四川/成都-2025-12-11 00:00:00
成都市第七人民医院药品追溯码管理系统采购公告
成都市第七人民医院药品追溯码管理系统现进行挂网比价,欢迎符合条件的供应商积极参与。
一、项目名称:药品追溯码管理系统
二、项目编号:***********
三、项目概述:
根据成都市医疗保障局等四部门《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》要求,****年*月*日起全市所有医药机构需实现药品购进、销售、使用环节追溯码全量采集上传。为积极响应政策要求,确保入库环节追溯码采集工作规范落地,夯实全流程追溯管理基础,我院拟引进专业药品追溯码管理系统,通过技术赋能优化入库扫码流程,全面做好政策执行准备工作。本项目预算*.**万元,最高限价*.**万元。超过最高限价的报价无效。
四、资格要求(实质性要求)
(一)具有独立承担民事责任的能力;
(二)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;
(三)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;
(四)具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;
(五)参加本次采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;
(六)法律、行政法规规定的其他条件;
(七)本项目不允许联合体参加;
(八)本项目的特定资格要求:无。
五、技术参数、服务、商务服务要求(实质性要求):
★(一)技术参数、服务要求(实质性要求)
*.医保药品追溯码采集软件具体功能需求
功能点 | 功能描述 |
扫码解析 | 扫码解析:支持不同码制(**码、**码),支持不同形式载体(一维码、二维码),支持多家企业发放的编码,包括但不限于(***/**/***)多家企业编码的解析。支持扫码枪能够扫码解析药品追溯码(提供***/**/***追溯码原始照片和相对应药品追溯信息解析页面截图)。 |
药品档案 | 支持院外供应商的供货目录同步至院内一键转化药品档案;支持对接:***/***系统接口对接药品目录;支持******表格导入;可以根据不同条件进行操作包括但不限于(查询,修改,删除,停用,启用)。 |
药库采购 | 药品到货后可扫描外包装上的商品标识类编码(包括但不限于商品码、追溯码(包括箱码)、(**码、***码、***码))快速实现药品批量一次性入库或者能拆零汇总成箱码一次性入库。 |
药库购退 | 可扫描外包装上的商品标识类编码(包括但不限于商品码、追溯码(包括箱码)、(**码、***码、***码)),实现药品快速退货操作。 |
药房领药 | 支持扫描外包装上的商品标识类编码(包括但不限于商品码、追溯码(包括箱码)、(**码、***码、***码)),快速实现一级库移库到二级科室。 |
药房退药 | 可扫描外包装上的商品标识类编码(包括但不限于商品码、追溯码(包括箱码)、(**码、***码、***码)),退还给中心库操作。 |
药房采购 | 可扫描外包装上的商品标识类编码(包括但不限于商品码、追溯码(包括箱码)、(**码、***码、***码)),快速实现药品二级库验收入库,支持二级库房直接采购入库。 |
药房购退 | 当发现药品有质量或配送与实物不符等问题需要退给供应商时可扫描外包装上的商品标识类编码(包括但不限于商品码、追溯码、(**码、***码、***码)),实现药品快速退货操作,支持药房直接退库给供应商。 |
门诊发药 | 通过与***系统对接医嘱/处方信息等多种业务场景对接后实现住院/门诊发药操作; |
门诊退药 | 通过与***系统对接作废医嘱/处方信息等多种业务场景对接后实现住院/门诊退药操作。 |
库存管理 | 支持查看全院所有科室(仓库)库存,可按药品名称、规格、厂家等不同条件查询。 |
药品近效期管理 | 对近效期与过期药品进行预警提醒,根据不同颜色进行区分(包括但不限于红色过期,黄色近效期)以不同方式提醒。 |
库存预警 | 对药品的库存进行库存下限的预警,达到库存临界点进行提醒库存不足,以便进行补货操作。 |
