一、项目背景

*、医疗风险客观存在

医疗行为具有高风险性、不确定性和专业性，诊疗过程中可能出现意外并发症、误诊、漏诊或疗效不佳等情况；即使医务人员尽职尽责，仍可能因患者个体差异、疾病复杂性或医疗技术局限导致不良后果。

*、医患矛盾与纠纷增多

随着患者维权意识增强、对医疗服务期望提高，医疗纠纷数量逐年上升；纠纷处理耗时耗力，部分甚至演变为“医闹”事件，严重影响医疗秩序和医务人员执业安全。

*、医疗机构及医务人员经济压力

医疗赔偿金额不断攀升，个别高额赔偿可能对医疗机构（尤其是基层医院）造成沉重经济负担；医务人员面临个人赔偿风险，可能促使防御性医疗（过度检查、保守治疗），影响医疗创新和服务质量。

依据国家层面政策支持，****年《医疗纠纷预防和处理条例》明确鼓励医疗机构参加医疗责任保险，支持通过保险机制化解医疗风险；****年原卫生部等发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》提出推进医疗责任保险向全国覆盖，将其作为构建和谐医患关系的重要措施；****年《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》强调医疗机构应依法参与医疗风险分担机制。

按照政策引导、政府推动、市场运作的方式通过保险机制引入不仅分担经济风险，还通过第三方参与纠纷调解，促进理性解决争议。

二、项目说明

*、医疗责任保险：在保险期间或保险合同载明的追溯期内，医疗机构在从事与其诊疗科目、医务人员执业资格相符的诊疗活动过程时，因过错或未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务或未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险、替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间或保险合同载明的报告期内首次向医疗机构提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险公司按照保险合同约定负责赔偿。

*、坚持保险事故预防为主，按照以险养险原则，合理设计医疗责任保险费率。

*、市内公立医疗机构需参加医疗责任保险，鼓励和支持其他各级各类医疗机构参加医疗责任保险业务。

*、中标人须在浏阳设立医疗纠纷理赔处理办公室，全程参与医疗纠纷的调查、调处，快速处理理赔事宜。理赔处理部门要安排保险业务精英，工作责任心强、协调能力强的专职工作人员，聘请医学专家、法律专家为顾问。

*、医疗责任保险的医疗机构与中标人签订保险合同（医疗机构出具投保单、交投保费，乙方签发投保单），保险期限为一年，以保险合同载明的起讫时间为准。

*、保险保费预算及理赔限额：

（*）全市各医疗机构保险方案（见下表）（单位：万元）

浏阳市医疗机构医疗责任险（*********年）项目赔付标准

（*）次年续保时，根据上年的赔付情况【次年续保赔款界定=上年保单项下的已决和未决金额+上年度报案非上年度保单的已决和未决金额（双方协商界定）】；【第三年续保赔款界定=上年保单项下的已决和未决金额+上年度报案非上年度保单的已决和未决金额（双方协商界定）+首年报案未决预估金额差额】

①综合及专科类医院：上年赔款与保费比例超过**%的次年续保重新核算保费；

②乡镇卫生院：投保第二年赔偿不足上年保费**%的，乙方按上年保费优惠不少于**%；投保第三年赔款低于上年保费**%的，按照上年保费优惠不少于**%。上年赔款与保费比例超过***%的次年续保重新核算保费；

③村卫生室及诊所：上年赔款与保费比例超过***%的次年续保重新核算保费。

（*）通过县级（含）以上人民法院判决或市级（含）以上医学会鉴定的医疗事故，保险公司依据法院的判决或医疗事故鉴定结论理赔，医疗机构承保赔偿金额的*%，保险公司承担**%；如未进行医疗事故鉴定的，保险公司参照赔偿结果（包括但不限于人民调解、行政调解、自行协商等），在保险赔偿限额内，医疗机构承担赔偿金额的**%，保险公司承担**%，医院赔偿部分不纳入累计赔偿限额范围内。

