庆元濛洲钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程“*·**”一般物体打击事故调查报告

****年*月**日**时**分许，浙江鑫直建筑有限公司承建的钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程发生一起物体打击事故，造成*人死亡，直接经济损失约***万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规和《庆元县人民政府关于同意撤销庆元濛洲钱江源*百山祖国家公园(庆元）自然生态博物馆桩基工程“*·**”一般物体打击事故调查报告的批复并重新调查事故的批复》要求，****年**月**日重新组成调查组依法对该事故进行调查，由县应急管理局任组长单位，县住建局、县纪委监委、县公安局、县总工会为成员单位，县检察院为邀请单位，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。

调查认定，庆元濛洲钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程“*·**”一般物体打击事故是一起因工人违规作业、企业未严格督促工人遵守操作规范而发生的一般生产安全责任事故。事故发生单位为浙江鑫直建筑有限公司。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

*.建设单位：庆元县文化和广电旅游体育局

庆元县文化和广电旅游体育局是庆元县政府工作部门，主要职责是：负责全县文化公共事业发展，推进全县公共文化服务体系建设和旅游、体育公共服务建设，指导县重点及基层文化和广电旅游体育设施建设，深入实施文化和广电旅游体育惠民工程，统筹推进基本公共文化服务标准化、均等化。

*.施工单位：总承包联合体

浙江鑫直建筑有限公司和中铁四局集团有限公司组成联合体（以下简称鑫直·中铁联合体），共同承建钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程（以下简称：自然博物馆）,浙江鑫直建筑有限公司为联合体牵头人。

（*）浙江鑫直建筑有限公司

浙江鑫直建筑有限公司（以下简称：鑫直公司）统一社会信用代码******************，法定代表人周某某。

鑫直公司设立自然博物馆项目部，项目经理程某，安全员王某*。

（*）中铁四局集团有限公司

中铁四局集团有限公司（以下简称：中铁四局）统一社会信用代码******************，法定代表人刘某*。

中铁四局设立自然博物馆项目部，行政负责人张某*，项目经理邵某，安全员王某*。

*.监理单位：浙江江南工程管理股份有限公司

浙江江南工程管理股份有限公司（以下简称：江南公司），统一社会信用代码******************，工程监理综合资质，法定代表人钱某某。自然博物馆总监理工程师：吴某*，副总监：王某*，监理员：潘某某、田某、蒋某某。

（二）项目工程概况

总承包工程：自然博物馆位于庆元县濛洲街道大毛湾区块，总建筑面积*****.**㎡；地上建筑面积*****.**㎡；地下建筑面积****.**㎡。工程主体建筑投资*****.****万元，计划开工日期：****年*月**日，计划竣工日期：****年*月**日，设计工期***日历天。实际开工日期：****年*月**日。事故发生为桩基工程施工项目，该项目围护结构钻孔灌注桩Ф******共计***根，长度分别为*.**、**.**、**.**、**.**，间距分别为*.**、*.**、**、*.**，桩身入风化岩不小于**，超灌高度≥*****。桩基工程施工工艺流程：桩位放样—桩基钻孔—清孔—钢筋笼制作与吊装—混凝土浇筑—桩基检测。

（三）合同概况

*.施工承包合同：****年*月**日，自然博物馆业主单位庆元县文化和广电旅游体育局与鑫直·中铁联合体签订《建设工程施工合同》。工程承包范围：施工图范围内基坑围护、桩基、土石方、土建、装饰装修、幕墙、钢结构、安装（给排水、电气、消防、暖通、弱电）、电梯设备采购及安装、建筑智能化、室外工程、标识标线、景观及配套工程、充电桩、泛光照明、光伏系统的施工及报批等。

*.联合体分工协议书：****年*月*日，鑫直公司与中铁四局签订《工程施工项目实施阶段联合体分工协议书》，双方约定：

（*）施工任务划分：鑫直公司负责基坑土方工程、基坑围护工程、地下建筑钢筋工程、地上建筑工程、幕墙工程、地上抗震支架加固工程、地上防火封堵、地上消防水、专业工程（含主材及设备租赁等）；中铁四局负责地下建筑工程（不含钢筋工程、预应力材料及制安）、地下室安装工程、地上电气、暖通、给排水、消防电安装工程、其他附属设备安装工程，不包含除砼外的主材及设备采购租赁等。

（*）权责划分：双方就本协议约定的施工任务划分承担各自的责任与风险，各自对其承担施工任务的安全、质量、进度、工期和环保等方面承担责任，承担各自工作失误造成的责任、处罚和他方的损失索赔。因其中一方没有履行自己的义务或违约，应承担另一方由此造成的损失。法律规定的联合体各方承担连带责任的，由责任方承担另一方的损失。施工期间由鑫直公司负责组织管理现场安全质量环保文明施工等工作，中铁四局应接受管理、检查和指导。双方各自成立自然博物馆项目部，各自独立对外从事相关经济活动。

