%；慢性病特殊门诊*****人次，医疗费用***.**万元，符合政策范围内费用***.**万元，经过三重制度保障，为患者减轻医疗费用负担***.**万元，政策范围内报销比例**%；刚性支出家庭成员医疗救助***人次，救助金额**.**万元。四是监测预警到位。全年共监测推送预警人员***人次，纳入乡村振兴部门监测对象***人,纳入民政部门对象***人，临时救助***人**.*万元，有效遏制因病致贫返贫的现象发生。   

*.执行阳光采购，减轻群众就医用药负担。一是抓实集采报量与过程管控。组织开展**个批次药品、**个批次医用耗材报量与分量工作，召开集采填报答疑会*次、药品集采工作进度推进*次，印发药品集采工作通报*期；对未完成协议采购量的医疗机构开展集中约谈*次，赴医疗机构调研医保直接结算及药品、耗材集采工作进度*次，督促医疗机构科学规划采购计划、高效推进执行，确保约定采购量落实。二是推进耗材阳光挂网采购。引导医疗机构将现有线下采购耗材逐步转为网采，新增耗材采购全面实行网采，对网采价格偏高且无替代、短期无法保障临床使用的耗材，按规定实行备案采购，及时汇总备案数据并上报省局，为医用耗材挂网撤并工作提供支撑，稳步提升耗材网采率。

（二）项目绩效目标未完成情况及原因分析

项目管理上规范到位，基本达到了预期的绩效目标，绩效目标已完成。

五、其他需要说明的问题

一.后续工作计划

（一）持续推动参保扩面，加大协作衔接力度。一是做好****年度参保扩面以及新增长护险的宣传和政策解释工作，在做好一户一档工作的前提下与民政、残联、农业农村局等有关部门，摸排死亡、残疾、入狱、参军等人数，进一步摸清人口底数。二是理清户籍地问题，高效分配好乡镇人口，以便乡镇做好参保的动员宣传。三是做好新生儿、学生、外来务工人员、快递员、网约车司机等人群的参保动员工作，与教育、交通以及新业态群体主管部门做好沟通，持续开展宣传动员工作。

（二）持续加大打击力度，精准击破欺诈骗保。一是以飞行检查、专项检查以及线索核查等方式，继续对定点医疗机构和定点药店开展专项整治，紧盯检查检验、血液透析以及康复理疗等重点领域，聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保等问题，进一步加大欺诈骗保的震慑力度。二是开展医保基金使用数据季度分析以及发布，利用大数据汇总整理，加强部门联动和数据共享，增强主动发现问题线索能力，争取向县纪委提供更加有力有效的案件线索，确保专项整治有力有序。

（三）持续深化药采改革，坚定执行阳光采购。一是深化药品集采全链条管理。 指导医疗机构科学精准报量，依托省平台动态监测采购进度，通过季度通报、约谈等方式强化履约，并建立快速响应机制保障供应，实现从报量到使用的精准闭环。二是聚焦耗材网采攻坚。 严格执行高值耗材平台采购规定，高值耗材通过平台采购（确保透明可追溯），稳步提升网采率。对特殊情况严格执行备案采购制度，汇总数据为上级决策提供支撑，逐步压缩线下采购空间。三是强化支撑保障。通过定期培训、按需调度和专项检查，及时解决堵点难题，确保政策落地见效。

（四）持续深化队伍建设，锻造过硬医保铁军。一是聚焦执法能力专业化，提升依法行政水平。推动执法人员全员持证，鼓励新入职干部考取执法资格。健全“传帮带”培养机制，通过案例教学、跟岗实训等方式加速人才成长，确保执法程序合法、文书规范，全面提升依法行政能力。二是深化干部队伍作风与纪律建设，筑牢廉洁自律防线。坚持严的主基调不动摇，构建自我监督、组织监督、群众监督相结合的全方位监督体系。引导干部树立正确的权力观和政绩观，自觉净化社交圈、生活圈，从源头上预防腐败问题发生，树立忠诚、干净、担当的医保队伍新形象。
（二）主要经验及做法、存在问题和建议

