上海振华重工（集团）股份有限公司“*•*”一般起重伤害（高处跌落）事故调查报告

上海振华重工（集团）股份有限公司“*•*”一般起重伤害（高处跌落）事故调查报告.***

****年*月*日**时**分左右，位于宁波舟山港金塘港区大浦口集装箱码头能力提升工程***堆场, 上海振华重工（集团）股份有限公司外协维保技术工人，在**号双悬臂轨道式集装箱龙门起重机作业时，发生一起高处跌落事故，导致*人死亡，直接经济损失约***万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规章规定，*月*日，定海区人民政府依法成立了由区应急局牵头，区公安分局、区总工会、市市场监督管理局金塘分局、市港航事业发展中心金塘分中心、金塘镇人民政府，并邀请区监委、区检察院派员参加的事故联合调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，上海振华重工（集团）股份有限公司“*•*”一般起重伤害（高处跌落）事故是一起因企业域外工程项目部安全管理制度不完善，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；作业现场也未落实安全管理人员导致人员伤亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

事故发生单位：上海振华重工（集团）股份有限公司。

事故发生地点：宁波舟山港金塘港区大浦口集装箱码头能力提升工程***堆场**号双悬臂轨道式集装箱龙门起重机。

事故发生时间：****年*月*日**时**分左右。

事故伤亡情况：死亡一人。死者：林某某，男，汉族，现年**岁。家庭住址：河南省长垣市魏庄办事处林参木村***号，身份证号：******************。直接经济损失共计人民币***万元。

事故类别：起重伤害（高处跌落）。

（一）事故单位概况

*.上海振华重工（集团）股份有限公司（以下简称上海振华公司）。上海振华公司成立于****年**月**日，地址中国（上海）自由贸易试验区浦东南路，法定代表人：由某某，注册资本******.****万元。公司类型为股份有限公司（中外合资、上市），经营范围：设计、建造、安装和承包大型港口装卸系统和设备、海上重型装备、工程机械、工程船舶和大型金属结构件及部件、配件；船舶修理；设备租赁；自有房屋租赁；自产起重机租赁业务；销售公司自产产品等。

*.舟山甬舟集装箱码头有限公司（属于宁波舟山港股份有限公司子公司，以下简称甬舟集装箱公司），甬舟集装箱公司成立于****年**月**日，地址：舟山市定海区金塘镇大浦村，法定代表人：费某（现法定代表人：王某，营业执照变更办理），注册资本******万元。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：为船舶提供码头设施、集装箱装卸服务及在港区内提供货物仓储服务。

*.宁波港建设开发有限公司（属于宁波舟山港股份有限公司子公司，以下简称宁波港建设公司）。宁波港建设公司成立于****年**月**日，地址：浙江省新碶街道明珠商贸大厦，法定代表人：张某某，注册资本*****.**万元。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：工程管理服务；金属、建材、机械设备、五金交电、化工产品、日用品的批发、零售；针纺织品及原料试验、技术咨询服务。

*.宁波港物资有限公司（属于宁波舟山港股份有限公司子公司，以下简称宁波港物资公司）。宁波港物资公司成立于****年**月**日，地址：浙江省宁波市北仑区开发区东方贸易城，法定代表人：周某，注册资本****.*万元。公司类型为有限责任公司（外商投资企业法人独资），经营范围,许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；货物进出口；进出口代理；技术进出口等。

*.纽科伦（新乡）起重机有限公司（以下简称纽科伦公司）。纽科伦公司成立于****年**月**日，地址：河南省新乡市长垣河南起重工业园区巨人大道，法定代表人：金某某，注册资本*****万元。公司类型为其他有限责任公司，经营范围, 许可项目：特种设备制造；特种设备设计；特种设备检验检测；特种设备安装改造修理等。

