庆元屏都庆元县安溪流域综合治理工程（*标）“**·**”一般车辆伤害事故调查报告

****年**月**日**时**分许，陕西鸿泰景观建设工程有限公司承建的庆元县安溪流域综合治理工程（*标）发生一起一般车辆伤害事故，造成*人死亡，直接经济损失约***万元。

根据丽水市人民政府行政复议决定书（丽政复〔****〕**号），依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）第十九条、第二十二条规定，****年*月**日重新成立庆元屏都庆元县安溪流域综合治理工程（*标）“**·**”一般车辆伤害事故调查组，由庆元县应急管理局、庆元县住建局、庆元县总工会、庆元县公安局、庆元县水利局组成调查组，邀请庆元县纪委监委、庆元县检察院派员参加。

经调查认定，庆元屏都庆元县安溪流域综合治理工程（*标）“**·**”一般车辆伤害事故是一起因水利工程施工造成的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

*.事故发生单位：陕西鸿泰景观建设工程有限公司

陕西鸿泰景观建设工程有限公司（以下简称：鸿泰公司），统一社会信用代码******************，法定代表人魏某某；建筑业企业资质证书编号**********；安全生产许可证编号（陕）**安许证字【****】******。

鸿泰公司设立庆元县安溪流域综合治理工程（*标）项目部（以下简称：项目部），项目部项目经理左某某，项目部安全员段某某。

鸿泰公司设立鸿泰公司庆元分公司，统一社会信用代码******************，负责人陈某某（系吴某*配偶）。

*.事故相关单位

（*）建设单位：庆元县水利局

庆元县水利局是庆元县政府工作部门，主要职责是：负责保障水资源的合理开发；按规定制定水利工程建设与管理的有关制度并组织实施；负责水利设施、水域及其岸线的管理、保护与综合利用；负责监督水利工程建设管理与运行管理；负责水土保持工作等。

（*）代建单位：庆元县水利发展有限公司

庆元县水利发展有限公司（统一社会信用代码******************，法定代表人蔡某某）是庆元县国投集团下属单位庆元县水务投资发展有限公司（统一社会信用代码******************，法定代表人蔡某某）的下属单位，系庆元县县属国有企业。庆元县水务投资发展有限公司派遣王某*对庆元县安溪流域综合治理工程（*标）建设进行协调管理。

（*）监理单位：丽水市新源建设管理有限公司

丽水市新源建设管理有限公司（以下简称：新源公司），统一社会信用代码******************，法定代表人郑某某，工程监理资质证书编号水建监资字第************号，资质类别及等级水利工程施工监理甲级。庆元县安溪流域综合治理工程（*标）专业监理工程师叶某某（证书编号**********）、监理员吴某*（证书编号**************）。

（二）项目工程概况

庆元县安溪流域综合治理工程（*标）位于安溪小流域，工程治理范围包括安溪村、里地口村、蒲潭村、徐墩村。本工程共治理安溪河道长度*.****，建设堤防和护岸长度约*.****，河道清淤长度*.***，改建堰坝*座。其中淤上村堤防提升改造约*.****，徐墩村新建护岸*.****，里地口村护岸加固约*.****，安溪村新建堤防*.****（包括亲水平台）；徐墩村段河道清淤长度*.***，里地口村段河道清淤长度*.***。项目总投资********元。（见附件：图*）

事故发生的工程为徐墩疏浚工程和蒲潭村堰坝围堰及施工便道拆除工程（以下简称：疏浚和拆除工程）。

*.徐墩疏浚工程：该工程位于安溪流域徐墩村段，疏浚河道上起蒲潭村尾老堰坝坝下，下至吾田头村堰坝（以水流方向，上游为上，下游为下，全文表述均以此为准），长*.*公里，疏浚方量*****.*立方米。****年**月**日至**日，吴某*（疏浚和拆除工程负责人）、杨某某（疏浚和拆除工程合伙人）组织人员将河道疏浚开挖的砂石料运输至屏都街道八都大桥商住用地区块临时堆料场（以下简称：屏都临时堆料场）。（见附件：图*）

*.蒲潭村堰坝围堰及施工便道拆除工程：蒲潭村堰坝工程将旧堰坝拆除，在原址新建一座堰坝，工程施工内容包含开挖运输砂石料****.**立方米。另外，施工单位制定《施工围堰专项方案》（围堰拆除：根据工程施工进度，主体工程完成后立即拆除围堰及施工便道，围堰拆除时用挖土机开挖，从上游向下游的顺序进行开挖，边挖边退，出渣使用*****自卸车，结合河道清淤项目，运输至业主指定地点堆放）。****年**月**日始，吴某*、杨某某组织人员将围堰及施工便道开挖的砂石料运输至屏都临时堆料场。（见附件：图*）

