****年以来，建德市医疗保障局认真学习贯彻党的二十大和二十届历次全会及全国医疗保障工作会议精神，深入学习贯彻习近平法治思想，按照省、市法治政府建设工作要求，围绕全市医疗保障中心工作，以群众满意为目标，持续推进我市“法治医保”建设，为我市医疗保障事业高质量发展提供有力的法治保障，法治建设取得了初步成效。现总结如下：

一、****年主要举措和成效

（一）以党建为引领，深入推进法治政府建设

一是全面配合做好巡察工作。**月**日***月**日期间，市委第三巡察组进驻我局开展为期两个月的巡察。局党组始终站在讲政治、讲大局、讲党性的高度，把巡察整改作为重大政治任务来抓，巡察期间紧密配合巡察组开展各项工作，及时全面向巡察组提供台账资料，撰写专题报告，查阅资料等，如实提供相关信息，反映真实情况，做到实事求是、真实有效，不粉饰拔高，不护短遮掩，确保巡察组客观准确、全面深入了解我局各项工作真实情况。

二是扎实中央八项规定精神学习教育。及时召开动员部署会、专题学习会。以深化“四风”“两违”专项整治为抓手，组织集中观看警示教育片*次，召开警示教育专题会*次，分层级分部门开展廉政谈话、梳理廉政风险点，筑牢领导干部廉政警戒线

三是创新“五引长护”工作机制。 充分发挥战斗堡垒作用，摸底调查全市**家长护服务机构，在**名从业人员党员中创新推行“党建引领、政策引导、服务引流、技能引用、管理引擎”的“五引长护”工作法。率先在钱江缘颐养院试点成立功能型党支部，通过标准化建设、规范化运行，打造长护险服务的红色阵地，有效激发机构服务活力。

四是严守意识形态和网络安全底线。从严落实意识形态和网络安全责任制，加强对医保参保、个账改革等情况的舆情监测，坚决守牢医保领域意识形态主阵地。运用医保“***”工作法，网评员、宣传员队伍主动发声、有效引导，确保意识形态阵地可管可控。

五是加强清廉医保建设。深入开展“清廉医保”主题学习，紧跟“党建统领”履行主责。全面加强对第三方工作人员的廉洁教育，对巡查、驻点、外调岗位存在的廉政风险点逐一梳理，形成廉政风险清单，签订廉洁责任承诺书。组织定点医药机构负责人召开警示教育会，通报典型违规案例，签订《规范使用医保基金承诺书》***余份，引导医药机构依法合规经营。

（二）完善制度体系，保障基底不断夯实。

一是保障水平稳中有升。创新出台《建德市****年基本医疗保险参保扩面以奖代补方案》，设立专项财政资金，建立分级奖励机制，对工作先进的乡镇（街道）予以实质性激励。强化部门协同，联合公安、教育等*部门建立数据共享机制，精准定位未参保人员。以全市**万户籍人口为底数，通过“一人一档”数据比对，精准识别出未参保人员*****人，并按户籍地址分解下发至对应村社进行针对性动员，确保应保尽保。截至**月底，全市基本医疗保险参保人数为**.**万人，增加*.**万人，同比增幅为*.**%，参保率为**.**%。其中职工医保参保**.**万人，增加*.**万人，同比增幅为*.*%；城乡医保参保**.**万人，减少*.**万人，同比降幅*.**%。

二是医保防贫共富作用持续发挥。全年为困难群众减免医保保费***.**万元，医疗救助支出****万元。持续发挥困难家庭医疗费用封顶机制兜底作用，为**户困难家庭化解医保报销后医疗费用**.*万元，困难群众综合医疗保障率**.**%。“西湖益联保”理赔人数****人，赔付金额****.**万元，惠及面*.*%。

三是长期护理保险工作扎实推进。在完成省“民生实事”新增长护险参保人数**.**万人基础上，对*.**万名困难群体实行财政全额补贴，减免保费**.**万元，实现长护险制度基本覆盖。组建了**人的专业评估团队，并借助“浙里办”平台实现“一次上门、全程网办”，将评估周期大幅压缩至**天以内，提升了评估效率。截至**月底，累计完成现场评估****人，确定为重度失能****人，通过率**.**%。已享受待遇服务****人，占通过人员的**.*%。长护险基金已累计支付待遇****.*万元，有效缓解了失能家庭的照护压力与经济负担。相关经验做法在《浙江政务信息》专报刊登，并获张雁云副省长肯定批示。  

（三）紧抓基金监管，高压态势不断巩固。

一是常态化开展医保基金日常监管。****年全年，日常巡查定点医药机构***家，视频监控巡查****家次，**家次定点医药机构受到协议处理,其中**家机构中止医保协议,*家机构解除医保定点。医保支付资格处理**人。*家定点医药机构自动解除医保协议。医疗机构驻点就诊巡查*****人次，外伤备案核验****人次，外伤调查***人次。涉及外伤医保不予支付***.**万元。