（二）事故涉及单位合同签订情况

*.****年*月**日甬舟集装箱公司和宁波港建设公司签订了《宁波舟山港金塘港区大浦口集装箱码头能力提升工程委托建设管理合同及金塘大浦口集装箱码头工程委托建设管理合同补充协议》内容，甬舟集装箱公司委托宁波港建设公司负责在宁波舟山港金塘港区大浦口集装箱码头能力提升工程的项目建设管理，提供工程的招投标、物资采购供应，安全、质量、进度和投资控制，合同、档案管理，技术支持等相关服务。甬舟集装箱公司支付宁波港建设公司委托建设管理费用，合计金额为****,****元（含税价）。

*.根据宁波舟山港集团**协调，****年*月**日甬舟集装箱公司和宁波港建设公司签订了《关于“舟山甬舟集装箱码头有限公司**台双悬臂轨道式集装箱龙门起重机项目”职责的情况说明》，协议规定甬舟集装箱公司负责双悬臂轨道式集装箱龙门起重机的监造监理、到港接卸、现场安装调试等管理工作。

*.****年*月**日，宁波港物资公司和上海振华公司签订了《舟山甬舟集装箱码头有限公司**台双悬臂轨道式集装箱龙门起重机合同（合同号：*****************）》内容：买方为宁波港物资公司，卖方为上海振华公司，购买数量为**台双悬臂轨道式集装箱龙门起重机，合同总价为人民币*,****,****元（包含**%增值税的最终价格），交货时间为合同签订**个月后整机上岸舟山金塘大浦口港区集装箱码头堆场，**个月内完成全部调试“交钥匙”，如因买方原因推迟，则“交钥匙”时间相应顺延。

*.****年*月*日甬舟集装箱公司和宁波港物资公司签订了《**台双悬臂轨道式集装箱龙门起重机销售合同》内容，甬舟集装箱公司向宁波港物资公司购买**台双悬臂轨道式集装箱龙门起重机（详细供货范围及技术要求*****************合同），合计金额为人民币*,****,****元。

*.****年*月**日左右，上海亚达起重机械有限公司、河南卫华重型机械股份有限公司和纽科伦公司三方签订了《整机销售订单》，纽科伦公司作为生产商向上海亚达起重机械有限公司供应**台型号为*****电动葫芦，合同价为**,****元，交货日期为****年**月**日，整机质保期一年，配件（含抓斗）质保期三个月。

*.****年**月**日上海煜金机电物资有限公司和上海亚达起重机械有限公司签订了《工业品买卖合同》，上海亚达起重机械有限公司作为供应商，向上海煜金机电物资有限公司供应*台**型葫芦双梁起重机和**台型号为*****电动葫芦，交货时间为**天内，质保期一年。

*.****年**月**日上海振华公司南通分公司与上海煜金机电物资有限公司签订了《关于舟山甬舟**台双悬臂轨道吊之采购合同》，上海煜金机电物资有限公司作为供应商向上海振华公司南通分公司供应**台型号为*****的电动葫芦，供货周期为**天，质保期为产品实际投入使用后**个月。

（三）事故发生经过

****年*月*日下午，纽科伦公司客户服务部主管刘某某电话联系维保技术人员林某某告知上海君威钢绳索具股份有限公司（纽科伦公司钢丝绳供应商）的钢丝绳已托运到甬舟集装箱公司场地，让其明天出发去维修、调试双悬臂轨道式集装箱龙门起重机的电动葫芦。刘某某又安排陈某，*月*日从公司出发到宁波南站与林某某汇合，前往甬舟集装箱公司维修、调试双悬臂轨道式集装箱龙门起重机的电动葫芦。**时左右，陈某与林某某在宁波南站汇合后一起前往舟山市定海区金塘镇酒店入住。

****年*月*日*时**分左右，陈某和林某某到甬舟集装箱公司办公楼下，林某某电话联系了上海振华公司域外项目交机班组长陈某某，陈某某开车接上陈某和林某某，将其送到甬舟集装箱公司***堆场。陈某某口头告知陈某和林某某安全事项后，就开车离开了。陈某和林某某到***堆场物质材料场地，佩戴好安全带、拿上工具箱、抬起新钢丝绳与上海君威钢绳索具股份有限公司的技术员牛某某碰面后，一起走到其中一台双悬臂轨道式集装箱龙门起重机，爬上龙门起重机更换电动葫芦钢丝绳，更换上新钢丝绳调试使用后，陈某和林某某发现电动葫芦钢丝绳缠绕问题解决了，牛某某就先回去了。陈某和林某某继续在场地上更换双悬臂轨道式集装箱龙门起重机的电动葫芦钢丝绳。