（三）合同概况

*.施工承包合同：****年*月*日业主单位庆元县水利局、代建单位庆元县水利发展有限公司共同发布《庆元县安溪流域综合治理工程（*标）施工招标文件》，鸿泰公司中标。****年*月**日三方签订《庆元县安溪流域综合治理工程（*标）建设工程施工合同》，合同造价**元，合同工期****年*月**日至****年**月**日，总工期***日历天。

施工合同文本包含以下条款：

（*）通用合同条款：*.*本工程不允许分包；

（*）专用合同条款：*.*.*项目负责人每月至少应在工地工作**天，如需短期离开工地，应委派代表代行其职，并通知建设单位和监理人；

（*）专用合同条款：**.*施工红线范围以外涉及的临时道路、场外干扰及临时堆料场地等全部由承包人负责处理，费用包含在总价中。

*.监理合同：****年*月**日，庆元县水利局、庆元县水利发展有限公司与新源公司签订工程监理合同。监理范围按施工图纸范围内的工程量实施监理，监理工作内容为对工程质量、进度、投资、安全进行管理，审核工程款支付，签订工程变更、工程量签证等；监理酬金******元。****年*月**日，新源公司签发项目开工通知。

*.砂石料采运协议：****年**月中旬，吴某*和吴某*就庆元县安溪流域综合治理工程（*标）砂石料外运事宜达成口头协议，将徐墩疏浚未完成部分工程和蒲潭村堰坝围堰及施工便道拆除工程交由吴某*、杨某某负责施工。约定：吴某*负责组织挖掘机、铲车、货运车辆及相关人员进场作业，项目部支付给吴某*施工费用**元/立方米（包括：运费，记账人员工资），挖掘机、铲车费用由项目部另外支付。

**月**日，吴某*指派挖掘机进场铺设采运便道，次日组织车辆及人员进场采运。

（四）事故相关人员情况

*.王某*，男，**岁，庆元县淤上乡山根村人，渝******号自卸货车驾驶员。

*.王某*（死者），男，**岁，庆元县屏都街道菊水村人，浙******号自卸货车驾驶员。      

*.吴某*，男，**岁，庆元县濛洲街道同源村人，疏浚和拆除工程负责人。杨某某，男，**岁，庆元县屏都街道菊水村人，疏浚和拆除工程合伙人。吴某*、杨某某非项目部工作人员，其作为自然人，不具备承揽工程相关资质。

（五）事故发生单位安全生产管理情况

庆元县安溪流域综合治理工程（*标）合同工期****年*月**日至****年**月**日，在施工期间新增蒲潭段水毁河道挡墙和亲水平台，该平台下游为徐墩疏浚工程。****年**月**日事故发生时，徐墩疏浚工程与围堰及施工便道的拆除同时进行，项目建设未竣工验收。在项目施工期间，发现鸿泰公司存在以下情况：

*.鸿泰公司违反项目施工规定，将工程分包给不具备相应资质的个人施工，未督促分包对象落实施工现场和施工人员的安全管理责任，项目经理和安全员长期缺岗未按规定履行职责，对临时堆料场疏于管理未按规定进行安全检查，未及时发现并消除事故隐患。

*.鸿泰公司法定代表人魏某某对项目施工管理不到位，未落实企业安全生产责任，未对本项目开展安全生产检查，未及时消除生产安全事故隐患。

*.项目部项目经理左某某长期缺岗，在项目施工过程中累计在项目部工作时间不足**天，对项目部管理人员管理不到位，施工记录部分材料由其他人代签字。

*.项目部安全员段某某长期缺岗，在项目施工过程中累计工作时间不足**天，对工程现场安全监督不到位，安全工作部分材料由其他人代签字。

*.项目经理和安全员长期不在岗，项目实际由吴某*、刘某某等人负责管理。吴某*参与管理的项目内容：

（*）作为施工单位代表参加项目首次技术交底会；

（*）作为施工单位代表参加监理例会；

（*）作为施工单位代表陪同相关单位工作人员到施工现场检查；

（*）作为施工单位工作人员参加节假日值班和防汛防台工作；

（*）作为施工单位代表到业主单位、代建单位对接项目施工相关事宜；

（*）作为施工单位代表进行政策处理；

（*）加入“安溪一标（****年**月完工）”工作群，接受行业监管单位、代建单位、监理单位对本项目发出的工作部署；

（*）将未完成的工程以包作业、包运输、包结算的方式交由吴某*、杨某某施工。

（六）事故发生经过

****年**月**日，吴某*、杨某某在组织徐墩疏浚工程施工的同时，开始拆除蒲潭村堰坝围堰及施工便道工程。**时**分许，在堰坝上游围堰（施工便道）拆除作业的挖掘机将砂石料先后装载至渝******号自卸货车和浙******号自卸货车，王某*驾驶渝******号自卸货车先行装载完成后前往临时堆料场，王某*驾驶浙******号自卸货车装载完成后也前往临时堆料场。