*、赔偿责任的范围

（一）由人民法院判决或长沙市级及以上医学会鉴定的医疗事故责。

（二）医患双方均放弃医疗事故鉴定程序而通过协商调解的医疗损害（含行政、司法调解及医患双方自行调解），但必须是由县（市）级（含）以上卫健局盖章审核认可的调解书。

（三）医患双方自行调解的协议限贰万元（含）以内。

（四）赔偿范围包括在保险期间或保险合同载明的追溯期内，医疗机构在从事与其诊疗科目、医务人员执业资格相符的诊疗活动过程时，因过错或未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务或未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险、替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间或保险合同载明的报告期内首次向医疗机构提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险公司按照保险合同约定负责赔偿。

*、免责范围

（*）被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗活动。

（*）被保险人被吊销执业许可证、被取消执业资格以及受停业处分后仍继续进行诊疗活动。

（*）被保险医务人员未依照国家现行法律法规取得执业资格或暂停执业期间从事诊疗活动，或从事的诊疗活动与其执业资格不符，法律另有规定的不在此限。

（*）被保险人进行实验性的诊疗活动。

（*）被保险人对患者实施以美容或整形为目的的外科手术或治疗，除非这种手术或治疗是在患者因意外事故受伤后为维持生命或避免永久性伤残必需进行的。

（*）被保险医务人员非代表被保险人进行诊疗活动。

（*）被保险人在饮酒、吸毒或药剂麻醉状态下进行诊疗活动。

（*）保险条款中载明的责任免除范围。

*、理赔时限

在医疗机构提供完整理赔资料且双方对理赔金额无争议后做到：五千元以下（含五千元）的理赔案*个工作日内兑现；五千元以上至**万元以下的理赔案**个工作日内兑现；**万元以上（含**万元）的理赔案**个工作日内兑现。

**、服务

（*）制定和实施各项服务方案。

（*）准确的理赔服务；积极开展理赔服务工作。聘请相应专业背景和相应工作经验的专业人员，多方调解，快速化解纠纷；协助、指导争议案件索赔申请人对索赔材料进行准备、收集和提交；涉及法律诉讼的，配合相关单位做好诉讼、仲裁等事务工作；全程跟踪赔案处理进程，督促保险赔款尽快落实。

（*）协调中标人各部门和采购人之间沟通交流，解决服务中的问题。

（*）向中标人反馈被保险人需求，便于中标人不断完善服务方案和服务体系。

（*）提供对帐查询，人员变动等变更服务，理赔服务，承保和续期交费服务。

（*）专人服务：法定节假日及休息日除外。

（*）报案理赔：可以通过服务热线**小时接受理赔报案。在被保险人所提供齐全、真实有效的材料后，中标人承诺在**个工作日完成理赔手续；为确保被保险人的权益,采购人需要提供被保险人身份证复印件,银行卡或存折复印件。

（*）保单查询：向客户提供保单状况、缴费记录等信息以及公司各类活动、最新优惠的查询服务。

（*）业务咨询：有关投保、核保、保全、续期、理赔等业务的咨询作为服务的重要内容。

（**）提供或协助相关咨询，如对于保险责任及理赔的宣传、健康知识的宣传、公司文化内容等。

（**）每年组织一次医疗责任险法律法规的培训，如若发生**万以上医疗事故，需组织进行案例分析。

三、其他要求及说明

*．保险期限及被保险人

*.*保险生效时间：以保单签发次日凌晨零时起计算或采购人指定。

保险期限：服务期为****年度*****年度，合同一签三年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

*.*被保险人：投保医疗机构。

*．结算方法

*.*支付方式：投保医疗机构一次性向中标单位支付保费，中标单位在收到款项的*个工作日内，向投保医疗机构提供保单及发票，浏阳市卫生健康局监督。

*.*付款方式：医疗机构向乙方提供已签章的投保单，乙方在收到医疗机构支付的保费后进行签单并出具保单及发票。

★结合浏阳市*********年度医疗责任保险保障延续性实际情况，因上一年度保险期限于****年**月**日到期，故本次采购最终确定中标人完成医疗责任保险投保手续的时间如晚于****年*月*日*时，投标人需承诺中标后，中标人须自****年*月*日*时起承担保险责任，期间所发生的属于保险责任范围内的理赔事项，按照本项目的保险方案执行（投标供应商须提供承诺函并加盖公章，承诺函格式自拟）。