综合查询 | 对购进、领药、发药、购退等业务的综合查询,可查询条件信息(包括但不限于购进日期、单号、数量、价格、药品名称、生产厂家、追溯码、上市许可持有人、批准文号)。 |
入库追溯码解析率 | 入库追溯码采集率≥**%、追溯码采集正确率≥**%、 (提供承诺函)。 |
一码入库解析 | 入库可实现一码入库解析(提供截图证明)。 |
药品追溯 | 支持药品生产(上市许可持有人)、流通及使用等各环节全生命周期的追溯管理。 |
接口 | 与医院信息系统(东华***系统**.*.*)无缝对接。(本项目与第三方接口费用均包含在本项目报价中)
|
可升级服务 | 可提供药品拆零解决方案。 |
可提供医保接口对接方案。 | |
可提供住院部和门诊发药解决方案。 | |
可支持医院更换信息系统后的再次对接。 | |
配置要求 | 手持式***扫描器*台,药品追溯码扫码高拍仪*台。 |
*.手持式***扫描器具体技术参数
处理器 | ≥*核*.****高性能处理器 |
内存(***+***) | ≥***+*****(标配) |
*** | 三选二卡槽,支持双卡双待 三选二卡槽:可同时放两张卡,**** ***卡+**** ***卡/**** ***卡+*****卡 |
显示屏 | ≥*.*英寸,分辨率≥********像素 |
触控屏 | 工业级电容屏,支持湿手操作/手势操作/多点触控/手套摸触控屏式 |
摄像头 | 后置≥****万像素,前置≥***万像素,支持**** |
条码类型 | 一维码(包括但不限于******、******、*******、*******、***.*****);二维码(包括但不限于**、**) |
跌落规格 | *.*米水泥地多次跌落 |
防护等级 | ≥**** |
*.药品追溯码扫码高拍仪具体技术参数
传感器类型 | **** 卷帘曝光 |
图像分辨率 | ≥********* |
采集速度 | ≥** 帧/秒 |
镜头类型 | 定焦 |
解码视野 | ≥*********** |
触发方式 | 包括但不限于自动触发/感应触发/指令触发 |
防重读功能 | 支持(按键重置) |
** 等级 | ≥**** |
可读条码类型 | 药监码:****,**,*******,****** 药单码:***,***,***,*******,**,***/***等,可单独打开/关闭 |
★(二)商务服务要求(实质性要求)
*.付款方式:
(*)第一期付款(**%):合同签订生效后,供应商完成药品追溯码管理系统在采购人指定环境的部署、安装、上线且配置的设备全部到货后,采购人在收到供应商开具的真实有效增值税普通发票及完整合规凭证后 ** 个工作日内,支付合同总金额的 **%。
(*)第二期付款(**%):供应商完成药品追溯码管理系统在采购人指定环境的调试工作,并通过采购人系统初验后,采购人在收到供应商开具的真实有效增值税普通发票及完整合规凭证后 ** 个工作日内,支付合同总金额的 **%。
(*)第三期付款(**%):系统上线后进入试运行阶段,试运行周期不少于 * 个月。试运行期间,供应商需持续提供技术支持,保障系统稳定运行,且满足药品入库追溯码全量采集、按《成都市医疗保障局等四部门关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》要求完成数据上传等核心需求。试运行结束后,供应商提交终验申请及完整验收资料,双方共同完成终验,确认系统符合合同约定及相关政策要求后,采购人在收到供应商开具的真实有效增值税普通发票及完整合规凭证后 ** 个工作日内,支付合同总金额的 **%。
*.售后要求:
(*)质保期:三年
(*)供应商应建立完善的服务渠道,包括电话、邮件、在线工单、远程技术支持等;必要时应提供现场服务。
(*)合同期间及质保期内,提供*×**小时技术支持。
(*)故障处理:远程无法处理的,供应商需要派工程师到现场处理,若现场人员无法及时解决的问题,供应商须派遣更高级别技术人员及时到场解决。
(*)响应时效
*.一般性故障:**小时内解决;
*.严重影响业务的故障:**分钟内响应,*小时内解决;
*.导致系统瘫痪的故障:**分钟内响应,* 小时内解决。
*.对于影响业务等严重问题,服务完成后,供应商*日内须提交盖章故障报告。
