****年**月*日**时**分许，位于西湖区三墩镇圣塘坝街与荆大路交叉口杭政储出【****】**号住宅兼商业商务用房项目工地发生一起物体打击事故，造成*人死亡，直接经济损失约***万元。死者：代某兵，男，身份证号码：******************，户籍地：陕西省西乡县柳树镇*****。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第***号）等法律法规及区领导指示精神，****年**月*日，西湖区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区住建局、区总工会、三墩镇人民政府和紫金港科技城管委会等单位有关人员参加的事故调查组，并委托浙江省建设工程质量检验站有限公司对该事故进行技术鉴定。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、人员问询、调查取证等工作，查明了事故经过、原因和损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，及事故整改和防范措施。

经调查认定，西湖三墩杭政储出【****】**号住宅兼商业商务用房项目“**·*”一般物体打击事故是一起因叠合板（预制**构件）厂家预埋的吊钩钢筋未按设计要求进行设置，且锚固长度不满足设计要求，致其在吊装过程中三个预埋吊钩与板体脱开；作业人员代某兵违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》，事发时站在吊物下面，导致被掉落的吊物砸中造成死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

杭政储出【****】**号住宅兼商业商务用房项目，位于杭州市西湖区，东至云谷中轴，南至圣塘坝街，西至荆大路，北至墩余路。****年**月*日取得杭州市西湖区住房和城乡建设局颁发的建筑施工许可证，总建筑面积******㎡，其中地上建筑面积******㎡，地下建筑面积*****㎡，施工工期****日历天。*号楼为事故发生工程，共**层，目前处于主体结构施工过程中，事故发生部位在**层楼面。

（二）事故相关单位概况

*.建设单位。杭州西曜房地产开发有限公司，住所：浙江省杭州市西湖区智强路***号云创镓谷研发中心*号楼***室，法定代表人：王某洋，统一社会信用代码：******************。经营范围：许可项目：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

*.施工单位。上海隧道工程有限公司，住所：上海市徐汇区宛平南路****号*楼，法定代表人：裴某烽，统一社会信用代码：******************。经营范围：市政公用建设工程施工、房屋建设工程施工、建筑装修装饰建设工程专业施工等。****年**月**日取得中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：**********，有效期至****年**月**日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包特级、公路工程施工总承包壹级、公路交通工程（公路机电工程）专业承包壹级。

*.工程监理单位。浙江明康工程咨询有限公司，住所：浙江省杭州市上城区金泰商务大厦***室，法定代表人：赵某，统一社会信用代码：******************。经营范围：建设工程监理、建设工程设计、公路工程监理等。****年**月**日取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：************/*，有效期至****年**月**日，业务范围：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

*.叠合板制作单位。友巢新材料（浙江）股份有限公司，住所：浙江省绍兴市上虞区杭州湾经济技术开发区朝阳一路**号，法定代表人：周某，统一社会信用代码：******************。经营范围：砼结构构件制造、砼结构构件销售、建筑用钢筋产品销售、水泥制品制造、水泥制品销售等。

（三）合同签订情况

*.工程总承包合同。****年**月**日，由上海市城市建设设计研究总院（集团）有限公司牵头、上海隧道工程有限公司、浙江省工业设计研究院有限公司组成的联合体与杭州西曜房地产开发有限公司签订《杭政储出【****】**号住宅兼商业商务用房项目工程总承包合同》，工程内容及规模：杭政储出【****】**号住宅兼商业商务用房项目开发占地面积*****㎡，地块四周道路已经建成通车，北侧墩余路、西侧荆大路、南侧云霄路、东侧云大路，以及云海路均已通车。规划容积率*.*，工程所在地址：杭州市西湖区地铁*号线西湖大学站。三方约定：上海市城市建设设计研究总院（集团）有限公司负责基坑支护设计，上海隧道工程有限公司负责工程施工，浙江省工业设计研究院有限公司负责工程主体设计。

*.工程监理合同。****年**月**日，杭州西曜房地产开发有限公司与浙江明康工程咨询有限公司签订《建设工程监理合同》。浙江明康工程咨询有限公司负责项目施工监理工作，承担项目全部工程内容的施工及保修期间的监理服务。

*.采购合同。****年*月**日，上海隧道工程有限公司与友巢新材料（浙江）股份有限公司签订《建筑材料采购合同》。产品名称：**叠合板，规格型号：**厚/**厚（***/****），数量****㎡，总价：***万。由友巢新材料（浙江）股份有限公司负责将货物运输至交货地点。

（四）叠合板制作工艺

生产前准备→模具处理工艺→ 钢筋加工与安装→预埋件安装→混凝土浇筑与振捣→养护工艺→脱模与成品检验→堆放与出厂。

设计要求：预埋吊钩钢筋应放置在叠合板上层钢筋下侧，与叠合板钢筋形成有效传力构造，吊钩锚固长度*****。设计图纸来源于上海思睿建筑工程技术咨询有限公司。

（五）事故发生经过

****年**月*日**时**分许，上海隧道工程有限公司组织施工班组到达*号楼**层楼面作业现场，开始叠合板吊装作业。郭某杰负责指挥，张某亮负责操控塔式起重机，代某兵、李某建、晏某东为辅助人员，负责楼面叠合板安装工作。

**时**分许，张某亮操控塔式起重机将一块叠合板从地面吊运至**层作业面。当叠合板吊升距**层地面约*米高度，吊臂完成平移，小车回收过程中，叠合板的吊环被起重机吊钩拉出，叠合板瞬间失稳倾斜，发生翻转并快速坠落，砸中代某兵。事故发生后，现场工友第一时间拨打***、***，并报告项目部。