****年*月*日*时**分左右，陈某和林某某到甬舟集装箱公司办公楼下，陈某某将其送到甬舟集装箱公司***堆场物质材料场地上，陈某和林某某将新钢丝绳用推车运到**号双悬臂轨道式集装箱龙门起重机下方地面，林某某操作无线控制板将电动葫芦吊钩放下，陈某和林某某把钢丝绳挂上吊钩后操作无线控制板将钢丝绳吊至龙门吊轨道平台上方，陈某和林某某佩戴好安全带通过旋梯爬到龙门吊轨道平台，一起将吊钩上的钢丝绳解下来放到轨道平台，林某某继续操作无线控制板把电动葫芦上旧的钢丝绳放落到轨道平台，陈某则在轨道平台上捆扎垂落下来的旧钢丝绳，钢丝绳放完后，陈某和林某某爬到电动葫芦平台，一起拆卸电动葫芦卷筒上固定的钢丝绳，拆卸完后，林某某又爬到轨道平台拆除钢丝绳上吊钩，捆扎好拆卸的旧钢丝绳，然后拿着新钢丝绳一端走到电动葫芦平台下方爬梯递给陈某，接着林某某也爬上电动葫芦平台和陈某一起将新钢丝绳安装到电动葫芦卷筒上。大约**时左右，林某某安装钢丝绳作业时，内角扳手掉落到轨道平台下方的旋梯上，林某某爬到旋梯上捡起扳手又回到轨道平台。陈某安装好新钢丝绳后开始操作控制板收缩钢丝绳，收紧一段后轨道平台上的钢丝绳缠住，陈某停止操作，林某某在轨道平台整理缠绕的钢丝绳，约三、四分钟后，陈某听到哗哗钢丝绳垂落的声音，低头看见林某某从轨道平台坠落，掉落到地面上，见状陈某边喊有人掉下了，边从电动葫芦平台爬下来到地面，到达地面后，陈某发现林某某侧躺着面朝通道侧，头部在流血。闻讯赶到现场的甬舟集装箱公司领导和工人们对林某某进行施救，陈某某立刻拨打了***急救电话，约**分钟，***急救车赶到现场后，将林某某送往舟山医院进行抢救，后经医生抢救无效林某某于*月*日凌晨*时被医生宣告死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于宁波舟山港金塘港区大浦口集装箱码头能力提升工程***堆场**号双悬臂轨道式集装箱龙门起重机。该龙门起重机由上海振华公司生产制造，为整机滚装设备（型号为****型***，出厂编号为****************，额定起重量**吨，起升高度为**.**米），尚未进行检验申请。龙门起重机主梁上平面离地面高度约**.**米，主梁上平面离电动葫芦平台爬梯右侧扶手栏杆约*.**米，距离主梁过道扶手栏杆*.**米，主梁上平面轨道外侧有手抓痕迹，轨道内侧有踩踏的脚印，疑似死者坠落点。主梁上平面放置有一盘电动葫芦上拆卸的旧钢丝绳和一套待安装吊钩滑轮组。新更换钢丝绳小部分已缠绕于主梁上部葫芦卷筒内，另外一端自然垂落于主梁下方龙门起重机，靠海大车运行轨道栅栏外侧，离大车运行轨道约*.**米，离大车东侧扫轨板约*.**米处，垂落钢丝绳的下方地面上有一滩血迹，血迹旁有一块油布和一个根未断裂带血迹的安全带，双悬臂轨道式集装箱龙门起重机靠海侧外围拉设有警戒线。

（图一 疑似坠落点） （图二 坠落的着地点）

（图三 旧钢丝绳及待安装吊钩滑轮组） （图四 疑似死者作业时站立区域）

（五）作业管理情况

*.安全生产管理制度落实情况。安全生产管理制度不完善，上海振华公司域外项目部未建立健全并落实安全生产规章制度，未按规定设置安环部等安全生产管理机构；也未建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度。

