为深入贯彻落实国务院《关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发〔****〕**号）、湖南省人民政府《关于进一步健全特困人员救助供养制度的实施意见》（湘政发〔****〕**号）和《长沙市特困人员救助供养办法》（长政办发〔****〕*号）等文件精神，现以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构承办宁乡市散居全自理特困人员住院期间照料护理保险服务项目。

(一)保险对象

宁乡市分散供养特困人员中生活自理能力评估为全自理的对象，由民政部门按月提供相关名册后及时进行异动管理（新进特困人员及时参保、退出特困供养的对象及时退保；集中转分散供养对象及时参保、分散转集中供养对象及时退保；生活自理能力评估为失能半失能对象及时退保）。

(二)服务期限

合同期为三年（合同一年一签，一年合同期满考核符合相关要求和约定可以续签下一年度合同；一年合同期满考核不合格的，双方终止合同；考核内容及标准在合同中约定）。合同起始时间：****年*月*日，从****年*月*日零时起发生的理赔由本次采购的中标人负责承保（不论本次采购是****年*月*日前定标还是****年*月*日后定标，均属于本次采购理赔范围）。

(三)委托承办的具体业务范围

*、保险期间内，参保对象因遭受意外伤害(不可抗力非免责事由)、罹患疾病，在宁乡市医保认定的医疗机构接受住院治疗，有护理需求且确有护理人开展照料护理的（住院病种与医保病种挂钩），属于住院期间照料护理赔偿责任范围。是否发生护理行为由保险公司负责勘查，要求参保对象原则在住院**小时内报案，特殊情况最迟不超过**小时。

*、护理需求是指住院期间无法独立完成下表中的一项及以上的：

*、参保对象因患有重特大疾病人员或患罕见病住院的，不考虑护理情形，均在保险赔付范围。包括：肾功能衰竭（尿毒症）、终末期肾病、先天性心脏病、耐药性结核、地中海贫血、再生障碍性贫血、白血病、血友病、急性心肌梗塞、脑梗死、*型糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化、系统性红斑狼疮、脏器移植、脑瘫、艾滋病、尘肺病、慢阻肺、脑卒中、风湿性心脏病、重症肌无力等**种疾病。

*、因肾功能衰竭(尿毒症)开展门诊血透且请人护理的，视同住院纳入保险范围。

(四)赔付标准

*、按护理人员在医院护理参保对象的实际天数乘以日住院补贴金额给付护理补贴保险金至护理人员（不给特困人员本人），日住院补贴金额赔付标准如下：

注：①宁乡市范围以外的地区就医参考此标准。

②除夕、大年初一、大年初二*天期间，护理补贴保险在原有基础上上浮**%。

*、赔付天数：每名参保对象住院期间照料护理补贴全年累计赔付天数最高不超过**天（含**天，以居民医保认定的住院天数为准）。

(五)保费预算及盈亏处理

合同期为三年，合同一年一签，每年度的合同保费总金额按“签订合同时宁乡市民政局提供的在册人数*中标的每人年保费单价”计算，且本项目采用总费用包干方式，在合同年度内不再另外增加其他任何费用，保险公司按双方确定的理赔标准进行理赔，自负盈亏。

(六)不予赔付情形

*、违规就医：特困供养对象违反诊疗常规，过度医疗、虚报病情、挂床住院的，不予赔付。

*、体检疗养等：特困供养对象因一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、单纯的物理治疗或心理治疗住院的，不予赔付。

*、第三方责任：特困供养对象因第三方责任住院治疗的，已由第三方赔付的，不予赔付；特困供养对象照料护理补贴由保险公司赔付的，特困供养对象应将向第三方主张赔偿照料护理补贴的权利转让给保险公司。

*、未及时报案：特困供养对象未在**小时内报案，延迟报案或出院后报案，造成保险公司无法进行前期查勘的，对无法核实部分不予赔付。

*、无护理人员：除"四、主要内容……(三)委托承办的具体业务范围”中第*款已列明的情况以外，其他虽然住院但无陪护的不予赔付。

*、其他情形：市民政局和保险公司共同认定不予赔付的其他情形。

(七)宁乡市近两年特困人员护理保险理赔情况

(八)其他约定

护理保险相关政策宣传由保险公司负责，要求政策宣传到位，到位率***%。

(一)保险对象理赔方便，手续简化；

(二)理赔资金社会化发放，到账快捷；

(三)理赔网络健全，服务优良。

时间：三年

地点：采购人指定地点

见相关标准

本项目按《关于加强长沙市政府采购项目履约验收工作的通知》（长财采购〔****〕*号）文件规定分次验收。

验收要求详见散居全自理特困人员住院期间照料护理保险服务项目考核表。

散居全自理特困人员住院期间照料护理保险服务项目考核表

注：①年度考核原则上在每年的*月**日前完成，总分在**分以上（含**分）时续签合同，低于**分则不再续签合同。②半年度验收需在**月**前完成，总分在**分以上（含**分）的可直接付款，总分在**分以下的，甲方约谈乙方，要求整改，整改达标后再付款。

付款方式

付 款人：宁乡市民政局

付款方式：年度内保费分两次付清，采购协议签订后**个工作日内支付当年度保费的**%，余款在当年度**月**日前付清，保险投保资金由采购人凭发票支付给中标人单位的对公账户。

项目其他说明

(一)投标人投标时须提供完善的服务保障承诺：理赔及其他与理赔有关的售后服务及时、快速、高效、便捷（应尽量详细具体，含未尽事宜）；

(二)理赔时，如被保险人员发票及相关资料已在它处使用，无法提供原件，可向保险公司提供复印件（加盖发票及相关资料出具单位的相关印章，并说明原因及原件用途）用于理赔。

(三)中标商业保险机构经营保险业务存在以下行为的，将取消业务资格，采购人依法对其及相关责任人追究法律责任：

*、未按保险合同履行保险责任的服务职责；

*、泄露或者滥用参保人员信息；

*、单方违反合作协议，中途退出保险业务；

*、违反保险监管机构禁止的其他行为。

(四)中标商业保险机构因重大股权变动、减资、合并、分立、解散、依法被撤销、决定申请破产、被申请破产或者由接管人管理其资产以及中国保监会规定的其他情况，应当明确告知投保人，并按有关法律规定及中国保监会要求处理后续事项。

(五)本项目采用全费用包干方式，投标人应根据项目要求和实际情况，考虑本项目的实施费用和不可预见的费用，合理报价，如一旦中标，无论中标价格高低，中标人须完成本项目采购范围内所有服务（以采购人最终确定的为准），采购人不再支付其他任何费用。

(六)本项目中小企业行业为：其他未列明行业。