二是持续开展安全体检综合巡查。按照省医保局统一部署和综合巡查“五年查一次、一次查五年”工作要求，启动**家定点医药机构综合巡查。由局班子成员带队，分四组以“四不两直”方式对*家公立、*家民营医疗机构开展虚假住院、挂床住院专项夜巡检查，*家定点零售药店药师“挂证”检查。针对持证人员在医保结算中购药金额大、购药频率高、购药品种广，频繁住院、无指征住院等存在的异常结算问题，通过“医保结算数据+实时视频监控”的监管模式，精准定位问题线索。对*********年度持证人员医保结算情况进行全面分析，每月对结算数据异常的持证人员进行核查，联合公安部门立案侦查，成功侦破*起民营机构欺诈骗保案件，其中*起案件涉案人员被行政拘留，*起案件刑事判决，*人获刑。

三是扎实有效开展医保基金管理突出问题专项整治。聚焦公立医院不合理检查检验、民营机构欺诈骗保、生育津贴违规申领、特殊人员异常医保结算四个“切口”，深化医保“八查”行动，开展“百日行动”专项突击。全面排查生育津贴违规申领，发现*起违规发放问题，追回违规发放金额*.**万元。截至目前，查处医药机构**家，其中行政处罚*家，协议处理**家（暂停协议*家，解除协议*家），处理药师、医师等相关人员**人，追回医保基金****.*万元。相关经验做法《建德市“全链条”监督护航打赢基金“突击战”》在省纪委集中整治动态摘编第***期刊发。

四是严格医保定点准入和平时管理。前三季度完成**家申请协议管理医药机构的受理、评估工作，全年新定点**家机构。完成对***家定点医药机构的****年度检查考核，对**家考核未达标的机构扣除预留费用**.**万元。常态化开展费用指标排序、拨款调整、约谈警示等工作，形成了有效的监管闭环。

（四）深化医保改革，三医联动不断推进。

一是推动集采药品耗材落地使用。指导督促医疗机构做好三批国家集采和省际联盟、市级联盟等批次的药品带量采购签约工作。推进我省医药集中采购平台直接结算效率改革落地，指导医疗机构完成集中采购平台直接结算。召开部分两定机构座谈会，扎实开展集采药品三进工作。****年我市药品集采金额达****.**万元，耗材集采金额达****.**万元。

二是平稳实施职工医保门诊共济保障机制改革。按照杭州市文件要求，实施职工医保门诊共济保障改革，降低门诊起付标准，调整医保个账计入办法，扩大职工医保个账资金家庭共济范围，建立我市职工医保门诊共济保障机制改革舆情引导和应急处置工作组，出台舆情引导和应急处置工作预案，召开对原林场改制部分退休人员医保个账调整会议，协调个账相关事宜，整个工作平稳实施。

三是科学精准强化费用监测。推进****病组分组方案*.*版有效落地，提高医保基金结算水平。采取线上线下多种形式将分组方案培训覆盖各级医疗机构，保障 *.* 版分组方案有效实施。强化意见收集反馈机制，提升医疗机构、医务人员在支付方式改革中的参与度。认真做好****年度医保结算工作。门诊总额预算清算中有**家医药机构共获得激励金额***.**万元，有**家合计扣款***.**万元。住院****清算中有**家医疗机构共获得激励金额****.**万元，有*家医疗机构被扣款***.**万元，充分发挥医保支付方式改革的引导作用，提高医保基金使用绩效。

（五）聚焦服务提质，医保经办便捷高效。

一是生育津贴“免申即享”直发到人。围绕“浙有善育”，建立女职工参保、津贴申领、新生儿参保、医保报销、产科服务等“生育一类事”集成服务，改变原有发放流程，取消中间环节，变“群众跑腿”为“数据跑路”。截至**月，发放生育津贴****.**万元，惠及****人次，其中“免申即享”达****人次，占比**.**%。

二是“智慧医保”建设成效显著。 医保事项线上“一网通办”率达***%，高效办结“退休一件事”“公务员一件事”等联办事项*.*万余件。依托“医保小智”系统提供**小时不打烊政策咨询，服务群众*.*万余人次，提升了服务可及性和便捷度。

三是医保政策宣传影响持续扩大。今年来，我局持续拓展宣传渠道与方式，夯实宣传基础建设，群众知晓率与满意度持续提升。深入**个乡镇街道开展“医保大讲堂”和现场政策咨询，重点解读参保报销、长护险、生育津贴直发等惠民新政，打造“政策上门零距离”服务新模式。联合经信、人社、公积金等单位开展“政策下乡进企”专项行动，为农夫山泉、远力健药业、中策橡胶等多家大中型企业提供定制化政策服务，今年来累计开展“五进”宣传活动**余场，服务人次近一万人。深化宣传培训联动，组织全市村社医保经办工作人员、定点医药机构从业人员、护理人员参加医保政策、业务、技能培训，全年组织各类培训**次，培训人次****余人。