**时**分许，王某*驾驶渝******号自卸货车到达临时堆料场进行砂石料卸载作业。**时**分许，王某*驾驶浙******号自卸货车驶入临时堆料场，并将车辆停靠于正在卸载作业的渝******号自卸货车旁边约*米位置，车头对着升起升降动作筒的渝******号自卸货车，升起升降动作筒进行砂石料卸载作业。**时**分许，渝******号自卸货车砂石料卸载受阻，王某*在车厢未复位状态下直接驾驶渝******号自卸货车向前边行驶边卸货，行驶过程中车辆向右（以行驶方向确定左右）发生侧翻，处于举升状态的渝******号自卸货车车厢压在浙******号自卸货车驾驶室上，造成浙******号自卸货车驾驶室变形，驾驶员王某*受困。

（七）事故现场情况

临时堆料场位于屏都街道八都大桥南桥头西侧，属于开放型场地，西南角堆放砂石料，砂石料堆长**米，宽**米至**米，高*米。砂石料堆西南端至东北**米处砂石料含泥量少，由**米处往东北**米处，砂石料含泥量大。砂石料堆东北端西南侧有两辆自卸货车，呈“人”字形排列，一辆侧翻，车号为渝******，另一辆车号为浙******，渝******号自卸货车车厢压在浙******号自卸货车驾驶室上，渝******号自卸货车侧翻位置地面为松软的黄土且有横坡，左轮地面比右轮地面高**厘米。（见附件：图*、图*、图*）

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，两辆车辆受损，直接经济损失约***万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

****年**月**日**时**分，庆元县社会治理中心接到屏都街道八都大桥砂石料场发生翻车事故报警电话，立即启动应急联动机制，庆元县人民医院、庆元县屏都街道办事处、庆元县消防救援大队、庆元县公安局、庆元县应急管理局工作人员迅速到达事故现场进行处置。

（二）事故现场应急处置及医疗救治情况

**时**分许，***、***、***救援车辆相继到达现场开展施救，救援人员将王某*从浙******号自卸货车的驾驶室内救出，立即送往庆元县人民医院，后经抢救无效于事故当日宣布死亡。

（三）善后情况

死者家属已与王某*达成调解协议，与其他相关主体未达成协议。

（四）事故应急处置评估

事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后相关部门组织专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的救援原则，全面分析研判可能发生的各类危害，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：

*.王某*在卸载砂石料作业时，未将渝******号自卸货车车厢复位，驾驶车辆边卸边行驶，导致车辆发生侧翻。

*.王某*将浙******号自卸货车驶入并驻车在处于卸载作业状态的渝******号自卸货车作业区域。

（二）间接原因分析

*.鸿泰公司未履行总承包单位对施工现场的安全生产职责，未对分包单位进行安全生产管理。将工程违法分包给吴某*、杨某某个人负责施工，未督促分包对象落实安全生产教育培训和临时堆料场地地面平整、专人指挥，未及时发现并消除堆料场地安全隐患。

*.鸿泰公司法定代表人魏某某，对工程管理不到位，未落实企业安全生产责任，未对本项目开展安全生产检查，未及时消除生产安全事故隐患。项目部负责人左某某长期缺岗，对项目施工管理不到位，存在履职缺位；项目部安全员段某某长期缺岗，对项目现场安全管理不到位，存在履职缺位。

*.吴某*、杨某某不具备相关资质承揽工程，未配备现场管理人员和现场指挥人员，对施工现场安全管理不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）鸿泰公司：未履行总承包单位对施工现场的安全生产职责，未对分包单位进行安全生产管理。将工程分包给不具备相应资质的个人施工，未督促分包对象落实安全生产教育培训、专门人员对堆放场地卸货作业进行指挥等安全管理责任；项目经理和安全员长期缺岗未按规定履行职责，未对徐墩疏浚工程和蒲潭村堰坝围堰及施工便道拆除工程施工现场进行安全生产监督检查；未及时发现临时堆料场卸料区域存在安全隐患，未采取管理措施消除隐患。

（二）新源公司：未对项目部人员缺岗提出监理意见；对疏浚和拆除工程落实监理工作不到位。

（三）庆元县水利发展有限公司：未对鸿泰公司安全生产责任制未落实、项目部安全管理人员长期缺岗的情况进行督促整改，未及时跟踪疏浚和拆除工程施工情况；未及时发现监理单位在疏浚和拆除工程施工期间未实施监理工作的情况；对监理单位、施工单位的安全生产工作统一协调、管理工作不到位。

