广州医科大学附属番禺中心医院医保数据合规化分析服务采购项目市场调查公告

广州医科大学附属番禺中心医院拟采购医保数据合规化分析服务，现进行市场调查，请有意向的供应商按以下要求提交资料。所提交的相关调查资料中如涉及弄虚作假的将被列入我院负面清单。我单位对所有参与调查潜在供应商提供的资料有保密的责任。

一、项目背景

为加强医院医保费用使用的合理性和医疗服务协议的落实及管理，规范医院医保服务行为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《广东省医疗保障局公安厅卫生健康委转发国家医保局公安部国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（粤医保发〔****〕**号）、《广东省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（****版）》、***结算政策等文件要求，开展医院内医保费用的使用情况和医保政策执行情况的进行分析。

二、项目需求

利用审核系统及人工分析，对我院近年的院内数据统计分析，对涉及的临床诊断、药品、医用耗材、诊疗服务项目、财务、进销存数据等进行逐条评估，对我院存在的医保管理风险点进行评估，评估结果将包括医疗费用基本情况、存在问题，涉及金额、整改措施和建议等方面。

（一）技术需求

对我院执行医疗保障政策、履行医保服务协议和医疗保障基金使用的情况进行分析。

数据合规化分析内容如下：一是信息系统数据标准建设情况；二是收费及诊疗规范情况；三是住院医疗服务行为和费用支出情况；四是药品和医用耗材出入库记录等资料核查；五是***结算相关情况分析；六是医疗异常行为分析。包括但不限于以下内容：

*.是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等行为。

*.是否存在无指征住院、分解住院、挂床住院、住院体检等情况。

*.是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、重复开药、超量开药或者提供其他不必要的医药服务等情况。

*.是否存在超标准收费、重复收费、分解项目收费的情况。

*.是否存在虚构医药服务项目收费的情况。

*.是否存在药品、医用耗材出入库记录与购进的数量、规格、型号不符，实际低值高套、少用多记等情况。

*.是否存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药项目费用纳入医疗保障基金结算等情况；

*.除急诊、抢救等特殊情形外，是否存在未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的情况。

*.是否存在病种分值高套或将非主要诊断编码作为主要诊断的违规行为。

**.根据物价文件内涵及现场核查是否存在化验类项目套高收费的情况。

**.财务核查，例如根据关于取消公立医疗机构医用耗材加成的通知，医院未及时取消耗材加成；医院采购量大于使用量等。

**.医保内部管理，医疗服务管理制度。

**.信息管理建设案例:未遵守数据安全有关制度，采取措施对协议履行过程中形成的数据、材料等保密，保护参保人隐私。

**.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

供应商根据复核后的检查结果，汇总整理相关问题的数据表，针对医保日常的审核、***结算和飞行检查等方向，为医疗机构分析问题，提供解决建议，并形成书面数据合规化分析报告。供应商根据数据合规化分析结果，向采购人提供医保管理和飞检重点培训一场。

工期要求：合同签订后*个月内完成实施和验收，维保期一年，维保日期按照项目验收之日起计算。验收要求，我方收到正式书面数据合规化分析报告后进行情况复核，复核完毕供应商根据复核情况提供医保管理和飞检重点培训一场，进行初步验收，支付项目价款的**%，维保结束付清项目尾款。

三、报名资料要求：

（一）调查材料需求：

*.项目报价单

*.公司注册、资质等证明材料

*.实施方案

（二）医院联系方式：

番禺中心医院医务科医保办梁医生 ***********************

收件地址：广州市番禺区桥南街福愉东路*号住院部**楼医务科

（三）报名材料提交时间：****年*月**日**:**，后续等通知邀请现场会议。

材料准备：纸质材料一式五份（一正四副），纸质材料扫描一份以压缩包的形式发送至：*********@**.***；压缩包命名规则：【项目名称*供应商】。

纸质材料同步邮寄一份到医院地点。后续通过电子邮件/电话通知市场调研会议时间，会议当天准备多带五份纸质材料。

广医附属番禺中心医院

****年*月*日