中山市小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保项目（****年*月*日至****年**月**日）中标结果公告

招商局仁和人寿保险股份有限公司

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运营服务费：*.**%

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人寿保险服务

中山市小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保项目（****年*月*日至****年**月**日）

*.承保期从****年*月*日*时起至****年**月**日**时止（以出院时间为统计口径）共*年，采购人对中标人每年度进行考核，若中标人第一年度考核结果不及格，采购人有权解除合同，终止与中标人第二、第三年度的合作。本项目具有溯及力，若采购人和中标人于****年*月*日之后签订合同，小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保合同具有溯及****年*月*日的效力，包括****年*月*日至本小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保合同签订之日前所发生的合作医疗（补充医疗保险）参保人待遇赔付及业务运行成本。 *.保险对象：凡属小榄镇户口的居民，已参加市医保，均可按自愿原则以户为单位全体成员报名参加。 *.参保人数：预计年均约**万人参保（支付给保险公司的保费以各年度实际参保人数为准）。 *.赔付范围： （*）普通住院的医疗费用； （*）*类精神疾病[精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍]（以下相同）患者住院（精神卫生专科医院）的医疗费用； （*）超大额住院的医疗费用（“第三次报销”）； （*）*类精神疾病患者门特的医疗费用； （*）慢性肾功能不全门特（血透治疗，腹透治疗，非透析治疗）费用； （*）恶性肿瘤门特（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗；放疗；非放化疗）费用； （*）普通家庭病床费用； （*）签约家庭医生式服务社区门诊费用。 *.参保人住院时必须到下列定点医疗机构： （*）本镇医院：小榄人民医院、中山陈星海中西医结合医院、东升医院、永宁卫生院(骨伤、外科)。 （*）镇外市内医院：中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院（即埠湖医院）、中山市骨科医院（原积水潭医院）、中山市口腔医院、中山火炬开发区人民医院、石岐区华侨医院、西区医院、南区医院、石岐苏华赞医院、东凤人民医院、三乡医院、南朗医院、三角医院、南头广济医院、阜沙医院、港口医院、横栏医院、民众医院、大涌医院、古镇人民医院、神湾医院、沙溪隆都医院、黄圃人民医院、坦洲人民医院、板芙医院。 （*）市外医院：广东省人民医院、广东省第二人民医院、广东省中医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广州医科大学附属第一医院、广州医科大学附属第二医院、广州华侨医院、广州中医药大学附属第一医院、广州市第一人民医院、广州医科大学附属妇女儿童医疗中心（广州市妇女儿童医疗中心、广州市妇幼保健计划生育服务中心、广州市妇幼保健院、广州市儿童医院、广州市妇婴医院）、南方医院、南方医科大学第三附属医院、珠江医院、中国人民解放军南部战区总医院（原广州军区总医院）、佛山市中医院、珠海中大五院、江门市中心(北街)医院、江门五邑中医院、中山市外精神卫生专科医院。 （*）上述医院的其它附属或代管医疗机构不列入镇合作医疗定点医疗机构报销范围内。