*.供应商在进行软件升级、整改、发布操作时,必须提前告知采购人。至少包括:操作人员、操作时间、操作内容、后续影响且征得采购人同意后进行操作。
*.采购人提出软件相关的问题或疑惑,供应商应主动积极解答或指导处理解决,不得推脱和消极对待。
(*)系统培训:合同期间,供应商需要完成对采购人进行不少于三次的操作培训。
*.项目交付的时间和地点:
(*)交付日期:合同签订之日起**日内完成药品追溯码管理系统项目的建设和上线。
(*)交付地点:成都市第七人民医院天府院区、新南院区。
*.验收的标准:
(*)项目上线验收:收到供应商提交的系统上线申请后,采购人将在**个工作日内,依据采购文件的技术与商务要求、中标供应商的投标文件及承诺,以及本合同约定的标准完成上线核对工作并出具系统上线报告。
(*)项目终验:收到供应商提交的终验申请后,采购人将在**个工作日内,依据采购文件的技术与商务要求、中标供应商的投标文件及承诺,以及本合同约定的标准完成验收工作并出具验收报告。
*.本项目是否收取履约保证金及收取金额、退还规则:
本项目履约保证金为合同金额的*%。
说明:
(*)交款方式:履约保证金可以以支票、汇票、本票或者金融机构出具的保函等非现金形式提交(包括网银转账,电汇等方式)。
(*)收款单位:成都市第七人民医院 开户行:中国建设银行股份有限公司成都第一支行。
(*)银行账号:********************。
(*)交款时间:中标通知书发放后,采购合同签订前。
(*)履约保证金退还方式:由采购人直接以银行转账的方式无息退还至投标人的基本账户。保函形式的,采购项目合同履约期结束且采购人出具验收通过资料后自动失效。
(*)履约保证金退还时间:合同履约期结束且采购人出具验收通过资料后,采购人在**日内无息全额退还履约保证金。
(*)履约保证金不予退还情形:在履约过程中,出现因供应商原因导致未履约或履约不完全的情况,履约保证金将不予退还。履约保证金不予退还的,将按照有关规定上缴国库。
(*)逾期退还履约保证金的,将依法承担法律责任,并赔偿供应商损失。
*.违约责任:
(*)任何一方违反本合同项下的实质性义务,经守约方书面催告后**日内仍未采取有效补救措施的,守约方有权解除合同。违约方应向守约方支付违约金,违约金总额不超过本合同总价的**%。前款约定的违约金系对守约方可能遭受损失的预估。若该违约金不足以弥补守约方因此遭受的实际损失(不包括间接损失或预期利益损失),违约方应就差额部分予以赔偿。守约方主张的实际损失金额应提供相应证据。
(*)若因供应商原因,出现未按合同约定的时限响应或处理故障的情形,每发生一次,供应商应向采购人支付违约金人民币***元。上述违约金采购人有权从未支付的合同款项中直接抵扣。同一自然月内累计发生三次及以上因供应商原因导致的超时,视为供应商严重违约,采购人有权依据本条第一款约定主张权利。
(*)违约方支付违约金后,合同对方有权选择要求违约方继续履行合同或解除合同。
(*)供应商必须要求工作人员严格按照采购人现场管理要求和工作纪律行事,对于供应商人员因工作原因在医院引起的各种工伤、安全事故,由供应商承担全部责任。
(*)采购人有权在本项目要求的约定范围内享有供应商提供的合法合规的相关服务。采购人有权对合同规定范围内供应商的服务行为进行监督和检查,拥有监管权。有权定期核对供应商提供服务质量。对采购人认为不合理的部分有权下达整改通知书,并要求供应商限期整改。
(*)因供应商违约行为给采购人造成损失的,违约金不足以弥补采购人损失的,采购人有权向供应商主张全部损失,包含但不限于:鉴定费、公证费、律师费、诉讼费、保全费、保全担保费等实现债权的全部费用,以上费用金额以开具的合格发票金额为准。
(*)若供应商开具的发票为虚假发票,或提供由他人开具的与实际经营业务不符的发票。因此引起发票无法认证、认证不符或其他任何因发票瑕疵导致发票作废等情形,由供应商承担相关责任。
(*)如因供应商工作人员在履行职务过程中的疏忽、失职、过错等故意或者过失原因给采购人造成损失或侵害的,包括但不限于采购人本身的财产损失、由此导致的采购人对任何第三方的法律责任等,供应商对此均应承担全部的赔偿责任。