（四）庆元县水利局：对新源公司监理工作落实情况监管不到位；对鸿泰公司未落实安全生产责任制、项目部安全管理人员长期缺岗监管不到位，在履行行业安全监管职责过程中，对该工程缺乏有效的监管手段。

（五）庆元县屏都街道办事处：对辖区内临时堆料场安全管理不到位。

（六）庆元县淤上乡人民政府：对辖区内水利工程施工安全管理不到位。

（七）庆元县安南乡人民政府：对辖区内水利工程施工安全管理不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任的人员

王某*（死者）：违规进入其他车辆作业区域，鉴于其在本次事故中死亡，不予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

王某*：渝******号自卸货车驾驶员违规操作，对这起事故发生负有直接责任，建议司法机关依法处理。

（三）对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

*.鸿泰公司：作为项目总承包单位，对整个施工现场的安全生产负总责，将工程分包给不具备相应资质的个人施工，未对分包对象安全生产状况进行检查，未及时发现并消除事故隐患，对本次事故负有责任，建议由庆元县应急管理局对其进行相应的行政处罚。

*.新源公司：在项目施工过程中，对项目部管理人员的监督与疏浚和拆除工程的监理工作不到位，未依照法律、法规和相关行规履行监理职责。建议由庆元县水利局对其进行相应的行政处罚。

*.魏某某：鸿泰公司法定代表人，对项目施工管理不到位，未落实企业安全生产责任，未对本项目开展安全生产检查，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，建议由庆元县应急管理局对其进行相应的行政处罚。

*.吴某*、杨某某：未具备相关资质承揽工程，组织人员从事砂砾石开挖及外运，其行为违反了水利工程施工相关法律规定，建议由庆元县水利局对其进行相应的行政处罚。

*.左某某：项目部项目经理，长期缺岗，安全管理不到位，建议鸿泰公司依照相关规定对其进行处理。

*.段某某：项目部安全员，长期缺岗，安全管理不到位，建议鸿泰公司依照相关规定对其进行处理。

*.吴某*：参与项目管理，对项目安全管理不到位，建议鸿泰公司依照相关规定对其进行处理。

（四）其他处理建议

*.庆元县水利发展有限公司：对项目实施过程中安全生产工作统一协调、管理工作不到位，建议其向庆元县人民政府作书面检查。

*.庆元县水利局：对水利项目施工安全监管不到位，建议其向庆元县人民政府作书面检查。

*.庆元县屏都街道办事处：对临时堆料场安全管理不到位，建议其向庆元县人民政府作书面检查。

*.庆元县淤上乡人民政府：对辖区内水利工程施工管理不到位，建议其向庆元县人民政府作书面检查。

*.庆元县安南乡人民政府：对辖区内水利工程施工管理不到位，建议其向庆元县人民政府作书面检查。

六、事故主要教训

（一）安全生产责任未落实到位

*.施工单位管理责任缺失：项目负责人对临时堆料场的安全重视不足，日常安全管理缺失。    *.现场管理职责不明：未明确总包、分包双方安全管理职责，临时堆料场现场安全管理混乱。

（二）风险辨识与隐患排查双重预防机制未落实到位

*.未进行有效风险辨识：未能提前识别出“车辆侧翻”是临时堆料场的高风险后果，并据此制定强有力的管控措施。

*.未开展隐患排查：未对场地平整、警示标牌、限速标志等安全现状和设施进行检查。

（三）安全管理制度与操作规程不健全

未针对临时堆料场车辆作业作出专门安全规定。

（四）安全培训教育严重不足

*.未对驾驶员进行临时堆料场地高风险作业环境的专项培训和安全交底。对车辆盲区、场地风险认知不足。

*.未对管理人员进行安全警示教育，告知其车辆危险性和必要的安全距离。

七、事故整改和防范措施

（一）立即停工整顿

全面排查临时堆料场及所有类似作业场所的安全隐患，未整改合格绝不开工。

（二）完善管理措施

*.明确责任：指定临时堆料场安全负责人，签订安全责任书。

*.健全制度：制定详细的临时堆料场车辆作业安全规程，并强力推行。

*.加强巡查：安全管理人员必须每日对场地和作业行为进行巡查纠偏。

（三）深化教育培训

*.对全体相关人员进行事故案例警示教育，引导全员深刻认识忽视安全管理和安全风险的严重后果。

*.进行常态化安全交底和应急演练，提升全员风险意识和自救互救能力。

庆元屏都庆元县安溪流域综合治理工程（*标）

“**·**”一般车辆伤害事故调查组 

****年**月**日

附件：

图*：庆元县安溪流域综合治理工程（*标）工程图

图*：徐墩疏浚工程红线图

图*：蒲潭村堰坝围堰及施工便道拆除工程照片

图*：屏都街道八都大桥商住用地区块临时堆料场照片

图*：事故现场照片（一）

图*：事故现场照片（二）