*.作业现场安全措施落实情况。经调查未对维修、调试**号双悬臂轨道式集装箱龙门起重机的电动葫芦钢丝绳高处作业进行审批，作业现场未进行危险危害因素辨识分析，高处作业前也未进行班前安全交底；作业现场未配备专职或兼职安全管理人员进行安全监管，并督促电动葫芦维保技术人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

*. 安全教育培训实施情况。未严格按照规定对电动葫芦维保技术人员进行安全教育培训,也未告知作业场所和工作岗位存在的危险有害因素、安全防范措施以及事故应急措施。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

*.死亡人员情况

林某某，男，汉族，现年**岁，纽科伦公司维保技术人员。家庭住址：河南省长垣市魏庄办事处林参木村***号，身份证号：*****************。直接经济损失共计人民币***万元。

*.医院诊断结果

****年*月*日**时**分，林某某经医生抢救无效被宣告死亡，死亡医学证明（推断）书：创伤性硬膜下出血。

*.直接经济损失情况

事故造成 * 人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(**/*****)核定，事故直接经济损失为人民币 ***万元，丧葬及抚恤费。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

事故发生后，上海振华公司交机班组长陈某某立刻拨打了***急救电话，并向上海振华公司和甬舟集装箱公司负责人报告了事故情况，**分钟左右***急救车到现场后，将伤者林某某送往舟山医院抢救。

（二）事故信息接报情况

**** 年*月*日**时**分左右，定海区应急局接到定海区金塘镇应急管理办的电话，称宁波舟山港金塘港区大浦口集装箱码头能力提升工程项目工地，工人林某某在双悬臂轨道式集装箱龙门起重机维修作业时，发生一起高处跌落事故，后当事人林某某经医生抢救无效被宣告死亡。接到报告后，定海区应急管理局执法人员于同月*日**时赶往事故现场并固定相关证据，同月*日，定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组，于**时**分赶往事故现场，对现场进行了勘验，并对事故有关人员进行了调查。

（三）事故善后处置情况

同月**日纽科伦公司与林某某家属签订《赔偿协议》，赔付死者家属人民币***万元。

（四）事故应急处置评估

事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后，企业第一时间开展现场救援处置。应急响应及时、组织指挥有效、救援行动有序、善后处理平稳。

三、事故原因分析

（一）事故伤害分析

起因物：双悬臂轨道式集装箱龙门起重机

致害物：电动葫芦钢丝绳

受伤性质：多伤害撞击伤

伤害方式：高处跌落

不安全状态：林某某在双悬臂轨道式集装箱龙门起重机主梁内侧未做安全防护的轨道平台，维修、调试电动葫芦钢丝绳。

不安全行为：林某某在双悬臂轨道式集装箱龙门起重机主梁内侧未做安全防护的轨道平台上，维修、调试电动葫芦钢丝绳时，佩戴的安全带未系挂。

（二）直接原因

事故调查组通过调取事故视频监控、现场勘验、调查询问、查阅资料等方式，综合分析认定事故直接原因为：林某某在双悬臂轨道式集装箱龙门起重机主梁内侧未做安全防护的轨道平台上高处作业时，佩戴的安全带未系挂。陈某操作电动葫芦无线控制板收回钢丝绳时，置于主梁上盘卷状态的钢丝绳由于收绳自重减轻，其本身张力使盘卷圈扩大（突然弹开）而滑向主梁内侧，在弹开过程中可能缠带林某某一起滑向主梁内侧掉落，林某某不慎坠落致死亡。

（三）事故暴露出的主要问题

经调查，事故发生单位存在的主要问题如下：

上海振华公司

作为双悬臂轨道式集装箱龙门起重机安装、调试施工单位，未认真履行企业安全生产主体责任，施工全过程安全生产管理职责。

（一）安全教育培训未落实。未及时向甬舟集装箱公司报备林某某等临时维保技术人员入港区施工作业，也未严格按照规定对电动葫芦维保技术人员进行安全教育培训,也未告知作业场所和工作岗位存在的危险有害因素、安全防范措施以及事故应急措施。