(*)争议解决办法:因履行本项目协议导致的纠纷由双方本着诚信、友好之原则积极协商,如协商无果,应向采购人所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。诉讼费、保全费、公证费、律师代理费等费用由败诉方承担。在诉讼期间,本项目不涉及争议的条款仍需继续履行。
(**)保密要求:供应商须与采购人签订信息安全保密协议,供应商在服务过程中从采购人处获知的技术秘密、医院信息、临床科室信息等一切信息均负有保密责任。未经采购人事先书面授权,供应商不得以任何方式向其他任何组织或个人泄露、转让、交换、赠予该信息或与任何其他组织或个人共同使用该信息。因供应商违反规定造成信息泄漏且给采购人造成损失的,采购人有权终止合同,不再支付后续款项,且采购人有权追究其法律责任。
(**)不可抗事件处理:
*.在合同有效期内,任何一方因战争、洪灾、台风、地震等不可抗力事件导致不能履行合同,则合同履行期可延长,其延长期与不可抗力事件影响期相同;
*.受阻一方应在不可抗力事件发生后尽快用电话通知对方并于事故发生后*天内将有关部门出具的证明文件等用特快专递或挂号信寄给对方审阅确认;
*.不可抗力事件延续**天以上,双方应通过友好协商,确定是否继续履行合同。
(**)因供应商内部问题导致采购人受到互联网领域(包括抖音、小红书、今日头条、微信公众号、快手、微博、问政四川等)负面影响,应向采购人承担****元/条的经济赔偿,并且供应商应在*小时内控制负面影响,且采购人有权解除合同,并追究供应商相关责任。
(**)供应商在参与本项目采购过程中,因自身围标、串标或提供虚假材料(承诺)、恶意竞标(中标后无法实质性响应采购要求等)谋取中标/成交/中选等行为被质疑成立、投诉成立或被相关上级部门通报处罚的,采购人有权解除合同,并追究供应商相关责任。
六、评审方法:
通过资格性、符合性审查的供应商需不少于*家,在完全满足采购人技术/服务、商务服务要求的基础上,有效报价最低者为成交供应商。报价相同的由评审小组在监督代表的监督下采取随机方式推荐成交供应商。
七、比价需提交的资料及注意事项
(一)比价资料
*.营业执照(复印件);
*.承诺函(格式详见附件);
*.非法定代表人/单位负责人参加需提供法定代表人/单位负责人授权代理书原件(格式详见附件);
*.法定代表人/单位负责人及被授权人的身份证复印件(正反面);
*.报价函(格式详见附件);
*.技术/服务响应表(格式详见附件);
*.商务响应表(格式详见附件);
*.比价公告中要求提供的相关承诺函及其它内容资料(格式自拟)。
(二)注意事项
*.比价资料***项为资格响应部分,缺一不可,须全部加盖供应商公章,若出现资料不齐、内容与采购公告要求不符、未按规定签署及盖章、材料过期失效等情形,将不能通过资格审查。(资格响应资料一律不接受澄清、修正)。
但评审小组对响应文件签署、盖章等进行审查过程中,有下列情形的,评审小组应当评定为不影响整个响应文件有效性和采购活动公平竞争,并通过响应文件的有效性审查:
(*)响应文件除采购公告明确要求加盖单位(法人/负责人)公章的以外,其他地方以相关专用章加盖的;
(*)以骑缝章的形式代替响应文件内容逐页盖章的(但是骑缝章模糊不清,印章名称无法辨认的除外)。
*.评审过程中报价如果出现下列不一致的,可按以下原则进行修改:
(*)大写金额和小写金额不一致的,以大写金额为准,但大写金额文字存在错误的,应当先对大写金额的文字错误进行澄清、说明或者更正,再行修正;
(*)总价金额与单价汇总金额不一致的,以单价金额计算结果为准,但单价或者单价汇总金额存在数字或者文字错误的,应当先对数字或者文字错误进行澄清、说明或者更正,再行修正;
(*)单价金额小数点或者百分比有明显错位的,以总价为准,修正单价。
同时出现两种以上不一致的,按照上述规定的顺序修正。修正后的报价经供应商确认后产生约束力,供应商不确认的,其响应文件作为无效处理。供应商确认采取书面且加盖单位公章或者供应商授权代表签字的方式。
*.响应文件正本一份即可,无需副本。比价资料内的所有资料均需加盖供应商公章,装订成册,密封递交(封面、封套上注明项目名称、项目编号、供应商名称、联系人及联系方式等内容,格式自拟)。
*.比价资料请于收件截止时间前送达指定交件地址,交件成功即视为供应商报名成功。未密封或未在规定时间内送达交件的,一律拒绝收取。