*.监理合同：****年**月**日，庆元县文化和广电旅游体育局与江南公司签订《全过程工程咨询服务合同》。江南公司负责本项目建设全过程工程咨询，主要包括全过程项目管理、工程监理、全过程造价咨询、招标代理、***技术咨询等；签约合同价为***.****万元。

*.用工合同：****年*月，鑫直公司与施工人员郑某某、吴某*、巢某、赵海洋、张霖豪签订《丽水市工程建设领域统一用工协议》，从事桩基班组工作。

（四）事故相关人员

*.吴某*（死者），男，桩基班组工人，主要从事钢筋加工工作。

*.周某某，男，安全考核合格证编号：浙建安*（****）*******，鑫直公司法定代表人。

*.程某，男，鑫直公司员工，自然博物馆项目经理。

*.王某*，男，鑫直公司员工，自然博物馆专职安全员。

*.郑某某，男，自然博物馆桩基班组长。

*.巢某，男，自然博物馆桩基班组工人，主要从事混凝土灌注工作。

（四）事故发生单位安全生产管理情况

鑫直公司成立自然博物馆项目部，配备了项目经理、专职安全员及相关管理人员，在基坑作业前编制了《钻孔灌注桩施工方案》。经调查，发现该单位存在以下情况：

（*）****年*月*日、**日，江南公司发现桩基班组使用的钢丝绳有断丝等情况，向自然博物馆项目部书面提出整改意见。当日，自然博物馆项目部向桩基班组下发书面整改通知，整改责任人郑某某于*月*日领用新的钢丝绳并放置施工现场，但未对已报废的断丝钢丝绳进行销毁或做回收处理（无相关记录）。*月**日，自然博物馆项目部开展“隐患排查日”活动，未见“隐患排查日”活动记录，下午桩基班组人员存在使用有断丝的钢丝绳作业情况，在作业过程中发生钢丝绳断裂。*月**日、**日，自然博物馆项目部书面回复江南公司已整改完成。

（*）事故发生当日，桩基班班组长郑某某未办理外出手续，离开施工现场。

（*）****年*月**日，桩基班组施工人员要求液压挖掘机驾驶员操作液压挖掘机拖拽钢筋笼。

（*）鑫直公司及自然博物馆项目部没有企业主要负责人开展施工现场安全检查的记录。

（五）现场勘验情况

事故发生区域为自然博物馆施工现场，桩基工程正进行***#、***#、***#孔桩下钢筋笼和灌注作业，施工现场东侧为钢筋笼制作工棚，工棚内放置有一台钢筋弯曲机、一台钢筋笼制作台以及其他施工器材，制作台西南一侧有一个钢筋笼斜横在钢筋制作台边，与制作台交叉形成**°角，钢筋笼直径****，长**.***，头部钢筋变形；钢筋笼南端三分之一处有一条钢丝绳，断为两截，断口处钢丝呈不平整散状,钢丝绳表面有明显磨损痕迹，两处多股断丝；制作台西侧*.**处的施工便道上停放有一台液压式挖掘机，便道外为**深的深基坑，深基坑边缘有支护桩。挖掘机西北约***处有三个坑井，处于未完工状态，井口有木板遮盖。挖掘机东南***处有一滩血迹及变形凹陷的配电箱。（图片见附件）

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

****年*月**日，自然博物馆钢筋班组在钢筋笼加工作业。**时**分，钢筋笼作业人员赵海洋、吴某*等人将钢筋笼制作好后，需要把钢筋笼从制作台上搬移出来。吴某*叫来灌注工人巢某，问钢筋笼放在什么位置。巢某说尽量放在坑井附近，因为吊车师傅下班休息，巢某叫来挖掘机帮忙搬运钢筋笼。**时**分许，巢某从钢筋笼制作工棚角落找来一根钢丝绳，将钢丝绳捆绑在钢筋笼三分之一处，另一头套住挖掘机，示意挖掘机驾驶员张霖豪操作挖掘机拖拽钢筋笼。钢筋笼刚移动不久，就卡在制作台上，吴某*正好站在钢筋笼制作台旁边想整理钢筋笼时，拖拽着钢筋笼的钢丝绳突然断裂，钢筋笼反弹击打到吴某*身上及配电箱，吴某*受伤倒地，造成事故发生。

（二）事故应急救援情况

**时**分许，吴某*受伤倒地后，现场作业人员立即对吴某*进行救援，赵海洋拨打***急救电话，救援人员将吴某*从钢筋笼下救出，医护人员到达现场后发现其已无生命体征。

（三）善后处理情况

事故发生以后，鑫直公司就赔偿款项事宜与死者家属达成协议，完成善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成*人死亡。

（二）直接经济损失

本次事故造成直接经济损失约***万元。

四、事故性质和发生的原因

（一）事故性质

*.事故类型：结合事故现场勘验、相关人员询问情况，经调查认定，该起事故类型为物体打击事故。

*.事故性质：经调查认定，庆元濛洲自然博物馆“*·**”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