（二）作业场所安全监管未有效落实。未对维修、调试**号双悬臂轨道式集装箱龙门起重机的电动葫芦钢丝绳高处作业进行审批，作业现场未进行危险危害因素辨识分析，高处作业前也未进行班前安全交底；作业现场未配备专职或兼职安全管理人员进行安全监管，并督促林某某等电动葫芦维保技术人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

（三）公司域外项目部安全生产制度未健全。

安全生产管理制度不完善，未建立健全并落实安全生产规章制度，未按规定设置安环部等安全生产管理机构；也未建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度。

四、事故责任分析及处理建议

（一）相关责任人的处理意见

*. 林某某安全意识淡薄，在双悬臂轨道式集装箱龙门起重机主梁内侧未做安全防护的轨道平台上，维修、调试电动葫芦钢丝绳时，佩戴的安全带未系挂，不慎坠落致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究相关责任。

*.马某

，上海振华公司华东区域中心总经理。未依法正确履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未组织制定并实施公司域外项目安全生产规章制度和操作规程；未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制，也未有效督促、检查双悬臂轨道式集装箱龙门起重机安装、调试作业现场安全生产工作，及时消除高处作业现场生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[[*]]等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[[*]]的规定，建议区应急局依法对其进行处理。

（二）事故责任单位的处理意见

上海振华公司

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条[[*]]、第四十一条[[*]]、第四十三条[[*]]、第四十四条[[*]]和第四十五条[[*]]等有关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[[*]]，建议区应急局依法对其进行行政处罚。

五、属地部门履职情况

港航部门作为行业监管部门，工程建设期间市港航事业发展中心与金塘分中心按照监督管理规定，组织了本工程首次监督交底；参与指导本工程总体风险评估、专项风险评估和危大工程方案；组织日常质量安全检查、专项检查和综合检查累计*次；组织质量监督抽检*次。施工期间，港航部门在职责范围内尽职履责，并指导服务项目顺利完工。

六、事故防范和整改措施

（一）强化安全风险管控措施，狠抓企业安全生产主体责任落实。上海振华公司要深刻吸取事故教训，严格按照国家有关规定开展安全教育培训，教育和督促从业人员严格执行行业安全生产规章制度和操作规程，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，加强安全技术交底，切实提高员工安全生产意识；建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；加强对龙门吊安装、调试等高处作业区域存在危险因素的岗位现场安全管理工作，并安排专门人员进行现场安全监管，不断提高安全生产事故隐患排查和风险隐患辨识治理的力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，实施可靠的安全保障措施，进一步提高作业安全生产水平，举一反三杜绝该类事故的再次发生。

（二）压紧夯实行业监管责任，加强港区安全监管执法。市港航事业发展中心金塘分中心要认真落实行业监管责任，加强安全生产监督、检查和指导力度，应对企业港区提升工程加强日常监督检查力度，认真组织研判，采取有效行动，消除各类事故隐患，督促港区建设施工单位做好隐患排查治理等工作，落实施工区域的安全防护措施，严防类似事故的发生。

（三）压紧压实属地监管责任，推动港区安全整治提升。金塘镇人民政府应切实加强辖区港口企业的安全管理；督促港区建设施工单位对从业人员进行安全教育和培训，加强施工单位安全生产监管工作，指导和督促相关单位认真履行安全生产主体责任，严防类似事故的发生。

****年**月**日

附：上海振华重工（集团）股份有限公司“*•*”一般起重伤害（高处跌落）事故调查报告联合调查组成员签名：

定海区应急管理局：

定海区总工会：

定海区公安分局：

定海区检察院：

市市场监督管理局金塘分局：

市港航事业发展中心金塘分中心：

金塘镇政府：

被邀请单位：定海区监委:

[*] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[*] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[*]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条：第二款 前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或兼职的安全生产管理人员。

[*]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[*]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

[*]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[*]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[*]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。