主要经验和做法：一是在县海航体育广场举办“中国医保，一生守护”为主题活动，进行详细的讲解。从参保意义到缴费方式，从报销流程到惠民新策，让医保不再只是条款，而是群众“一生的守护”，现场设置了医保政策咨询区，由县医保局、县税务局、县医保中心等单位业务骨干现场开展“面对面”政策咨询，此外还设立现场参保缴费活动服务点、政策宣传展示区，本次宣传活动发放医保政策宣传资料****多份，接受群众咨询约***余人次，让群众普遍关心的医保政策，面对面向广大群众宣传医保政策。二是要持续、深入推进协同治理，强化部门联动、综合施策、联合监管，实现“数据共享、线索互移、联查联办”的工作机制，不断提升针对医保基金管理突出问题专项整治工作的治理能力和水平。三是要聚焦突出问题，对已发现的违规线索和疑点数据，要深挖根源、精准整改，坚决杜绝敷衍整改、虚假整改。四是要持续开展医药领域和公职人员自查自纠，分群体、分重点开展医保政策宣传和业务工作培训，持续严实行业作风，全面营造风清气正的医保环境。

存在的问题：（一）医保征收仍存在堵点。一是城乡居民医保个人缴费金额年年提高，****年度为***元（含长护险），导致有一部分群众心存侥幸不愿或者选择性缴费参加保险，每年都会有群众由于没有参保，但不幸患病到医保部门寻求帮助，由于没有医疗报销，极有可能生活陷入困境。二是部分医保政策变动大，数据共享壁垒多，群众对城乡居民医保报销比例认识不足，大多数群众都是患病才开始想了解报销比例，对于门诊、住院、大病保险、医疗救助等，以及部分辅助生殖器、牙科治疗、***种罕见病用药纳入医保等政策知之甚少，所以参保意愿不足。

（二）医保基金违规使用屡禁不止。一是定点医疗机构对医保基金使用违法违规问题整改的重视程度不够。过度诊疗、过度检查、重复收费、分解收费、超标准收费和虚构、虚记、串换等老问题长期反复存在，医疗违规现象屡查屡犯，整改不到位。二是部分定点医疗开展自纠自查不到位。比如，英州中心卫生院，在自查阶段仅发现违规***元，交叉检查进驻后，发现涉及违规金额**.**万元，差距较大。三是基金监管检查力量薄弱，专业性缺乏。面对众多的监管对象，依靠第三方力量检查督促较多，做不到有效监管。

（三）药品带量采购工作存在诸多问题。一是由于医院内部管理机制不健全导致报量失准，且部分医疗机构对临床需求研判不足，导致报量不准。二是耗材线上采购面临现实困境，网络平台挂网品种相对有限，医疗机构在执行网采时经常出现所需耗材未挂网的情况，此外部分挂网产品价格高于传统线下采购价格，以及存在部分生产企业对网络采购配合度不高，存在不愿供货现象。三是医共体改革导致药采出现困难。主要原因是省招采平台功能不完善导致统计困难，目前医共体分院需使用总院账号进行药品集采，但系统无法准确统计各分院完成的协议量，此外采购主体的变更也引发了合同履约的法律与流程困境，迫使总院不得不耗费大量行政成本与企业重新签订合同。

改进措施及建议：一是加强各部门协同联动，加强协作配合，形成合力整治，及时解决好堵点、难点问题、数据共享、线索互移、联查联办”的工作机制，不断提升针对医保基金管理突出问题专项整治工作的治理能力和水平，严实行业作风，加强医德医风建设，全面营造风清气正的医保环境。二是大力开展医保政策学习培训和服务能力，进一步强化责任担当，强化医保经办能力和责任意识，提升医保业务人员服务能力和水平，及时了解掌握医保政策，落实群众医保待遇，结合系统应用，向人民群众做好医保宣传，切实让群众感受到医保服务质量和效率，为人民群众提供更加优质、高效的医保服务。

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