一、合同编号：***********************

  原合同编号：***********************

二、合同名称：***********************

  原合同名称：***********************

三、项目编号：****************

四、项目名称：黑龙江省第二医院视频监控设备电子卖场直购

五、合同主体

采购人(甲方)：黑龙江省第二医院

地址：哈尔滨市松北区江都街***号

联系方式：********

供应商(乙方)：哈尔滨市平房区盛永乾商店(个体工商户)

地址：哈尔滨市南岗区船舶电子大世界东区***

联系方式：***********

原合同变更条款号：资金性质由自筹资金变更为财政资金

六、合同主要信息

主要标的：

合同金额： **,***.**元，大写(人民币)：壹万玖仟元整

履约期限：****年**月**日至****年**月**日

履约地点：甲方指定

采购方式：电子卖场

七、合同变更日期

****年**月**日

八、合同公告日期

****年**月**日

九、其他补充事宜

无

合同附件：

黑龙江省第二医院

****年**月**日