| 单位名称 | 嘉善县医疗保险服务中心 | 法定代表人 | 杨爱萍 |
| 住所 | 嘉善县魏塘街道谈公北路**号 |
| 开办资金（万元） | * | 经费来源 | 财政全额补助 |
| 年初数（万元） | * | 期末数（万元） | * |
| 宗旨和业务范围 | 承担全县职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险、生育保险、长期护理保险等经办工作。承担县级基金结算支付工作。协助做好全县医保定点医药机构的确定。协助做好支付方式改革和医药、价格管理和药品耗材招标采购监督管理、定点机构稽查审核等工作（涉及资质许可项目需持有资质证书开展） |
| 统一社会信用代码 | ****************** | 举办单位 | 嘉善县医疗保障局 |
| 开展业务情况 |
| 一、基本情况 | ****年度，我单位在嘉善县医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动，有关情况具体如下： |
| 二、开展的主要工作及取得主要效益 | *.聚焦全民参保，巩固医保覆盖基础。坚持质量与数量并重，建立重复参保数据动态清理长效机制，精准处理省下发数据。深化“统模式”改革，常态化与税务部门开展数据闭环对接，确保参保登记、应征核定、到账反馈全流程顺畅运行。针对企业和群众提出的异议数据，即时核查、即时反馈，有效提升征缴质效。截至****年底，全县基本医保参保人数达**.**万人，同比增长*.*%。其中职工医保**.**万人（增幅*.**%），居民医保**.**万人（增幅*.**%）。****年度居民医保集中参保人数达**.**万人，同比增幅*.**%，参保结构持续优化，覆盖面和稳定性进一步提升。*、规范经办服务，提升便民服务质效。持续规范医保经办服务管理，聚焦参保登记、缴费征缴、待遇审核、基金结算等关键环节，优化业务流程、强化数据管控。扎实做好定点医药机构赋码指导、协议签订、系统运维、结算审核、智能监控等工作，依托智慧医保系统强化诊疗行为与费用数据比对，精准防范基金运行风险。高效开展零星报销、政策咨询、异议处理等便民服务，不断提升医保经办规范化、精细化、便民化水平。*.强化协议管理，规范两定机构运行。严格履行协议管理职责，与全县***家定点医药机构统一签订服务协议，实现责任明晰、管理同标。协助行政部门开展年度协议考核与综合巡检，通过“现场检查+病历抽查+系统核查”等多维手段，确保协议执行到位。紧跟目录动态调整，全年累计更新药品目录**次、诊疗目录*次，保障患者待遇及时享受。积极配合医保支付方式改革，做好年度预算编制、月度拨付及综合清算工作，助力基金使用更趋科学合理。*.提速异地结算，减轻群众垫资负担。全力推进跨省异地就医直接结算扩面提质，除新增机构有*个月政策辅导期要求外，全县跨省异地定点医药机构开通率达***%。在巩固*种门诊慢特病跨省结算基础上，稳步有序推进直接结算机构覆盖率。大力推广异地就医自助备案“即申即享”服务，大幅压缩办理时限，跨省异地就医住院直接结算率达**.**%，进一步减轻群众跨省就医“跑腿、垫资”负担。*.拓展通办维度，推进全省通办业务。通过一窗通办、一窗受理、一地办理新模块，加强中心及基层工作人员培训、加大宣传力度，推动部分全省通办事项在两定机构落地，进一步探索全省通办业务基层下沉。截止****年**月底，全年全省通办**万余件。*.聚焦“一小一孕”，精准落实生育支持政策。全面推进生育待遇“免申即享”迭代升级。通过智慧赋能，实现生育津贴“无感智办”，女职工无需提交申请即可享受待遇。自****年*月*日起，按规定将生育津贴直接拨付至女职工个人账户，进一步提升便捷性与获得感。紧跟省市部署，于****年**月*日顺利落地“生育包”及***岁儿童门诊报销提标政策，通过系统联调与人员培训，确保惠民政策平稳实施。*.严守安全底线，强化基金运行监测。积极配合财政、税务部门编制医疗、生育、长护及救助基金预决算草案，确保数据精准衔接。建立健全“月报表、季分析、年报告”的基金运行监管体系，对收支异常情况实行“发现即分析、分析即上报”的快速响应机制，为基金安全可持续运行提供了有力的数据支撑和预警保障。