*.本次采购的所有内容均以公告形式在成都市第七人民医院官网公开发布。
*.我院对供应商围标、串标和欺诈等行为依法予以追究并向社会公布,且三年内不得参与我院采购项目的竞争。一旦发现有下列情形之一的,视为供应商串通参与采购活动,其递交响应文件无效。
(*)不同供应商的响应文件由同一单位或者个人编制;
(*)不同供应商委托同一单位或者个人办理采购活动事宜;
(*)不同供应商的响应文件载明的项目管理成员或者联系人员为同一人;
(*)不同供应商的响应文件异常一致或者报价呈规律性差异;
(*)不同供应商的响应文件相互混装。
*.采购人员及相关人员回避要求
采购活动中,采购人员及相关人员与供应商有下列利害关系之一的,应当回避:
(*)参加采购活动前*年内与供应商存在劳动关系;
(*)参加采购活动前*年内担任供应商的董事、监事;
(*)参加采购活动前*年内是供应商的控股股东或者实际控制人;
(*)与供应商的法定代表人或者负责人有夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲或者近姻亲关系;
(*)与供应商有其他可能影响政府采购活动公平、公正进行的关系。
供应商认为采购人员及相关人员与其他供应商有利害关系的,可以向采购人书面提出回避申请,并说明理由。采购人将及时询问被申请回避人员,有利害关系的被申请回避人员应当回避。
*.在本项目评审结束后,采购人委托采购代理机构将通过企查查或天眼查等第三方渠道对递交响应文件供应商进行关联性审查,采购人有权对审查提示的风险事项作出相应的结果处理。
*.递交响应文件截止时间之后,采购人参照《关于在政府采购活动中查询及使用信用记录有关问题的通知》(财库〔****〕***号)的要求,通过“信用中国”网站(***.***********.***.**),查询供应商在提交响应文件截止时间前的信用记录并保存信用记录结果网页截图,拒绝列入失信被执行人名单、重大税收违法案件当事人名单(重大税收违法失信主体)、政府采购严重违法失信行为记录名单、严重违法失信企业名单中的供应商参加本项目的采购活动。
**.参照《中华人民共和国政府采购法》:中标或者成交供应商拒绝与采购人签订合同的,采购人可以按照评审报告推荐的中标或者成交候选人名单排序,确定下一候选人为中标或者成交供应商,也可以重新开展政府采购活动。供应商中选/成交后擅自放弃或者拒绝与采购人签订合同的,将根据采购人内控要求纳入黑名单管理,之后不得予以合作。
**.其余相关事宜,按照成都市第七人民医院相关内控制度并参考政府采购相关法律法规执行。
八、比价资料收件截止时间:****年**月**日(工作日*:*****:**、**:*****:**)。收件成功即视为供应商报名成功。
九、比价资料收件地址:比价资料必须在比价资料收件截止时间前送达成都市第七人民医院(天府院区)采购管理办公室******室(双流区双兴大道****号综合楼七楼),报名咨询联系电话及联系人:************,颜老师。项目咨询联系电话及联系人:************,段老师。逾期送达或没有密封的比价资料恕不接收(不接受邮寄资料,供应商需到现场递交比价资料并填写供应商报名登记表)。
十、比价时间:****年**月**日,上午*:**时(供应商无需到达比价现场)。
十一、比价地点:成都市第七人民医院天府院区(双流区双兴大道****号综合楼七楼会议室*)。
成都市第七人民医院
****年**月**日
附件*
承诺函(一)
致成都市第七人民医院:
本单位(供应商名称 )参加(药品追溯码管理系统)的采购活动,现承诺:
一、具备本项目规定的条件:
(一)具有独立承担民事责任的能力;
(二)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;
(三)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;
(四)具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;
(五)参加本次采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;
(六)法律、行政法规规定的其他条件;
(七)本项目非联合体参加;
