甲方：茶陵县医疗保障局

乙方：中国人民财产保险股份有限公司株洲市分公司

为维护医保基金安全，加强对我县参保人员在县外就医的监督管理，有效借助第三方机构开展县外就医勘查，经公开招标，确定乙方为茶陵县县外就医服务项目承办方，甲、乙双方本着平等、协商原则，签订本合同。

一、投保人、保险人、被保险人

（一）投保人：甲方为本保险合同的投保人。负责为被保险人投保茶陵县基本医疗保险县外就医。

（二）保险人：乙方为本保险合同的保险人。负责承办茶陵县基本医疗保险县外就医，按照国家、省市相关政策及本合同约定履行保险责任。

（三）被保险人：****年度茶陵县城乡居民和城镇职工基本医疗保险的参保人。参保人数城乡居民暂定为******人，职工*****人，最终以实际参保人数为准。

二、合同时间

根据招标文件，本项目服务期限为两年，合同一年一签订，本合同为第一年，时间为****年*月*日至****年**月**日止。

三、项目原则

茶陵县县外就医保险项目在县政府领导下开展工作，建立由政府领导、部门监督、商业保险承保、医保局管理的运行体制，坚持公平公正、便民利民、待遇不变、服务优良的原则。

四、保险范围

*.保险范围。县外就医保险项目是指参加茶陵县城镇职工和城乡居民医保的参保人员（含经甲方审核纳入的中途参保人员）在茶陵县县外定点医疗机构就医住院发生的医疗费用，未在就医地直接结算，回到茶陵县申请零星报销的补偿业务，由乙方负责调查、核实、办理。

*.补偿政策。按照国家、湖南省和株洲市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的政策执行。

*.下列医疗费用不纳入县外就医医疗服务项目保险范围：

（*）因意外伤害住院发生的医疗费用；

（*）不符合医保政策支付范围的费用；

（*）应由大病保险支付的医疗费用。

*.本合同所适用的保险条款为经中国保监会备案的《社保团体医疗保险（*款）条款》。

五、保费及服务费

本合同年度保费为*******元，其中城乡居民为******* 元，城镇职工为*******元。服务费为本合同年度内县外就医医疗费用实际报销规模的*%。

六、保费拨付方式

甲方在双方签订合同生效后的**个工作日内向乙方支付合同金额的**%，*个月内拨付至合同金额的**%，*个月内拨付至合同金额的**%，**个月内拨付至合同金额的**%，剩余的*%作为服务质量考核金。

乙方必须做到专款专用，接受县纪委监委、县财政局、县审计局等部门的监督。

七、项目管理与结算

以医保系统结算时间作为乙方的结算时限，合同到期后次日起，乙方不再受理县外就医医疗费用零星报销申请。合同到期后三个月内，由乙方委托茶陵县审计局或第三方机构出具审计报告，双方根据审计报告进行决算，并结合考核结果，支付服务质量考核金。

八、风险分担

为加强对乙方的监督管理，建立风险分担机制。一年度期满后，乙方赔付率超过***%，低于***%部分(含)，由甲方进行承担；赔付率超过***%的部分，乙方承担*%，其余由甲方承担。赔付率低于**%(含)，乙方最高返还**%的保费至甲方；若赔付率在**%****%(含)之间，赔付率低于***%的部分返还至甲方。

九、服务要求

*.合署办公。乙方须在县政务服务中心设立“县外就医医疗费用一站式结算窗口”，安排*名符合甲方规定条件的工作人员（含本项目管理人员），服从甲方下属事业单位医疗保障事务中心的统一管理，按照分工做好各项工作。

*.配置设备。

乙方应配置电脑、打印机、复印机、高拍仪、电话等办公设备，提供办公耗材，根据工作需要印制医保政策宣传资料等。同时配备至少*台专用于本项目的勘察巡查车辆。

*.客户服务。乙方应充分利用在各省、市、县（区）、乡镇设置的服务网点，对县外就医医疗机构进行查勘和医疗调查。乙方应有专业的人才队伍、技术优势、服务优势，可提供优质高效的服务。

*.设立热线。乙方应设立服务热线电话并安排专人接听，服务热线的工作内容包括政策咨询、受理投诉、预约办事、异地就医备案、业务查询等。

十、服务流程

*.业务受理。乙方受理参保人或代办人提交的县外就医医疗费用零星报销资料后，应认真审查资料是否真实、准确、齐全，对符合要求的，立即填写《茶陵县基本医疗保险补偿资料交接凭证》一式两份，一联存档，一联交参保人或代办人；对资料不完善的，应一次性告知需要补全的资料。