（六）强化普法宣传实效，持续提升法治素养

坚持医疗保障工作与法治宣传教育同部署、同落实、同检查，紧扣“谁执法、谁普法”普法宣传工作要求，抓好医疗保障法律、法规、政策宣传及以案释法工作，营造法治宣传氛围。完善宪法宣传教育，落实宪法宣传教育常态化、长效化，积极落实《杭州市人民代表大会常务委员会关于全面落实宪法宣誓制度的决定》，积极参加开展第三个“宪法与浙江宣传月”暨****年“**·*”国家宪法日系列宣传活动。加强医保队伍建设，坚持法治培训与业务培训相结合，依托“医保大讲堂”、局微信公众号等平台开展医保系统干部职工学法用法活动，不断强化法治普法宣传教育，持续提升广大干部职工法治素养。

（七）规范行政管理，保障政府职能履行法治化

*.执行重大行政决策程序。严格执行省、市局关于医保法治建设文件，构建和完善权责明确的依法行政新机制实行科学民主决策机制，按照《建德市医疗保障局重大行政执法案件法制审核制度》文件要求，****年召开重大案件法制审核*次，案件*个。严格依照程序科学决策，及时向社会公布年度重大行政决策目录。

*.加强行政规范性文件制定和监督管理。严格遵照执行《杭州市医疗保障局行政规范性文件管理实施办法》的规定，规范我局规范性文件的起草、合法性审核、发布、备案和清理等。

*.落实法律顾问制度。积极落实法律顾问制度，发挥好法律顾问在依法行政工作中的作用。选择优秀执业律师担任本局法律顾问。聘请浙江杭星贤哲律师事务所*名律师担任法律顾问，法律顾问积极参与法治建设相关工作，多次提出专业性建议，包括信息公开答复，有效提升了依法行政、依法管理的能力水平，****年行政复议和行政诉讼案件为零。

*.加强行政执法规范化、标准化建设。深入贯彻实施新修订的《中华人民共和国行政处罚法》，进一步落实行政执法“三项制度”，规范行政执法裁量权。健全行政执法协调监督机制。开展行政执法案卷评法制审查，努力提高案卷制作质量。落实好行政执法证件报考和执法证件管理工作，确保行政执法人员***%持证执法。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

*.强化组织领导，压实法治建设政治责任。切实加强对法治建设工作的领导，成立了由主要负责同志为组长的学法小组，统筹负责我局法治建设日常工作，协调解决工作遇到的问题，切实加强工作督导。多次召开会议，开展学习，部署工作，听取法治建设工作情况汇报，及时研究解决有关问题，把依法行政重点工作纳入党组年度工作要点，纳入修订后的党组主要负责同志和分管领导的责任清单，与业务工作同谋划、同部署、同检查，形成主要领导负责抓，分管领导具体抓，各部门配合抓的工作局面。法治建设工作做到了年初有规划，实施有步骤，推进有督查，年底有总结。

*.带头学法用法，坚持科学民主依法决策。党组发挥带头作用。带头尊崇法治、敬畏法律，了解法律，把述法内容作为年终述职内容，督促领导班子其他成员和下级单位负责人强化责任意识，依法行政。领导带头学法，模范用法，切实发挥党组在推进我局法治建设中的领导核心作用：年初制定《中共建德市医疗保障局党组理论学习中心组****年学习计划》，坚持通过“医保大讲堂”、“固定党员活动日”、“局党组理论学习中心组学习”等形式回顾学习习近平法治思想和习近平关于医保领域的重要论述和指示批示，多次召开党组会，根据会议议题和研究内容，组织学习相关法律法规知识。通过定期召开专题讲座、集中培训学习、开展会前学法等方式，不断强化领导干部法治思维意识，提高依法决策水平。严格依照法定权限、规则、程序行使权力、履行职责，确保决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。按照“三重一大”决策制度，****年共召开党组会议**次，集体讨论决定本局“三重一大”相关事项。

三、****年主要安排

*.进一步规范我局政务公开工作。加强政务公开方面的培训学习，充分调动全局各科室、政务公开各级负责人的积极性和责任心，提高政务公开的质量和效率。全面加强和落实信息审核机制，规范上网信息发布流程。上网的信息一律要进行内容审核、公开审查和保密审查等手续，确保信息内容可公开、不涉密，不存在问题地图、严重错别字和错误政治表述等问题。加强不同平台和渠道发布信息衔接协调，确保公开内容准确、一致。

*.加大全民普法力度， 积极营造良好法治环境。以“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月为契机，利用媒体平台、门户网站、经办服务大厅等，全面宣传我市医保政策，集中曝光一批打击欺诈骗保的典型案例，持续深化打击欺诈骗保的高压态势。组织全市定点医药机构义务监督员进行条例的现场解读与专业培训，做到培训全覆盖。印制一批宣传资料，宣传海报、条例宣传折页、条例政策问答等，并且在两定机构滚动播放条例宣传视频。同时通过微信公众号、微博，固定党员学习日等开展《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规宣传学习，切实提高干部职工的法治意识。

*.完善信访工作制度，推进信访工作法治化建设。努力把信访问题依法及时就地解决在基层，消化信访存量，遏制信访增量。完善依法分类处理信访诉求工作规程清单，加大依法定途径处理信访诉求力度，持续深入推进信访工作法治化进程。

特此报告。