（二）事故发生的原因

庆元县公安局对事故现场进行了勘查，排除了人为破坏、故意犯罪等因素。

*.直接原因

（*）人的不安全行为

①搬运作业人员采用不规范的拖拽方式搬运重物。

②作业人员吴某*未撤离至安全区域。

（*）物的不安全状态

钢丝绳严重磨损断丝，达到报废标准，在拖拽过程中因卡阻突然承受超过其强度的拉力，导致断裂。  

*.间接原因

鑫直公司对施工现场人员及机械设备管理不到位；安全生产隐患排查整治不到位；未对基坑围护桩施工现场作业人员开展起重吊装作业安全生产教育和培训。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位存在的主要问题

鑫直公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。公司法定代表人履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定。

（二）行业监管单位存在的主要问题

庆元县住建局作为建筑施工行业监管部门，对房屋建筑工程现场施工安全监督检查不够深入。

（三）属地管理单位存在的主要问题

庆元县濛洲街道办事处作为属地安全管理单位，配合相关部门对辖区内的房屋建筑工程安全检查不足。

六、责任认定和处理意见

（一）建议不予追究责任的人员

吴某*，未撤离至安全区域，鉴于其在事故中死亡，免予追究相关责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

*.鑫直公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议庆元县应急管理局依法对其进行行政处罚。

*.周某某作为鑫直公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查消除现场安全隐患，履行主要负责人安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任。建议庆元县应急管理局依法对其进行行政处罚。

*.程某作为项目负责人，安全生产管理不力，未严格落实安全生产管理制度，未及时排查处理施工现场安全隐患，履行安全生产管理人员职责不到位。建议庆元县住建局按照有关法律法规对其进行处理。

*.王某*作为项目专职安全员，对作业现场安全管理不到位，未及时发现并制止现场作业人员违规作业行为，履行安全生产管理人员职责不到位。建议庆元县住建局按照有关法律法规对其进行处理。

*.郑某某作为班组长擅自脱岗，未能履行现场管理职责制止违规作业，在施工过程中存在过错，建议鑫直公司按照有关管理制度对其进行处理。

*.巢某未按方案施工，存在违规作业行为，建议鑫直公司按照有关管理制度对其进行处理。

*.该起事故是否涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关查处。

（三）其他处理建议

庆元县住建局对房屋建筑工程安全监督不到位，建议其向庆元县人民政府作书面检查。

庆元县濛洲街道办事处对辖区内的房屋建筑工程属地管理不到位，建议其向庆元县人民政府作书面检查。

七、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位。施工单位对施工作业现场缺乏监控措施，未对施工现场安全生产进行全过程管理。

（二）从业人员责任落实不到位。基坑围护桩施工现场管理人员、现场作业人员安全意识淡薄，缺少必要的安全生产知识，违规作业。

（三）安全监管责任落实不到位。庆元县住建局、庆元县濛洲街道办事处等单位未严格落实安全生产“三管三必须”要求，没有落实好监督、监管职责和属地管理职责。

八、事故防范措施和建议

（一）严格落实企业主体责任。鑫直公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产主体责任意识，健全全员安全生产责任制、安全管理制度。要加强施工现场安全管理，组织开展安全生产大排查，及时发现并消除各类事故隐患。对本单位相关人员进行处理，并在收到政府批复与事故调查报告后**日内，将整改报告及对相关责任人员的内部处理结果书面报送庆元县应急管理局。

（二）严格落实部门监管职责。行业监管部门庆元县住建局要严格落实“三管三必须”的要求，加强对建筑施工单位的指导督促力度，有力推动施工现场的安全管理。要召开事故通报会，将事故的原因、教训通报至各施工单位，防范类似事故发生。

（三）严格落实属地监管职责。要进一步压实属地监管责任，加强辖区内各类生产经营单位的日常检查巡查，积极配合行业主管部门开展隐患排查治理，将发现的问题及时反馈给相关行业主管部门，督促企业对事故隐患进行整改闭环。

庆元濛洲钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆桩基工程“*·**”一般物体打击事故调查组

****年**月**日

附件：

图* 事故发生工程整体俯视图

图* 事故发生现场俯视图

图****#坑井钢筋笼

图* 用于搬运钢筋笼的液压挖掘机

图* 绑扎钢筋笼的钢丝绳

图* 断裂的钢丝绳

事故调查组人员签名：

濛洲“*·**”物体打击事故调查组人员名单：

组  长：叶永飞（县应急管理局）

成  员：吴仅东（县应急管理局）

吴必忠（县住建局）

吴周荣（县纪委监委）

叶晓文（县总工会）

张祖满（县公安局）

吴良轶（县公安局）

吴丽青（县住建局）

叶卓华（县住建局）

叶  军（县应急管理局）

胡冰镜（县应急管理局）

吴宗文（县应急管理局）

邀请单位：县检察院