受理资料时，如发现参保人或代办人提交的票据、住院病历等资料存在明显问题的，应向参保人或代办人进一步了解情况，对能够确认的违反医保相关法律法规、政策规定的问题，应立即记录，并在*个工作日内向甲方基金监管股移交资料和线索；不能当场确定的，应复印相关资料，联系异地服务网点进行调查，*个工作日内向参保人或代办人反馈信息。

*.报销资料。参保人申请办理县外就医医疗费用零星报销，乙方应收取以下资料：

（*）符合规定的医疗费用票据原件或有效的电子发票；

（*）费用汇总清单、出院记录等资料的原件或复印件，并加盖医疗机构公章；

（*）参保人本人身份证复印件，无身份证的提交户口簿复印件；

（*）参保人本人或其监护人的银行账户及联系方式；

（*）代办的，还应收取代办人身份证复印件、参保人签名的委托书或能够证明代办人与参保人关系的凭证。

乙方应按照档案保管的要求归档整理和保管所有资料，完成支付后，应将所有资料移交甲方档案室保存。

*.医疗审核。医疗审核包括对参保人或代办人提交的票据、病历、费用清单等资料进行全面审核、计算待遇、录入信息等工作，分为初审、复审等环节，初审、复审人员必须是不同的医疗审核人员，经初审、复审无误的，才能进行结算和支付。

*.办理时限。自正式受理参保人提交的县外就医医疗费用零星报销资料之日起*个工作日内完成初审和复审，再由结算人员在*个工作日内完成办理支付，将报销金额通过银行转账汇入参保人或代办人提供的银行账户。特殊原因导致的无法在规定时限办结支付的零星报销，应在时限到期前主动与参保人或代办人联系，解释原因，争取理解。

十一、信息管理

甲方根据工作需要向乙方提供参保人员的相关信息、数据等，根据乙方工作人员的岗位授予相应的医保信息平台操作权限。乙方和乙方工作人员应严格按照《湖南省医疗保障信息平台核心业务经办系统用户操作手册》的要求和流程进行操作，妥善保管工作中知悉的参保人信息，不得用于办理医保业务以外的其他用途和获取利益。

乙方工作人员应保管好自己的账号和密码，只能使用自己的账号登录系统开展工作，对自己账号密码泄漏导致的系统操作行为负责。

十二、监督管理

*.考核评价。甲方提取保费的*%作为服务质量考核金，并根据乙方的承办服务情况、资金结算拨付情况、服务态度、合作运营情况、管理情况等进行考核（详见附件一），根据考核结果支付服务质量考核金。乙方出现欺诈骗保、将不能医保基金支付的医疗费用纳入医保基金支付等违反医保相关政策情况，由乙方承担医保基金损失，在服务质量考核金中扣付，如服务质量考核金不足以扣付，由乙方另行支付到甲方基金专户，情节严重的，移交县纪委监委、公安机关和相关部门处理。

*.服务监督。乙方应制定完善的内部考核管理办法，在本合同签订后*个工作日内报甲方备案。按照甲方要求提供县外就医服务项目的所有数据、报表以及其他相关资料，每季度对项目的经营情况进行分析报告，自觉接受甲方监督。

十三、合同变更

*.合同有效期内，乙方不接受甲方的监督管理，不遵守合同条款的规定，或有其他违规行为影响医保基金安全的，甲方有权立即终止合同，并要求乙方赔偿一切损失。

*.合同有效期内，因国家、湖南省、株洲市的有关政策发生变化，需要对本合同进行变更时，双方可以协商签订补充合同。

*.因上级部门政策调整需终止本合同时，本合同即行终止，双方均不承担任何责任。

十四、争议处理

*.县外就医医疗费用零星报销按照国家、湖南省、株洲市医保部门的有关政策执行，政策解释以甲方为准。

*.双方建立沟通协调机制，共同研究解决项目运行遇到的问题。

*.乙方与参保人因县外就医医疗费用零星报销业务发生的争议，乙方应在严格依法依规办理的前提下，与参保人双方协商解决，解决不了的，可报请甲方指导处理，但不得将争议直接转交甲方处理，不得无正当理由拒不执行甲方的处理决定。

*.乙方与参保人发生的非医保业务的争议，由乙方自行解决。

十五、其他

*.合同有效期内，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化时应及时函告甲方。

*.本合同履行过程中出现的未尽事宜，以招标确定内容为准或双方协商达成一致意见后签订补充合同，补充合同具有同等法律效力。

*.本合同一式肆份，甲、乙双方各执贰份，具有同等法律效力。

附件：茶陵县县外就医承办服务协议考核评分表

年度 总分：***分

备注：*、考核得分******分的，全额返还服务质量考核金；

*、考核得分*****分的，返还**%服务质量考核金；

*、考核得分*****分的，返还**%服务质量考核金；

*、考核得分** 分以下的，不返还服务质量考核金且第二年不续签合同。