（六）事故现场情况

事故现场位于该项目*号楼**层楼面，坠落的叠合板规格型号*********，叠合板尺寸：******×******，设*个吊钩。根据叠合板施工专项方案所附叠合板资料，单块重量*.***吨。检查发现*个吊钩中有*个吊钩已拉脱，另一个吊钩一侧的锚固钢筋已拉出。拉脱的*个吊钩均预埋在叠合板钢筋上部，未与叠合板内钢筋进行有效连接。*个吊钩破坏形式均为锚筋从混凝土内拔出破坏。经量测，钢筋吊钩锚固长度在***~*****之间，锚入深度在****左右，与设计图纸不相符。*根吊索长度无明显差异，四个吊钩连线基本呈矩形，可基本排除吊索受力不均匀造成吊钩拉脱的可能。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成*人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（**/*****），核定事故直接经济损失约***万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打***急救电话和***报警电话。上海隧道工程有限公司相关负责人立即赶到事故现场，组织人员和设备进行施救，接报后，应急、公安、住建、属地立即赶赴事故现场进行应急处置。

（二）医疗救治和善后情况

*.医疗救治情况：**时**分许，***救护车到达现场后，由救护车送往浙江医院三墩院区进行抢救，**时许，代某兵经救治无效宣布死亡。

*.善后情况：事故发生后，三墩镇人民政府和紫金港科技城管委会牵头开展善后处置工作，安抚死者家属，协调赔偿事宜。****年**月*日，涉事单位与死者家属达成调解协议。善后处置过程中死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

（三）事故应急处置评估

事故调查组对事故应急及善后处置复盘评估认为，事故发生后，相关部门能第一时间赶赴事故现场开展救援及善后处置，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理及舆情管控平稳有序。

三、事故直接原因

事故调查组通过现场勘验、技术鉴定、人员询问等调查方式，认定事故的直接原因是：一是友巢新材料（浙江）股份有限公司在制作叠合板过程中，预埋吊钩钢筋未按设计要求进行设置，且锚固长度不满足设计要求，吊钩锚筋锚入深度约****，钢筋表层****厚的混凝土不能提供可靠锚固力；二是作业人员代某兵违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》，事发时站在吊物下面，导致被掉落的吊物砸中造成死亡。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）友巢新材料（浙江）股份有限公司未严格落实安全生产主体责任。安全管理不严格，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员未按照图纸设计要求设置预埋吊钩钢筋的事故隐患。

（二）上海隧道工程有限公司未严格落实安全生产主体责任。施工现场管理不规范，组织吊装作业时，未严格按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》进行吊装作业，在吊起的构件下面站人；未采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员违反安全操作规程的事故隐患。

（三）浙江明康工程咨询有限公司未认真履行监理职责。对吊装作业现场安全管理失管失察，未能有效督促施工单位及时发现并纠正从业人员违反安全操作规程的行为。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）周某，作为友巢新材料（浙江）股份有限公司的法定代表人，未认真履行安全生产工作职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除预埋吊钩钢筋未按设计要求进行设置的事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

（二）友巢新材料（浙江）股份有限公司，未严格落实安全生产主体责任。安全管理不严格，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员未按照图纸设计要求设置预埋吊钩钢筋的事故隐患。对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。   

（三）周某，作为上海隧道工程有限公司的项目经理，未认真履行安全生产工作职责，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产事故隐患，未制止和纠正从业人员违反安全操作规程的行为。对事故发生负有领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

（四）上海隧道工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任。施工现场管理不规范，组织吊装作业时，未严格按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》进行吊装作业，在吊起的构件下面站人；未采取技术、管理措施，及时发现并消除从业人员违反安全操作规程的事故隐患。对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

（五）浙江明康工程咨询有限公司，未认真履行监理职责,对吊装作业现场安全管理失管失察，未能有效督促施工单位及时发现并纠正从业人员违反安全操作规程的行为，建议区住建局依据相关规定给予处理。

六、事故整改和防范措施

（一）友巢新材料（浙江）股份有限公司要切实履行安全生产主体责任，加强安全生产教育培训和技术交底，强化从业人员的安全意识和责任意识，督促从业人员严格执行规章制度和操作规程，不断完善技术和管理体系，加强施工过程中的技术指导和质量巡查，及时发现并纠正不规范施工行为，确保施工全过程安全可控、质量合格，坚决杜绝类似事故隐患再次发生。

（二）上海隧道工程有限公司要深刻吸取本起事故教训，有效落实全员安全生产责任制，及时发现并消除施工现场违章作业的情况，要建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，加强对员工的安全教育培训，全面提升员工安全意识，要进一步加强作业现场的安全管理，杜绝类似事故的发生。

（三）浙江明康工程咨询有限公司要进一步落实监理责任，及时向建设单位提出安全监管建议，严格按照监理实施细则的要求，认真排查有关单位安全管理隐患，督促施工企业落实安全教育培训和技术交底的制度要求，强化旁站监理和巡视检查，督促施工企业及时消除各类安全隐患。

（四）行业主管部门要加强对在建项目的日常安全监督检查，督促检查施工单位严格落实安全生产主体责任，特别要督促检查工程安全组织管理、安全教育培训、专项施工方案、安全技术交底等安全管控工作落实到位，对存在的问题和隐患，要责令企业及时整改，确保施工作业安全。

（五）属地镇（街）要加强建筑施工领域吊装作业的宣传教育，督促各生产经营单位制定和完善各项安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产责任制和各项安全防范措施，严厉打击作业人员违章作业等安全生产违法行为，防范类似生产安全事故的发生。