(八)根据采购项目提出的特殊条件。
二、截至比选/比价申请文件递交截止日未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。
三、我单位及其现任法定代表人/单位负责人/主要负责人不具有行贿犯罪记录,也无接受国家各级部门行政处罚的情况。
四、我单位及其现任法定代表人/单位负责人/主要负责人无属于应当回避情形。
五、不存在与单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的其他供应商参与同一合同项下的采购活动的行为;前期未参与本次采购项目的整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务活动。
六、我公司若中选/成交后擅自放弃或者拒绝与采购人签订合同的,将同意根据采购人内控要求纳入其黑名单管理规定。
本单位对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假,我单位愿意接受以提供虚假材料谋取成交追究法律责任。
供应商名称:(加盖公章)
法定代表人/单位负责人/委托代理人:(签字或加盖个人印章)
日期:****年**月**日
附件*
法定代表人/单位负责人授权书
成都市第七人民医院:
(供应商全称)法定代表人/单位负责人 授权 为我公司代理人,参加贵单位组织的药品追溯码管理系统采购活动。代理人在本次参加货物/服务采购活动中所签署的一切文件和处理的一切有关事务,我公司均予以承认。并作出如下声明:
*.我方无条件认可《采购公告》中申明的相关内容。
*.我方将严格按照《采购公告》的规定履行合同责任和义务。
*.我方同意提供按照贵方可能要求的与其比价有关的一切数据或资料。
供应商全称: (加盖公章)
法定代表人/单位负责人: (签字或加盖个人印章)
代 理 人: (签字或加盖个人印章)
日 期:****年**月**日
(供应商法定代表人/单位负责人、代理人身份证复印件并加盖公章附后)
附件*
报价函
项目名称:药品追溯码管理系统
项目编号:***********
序号 | 货物名称 | 制造商 | 规格型号 | 数量 | 单位 | 单价报价(元) | 总价报价(元) |
* | 医保药品追溯码采集软件 |
|
| * | 套 |
|
|
* | 手持式***扫描器 |
|
| * | 台 |
|
|
* | 药品追溯码扫码高拍仪 |
|
| * | 台 |
|
|
…投标报价合计: 元 (大写: 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分) 说明:“投标报价合计”的计算方式为:投标人各产品的单价报价×该产品数量后进行汇总相加。 | |||||||
注:
*.所有报价均用人民币表示,所报价格是交货地的验收价格,运输、安装、税金和保险等相关费用以及采购要求的其他费用均应包含在报价中。
*.应完整填写产品的品牌和型号。
*.本项目总价限价*.**万元,超过总价限价的报价无效。
*.报价函有多页的,须每页加盖供应商公章。
供应商名称:***(加盖单位公章)
法定代表人/单位负责人/委托代理人(签字或加盖个人印章):***
日期:****年**月**日
附件*
技术参数/服务响应表
项目名称:药品追溯码管理系统
项目编号:***********
采购公告要求 | 供应商应答 | 偏离(若有偏离请逐条写明) | 备注 |
是否完全响应采购公告第五条第一点“技术参数、服务要求” | □完全响应 □偏离 |
| 本项目技术服务为实质性要求,若不能完全响应视为比价文件无效。 |
供应商名称:(加盖公章)
法定代表人/单位负责人/代理人:(签字或加盖个人印章)
日期:****年**月**日
商务响应表
项目名称:药品追溯码管理系统
项目编号:***********
采购公告要求 | 供应商应答 | 偏离(若有偏离请逐条写明) | 备注 |
是否完全响应采购公告第五条第二点“商务服务要求” | □完全响应 □偏离 |
| 本项目商务要求为实质性要求,若不能完全响应视为比价文件无效。 |
供应商名称:(加盖公章)
法定代表人/单位负责人/代理人:(签字或加盖个人印章)
日期:****年**月**日