*.其他

*.*因中标人或其代表、代理人、雇员违反其在投标文件中任何陈述或保证的，根据违约程度采购人可以向中标人要求支付合同总额的*%**%的违约金，给采购人造成损失的，中标人应赔偿采购人因此遭受的损失（包括但不限于赔偿金、处理事故的费用、鉴定费用、诉讼费用、律师费用、差旅费、住宿费等）。

*.*有下列情形之一的,采购人有权解除保险服务合同，且有权要求中标人承担因此可能造成采购人的损失，包括合理的律师费：

（*）服务态度差造成恶劣影响的,由采购人提供相应证据及书面说明交卫健局调查证实,累计达到三次；

（*）合同有效期内被医疗机构有效投诉的，由采购人提供书面说明交卫健局调查证实,累计达到三次；

（*）不按投标服务承诺执行的,由采购人提供书面说明交浏阳市卫健局调查证实，累计达到三次；

（*）中标人违反采购合同规定的保密服务,累计达到三次；

（*）其他违法违规行为的，累计达到三次；

（*）合同有效期内与医疗机构形成纠纷，并在法院判定中败诉，出现一次。

详见功能及要求

详见功能及要求

*．保险期限及被保险人

*.*保险生效时间：以保单签发次日凌晨零时起计算或采购人指定。

保险期限：服务期为****年度*****年度，合同一签三年，自起保日的零时起到期满日的二十四时止。期满时，另办续保手续。

*.*被保险人：投保医疗机构。

*．结算方法

*.*支付方式：投保医疗机构一次性向中标单位支付保费，中标单位在收到款项的*个工作日内，向投保医疗机构提供保单及发票，浏阳市卫生健康局监督。

*.*付款方式：医疗机构向乙方提供已签章的投保单，乙方在收到医疗机构支付的保费后进行签单并出具保单及发票。

★结合浏阳市*********年度医疗责任保险保障延续性实际情况，因上一年度保险期限于****年**月**日到期，故本次采购最终确定中标人完成医疗责任保险投保手续的时间如晚于****年*月*日*时，投标人需承诺中标后，中标人须自****年*月*日*时起承担保险责任，期间所发生的属于保险责任范围内的理赔事项，按照本项目的保险方案执行（投标供应商须提供承诺函并加盖公章，承诺函格式自拟）。

详见功能及要求

*）验收主体：甲方为项目的验收主体

验收组织方式：√自行组织 □委托第三方组织

是否邀请本项目的其他供应商：□是 √否

是否邀请专家：□是 √否

是否邀请服务对象：√是 □否

是否邀请第三方检测机构：□是 √否

验收组织的其他事项： /

*）履约验收时间：供应商提出验收申请之日起*个工作日内组织验收

*）履约验收方式：√一次性验收 □分期/分项验收

*）履约验收程序：本项目按照浏阳市财政局文件浏阳市财政局《关于转发***;长沙市财政局关于加强长沙市政府采购项目履约验收工作的通知***;的通知》(浏财函【****】*号)规定的验收程序申请验收。

*.因中标人或其代表、代理人、雇员违反其在投标文件中任何陈述或保证的，根据违约程度采购人可以向中标人要求支付合同总额的*%**%的违约金，给采购人造成损失的，中标人应赔偿采购人因此遭受的损失（包括但不限于赔偿金、处理事故的费用、鉴定费用、诉讼费用、律师费用、差旅费、住宿费等）。

*.有下列情形之一的,采购人有权解除保险服务合同，且有权要求中标人承担因此可能造成采购人的损失，包括合理的律师费：

（*）服务态度差造成恶劣影响的,由采购人提供相应证据及书面说明交卫健局调查证实,累计达到三次；

（*）合同有效期内被医疗机构有效投诉的，由采购人提供书面说明交卫健局调查证实,累计达到三次；

（*）不按投标服务承诺执行的,由采购人提供书面说明交浏阳市卫健局调查证实，累计达到三次；

（*）中标人违反采购合同规定的保密服务,累计达到三次；

（*）其他违法违规行为的，累计达到三次；

（*）合同有效期内与医疗机构形成纠纷，并在法院判定中败诉，出现一次。