*.深化长护险机制，提升照护服务质效。持续推动长期护理保险“创标提效”。截至****年**月，评估通过率**.**%，正在享受长期护理保险待遇人数为****人，其中享受居家上门护理的有****人，养老机构护理的有***人（含重度失智**人），医疗机构护理***人，有效减轻了失能家庭照护负担。加强政策宣传与人员培训，累计开展宣传**场次，培训超千人次。强化长护险数字赋能监管，将**家长护险定点机构的监控视频归集至业管中心中控平台。组织开展稽查评估**次，动态清退失能好转人员***人，实地上门稽核****人次，电话回访****人次，确保基金精准用于符合条件的失能人员。 |
| 三、存在的主要问题 | *.居民医保基金可持续运行压力日益凸显。 随着人口老龄化程度不断加深、转外就医需求持续增加以及医疗费用自然增长，加之居民医保参保结构中“一老一小”等高频就医群体占比较高，居民医保基金收支平衡面临严峻挑战，目前已出现收不抵支现象，需依靠县、镇两级财政予以弥补。若支出增长趋势得不到有效遏制，潜在的基金运行风险或将逐步向财政风险传导。但由于基金筹集标准和政策调整权限在上级，县级层面自主调控空间有限；同时，转外就医管控和医疗费用控制受制于区域医疗服务能力及定点机构自律水平，进一步加剧了收支平衡压力。*.零星报销智能审核系统精准度有待提升。 目前智能零报系统的目录映射准确率不高，特别是针对跨省医疗费用中诊疗项目及医用耗材的差异适配性较差，导致人工审核工作量增加，影响了整体办件效率与用户体验。 |
| 四、下一步打算 | （一）强化政策宣传，抓实参保扩面，筑牢参保基础加大医保相关政策宣传力度，创新宣传方式、拓宽宣传渠道，确保医保政策深入人心、家喻户晓。优化参保登记流程，简化办理环节、提升办理效率，为群众提供便捷高效的参保服务。加强基层医保服务阵地建设，完善服务网络，让群众在家门口就能享受贴心、便捷的参保相关服务。强化部门间协同配合，健全工作联动机制，凝聚工作合力，推动我县参保扩面工作持续提升，确保参保目标顺利实现。（二）聚焦服务提质，优化经办流程，强化协同治理持续推进零星报销智能审核工作，加大智能零报系统推广使用力度，严格落实系统审核要求，规避自由裁量权风险，提升报销审核的规范化、智能化水平。建立问题收集反馈机制，对系统使用过程中发现的问题及时汇总，同步向市局及第三方公司反馈，推动系统优化升级，不断提升用户使用体验。强化“三医联动”机制建设，定期召开医保·卫健联席会议，通报基金运行情况及支付能力，强化目标管理，严格落实各项控费举措，加强转诊就医管理，构建基金运行长效规范治理体系。（三）细化长护险管理，完善服务保障，化解民生风险积极配合完善长期护理保险政策体系，全面排摸受政策调整影响的目标人群，精准掌握群众需求。加大长护险政策宣传力度，提高政策知晓率。探索长护险服务价格衔接与配套调整机制，保障服务质量与价格合理匹配。对新增、取消现金发放待遇的人员，督促长护险定点服务机构提供上门护理服务，妥善化解信访风险。加强长护险失能等级评估人员管理，强化长期照护业务培训和职业技能认定，着力培养高技能照护人才，激发服务机构和人员的积极性、专业性，提升长护险服务质量。（四）强化基金监测，健全防控机制，保障基金安全严格落实基本医保省级统筹配套政策，重点保障“一老一小一孕”等重点群体，强化生育医疗费用保障。健全基金统筹调剂机制，按时足额上解调剂金，加强县内基金运行动态监测，建立基金运行风险预警和化解机制，防范化解基金运行风险，保障基金可持续发展。探索扩大城乡融合保障范围，充分发挥大病保险调节作用，增强职工与居民医保基金互助共济能力，缩小群体间待遇差距，减轻居民医保基金运行压力。落实基金支出动态监测分析机制，精准把控费用走势，按机构类别分类监测基金支出情况，加强分析对比，精准锁定违规行为线索，强化基金监管，确保基金安全规范运行。 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 无 |
| 相关资质认可 | 无 |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 |
| 接受捐赠以及使用情况 | 无 |