*.承办小榄镇合作医疗（补充医疗保险）相关服务业务，包括但不限于以下内容：窗口经办业务受理、有关政策咨询等。 *.中标人需在小榄镇设立合作医疗（补充医疗保险）服务机构，采购人和中标人共同设立联合办公室，办公地点在中山市卫生健康局小榄分局，负责项目日常管理工作。 *.中标人按照规定独立完成相关业务经办，在中标后、****年*月*日前完成组建针对本项目的核心服务团队。 *.中标人在镇内三家医院各设一个驻点，原则上每驻点配备*名驻点人员，视工作量需要增减，。要求驻点人员有一定的沟通能力。 *.中标人负责经办服务人员的招聘、培训、岗位调配、薪酬支付并按相关要求签订劳动合同，中标人以本单位员工组建经办服务人员团队，不以劳务派遣人员作为经办服务人员或以外包方式组建经办服务团队。。 *.中标人负责为经办服务人员提供必要的办公设备。 *.中标人应严格遵守国家各项政策要求，确保按照合作医疗（补充医疗保险）章程规范运行，接受采购人考核及监督检查。 *.中标人须建立自我评价机制，对承保过程中出现的各种问题汇总并提出客观、合理的建议。 *.严格医疗机构规范服务监管，防范欺诈行为，做好违规登记，发现包括但不限于冒名顶替、虚构医疗服务、提供虚假证明等骗保行为，应及时记录黑名单，并自发现之日起*个工作日内把处理结果反馈采购人，保障资金安全运行。 **.对异地就医申请零星报销医疗费的和参保人参加外市医保在本市就医的，核查其费用的真实性。 **.对意外伤害等报销申请，必要时进行病房现场审核，核实其是否符合合作医疗（补充医疗保险）报销规定。 **.即时处理参保人及定点医疗机构的投诉、检举，按规定的时间完成处理或移交采购人，详细登记，每月汇总后报送联合办公室。 **.中标人应按照小榄镇合作医疗（补充医疗保险）的章程及相关规定、流程开展业务，对未按照章程及相关规定、流程开展业务而造成合作医疗（补充医疗保险）保障基金流失及不符合报销待遇已支付的，由中标人负责追回并承担相关责任。 **.建立有效的信息反馈机制，不定期提供专题分析报告。为采购人决策提供参考依据。 **.中标人须承担服务期间发生的设备投入、组织专家进行病历评审的费用以及人员工资福利、用工成本费、交通费、通讯费、会议费、培训费、宣传费、办公费等开展业务应投入的费用。 ★**.承保周期内，中标人须承担合作医疗（补充医疗保险）报销管理信息系统的改造开发和日常维护费用。中标人须保证于****年*月*日前正式上线，在此期间，中标人必须保证合作医疗（补充医疗保险）日常业务正常开展。以上所有投入价格预估共为***万元，本项所涉及的费用已包含在预算金额中，采购人不再另行支付相关费用。 ★**.为本项目开发、改造的信息系统所有权归采购人所有，若双方解除合作关系，相关信息系统所有源代码、数据库、技术文档等应移交采购人。 **.合作医疗（补充医疗保险）政策与商业保险公司的保险条款相抵触时，按合作医疗（补充医疗保险）政策保障参保人员的待遇，不受商业保险条款的约束。 **.经采购人审核属于合作医疗（补充医疗保险）范围的参保人的住院医疗费用，中标人必须予以认可。 **.中标人将合作医疗（补充医疗保险）业务与公司的其他项目分开，专款专用，专户管理，单独核算。 **.中标人负责合作医疗（补充医疗保险）报销的支付工作（含现场结算和零星报销）。中标人自收到完整的合作医疗（补充医疗保险）相关资料之日起，在*个工作日内完成审核、汇总、支付报销款。（参保人符合章程规定，在异地非定点医院就医的，由中标人在**个工作日内支付给参保人。） **.中标人应在每季度第一个月的前**个工作日内按规定将上一季度的合作医疗（补充医疗保险）资金支付给镇内定点医疗机构，不得无故拖欠。 **.中标人未按规定支付参保人、定点医疗机构及合同约定的相关费用，采购人有权停止拨付保险费用，并按合同违约责任处理。 **.中标人须配合采购人，做好小榄镇合作医疗（补充医疗保险）项目的宣传，宣传平台包括但不限于微信公众号“小榄发布”的项目专栏，以及其他平台，投标人应制定详细且可操作性强的宣传方案和宣传计划，经采购人审核，确保宣传主题明确、相关政策及服务信息通俗易懂。 ★**.为能如期开展****年度参保宣传发动工作，****年底先由采购人统筹印制宣传单张*万张、*架**个、宣传横幅***条，费用约*****元，以实际结算为准，由中标人承担相关宣传费用。 ★**.本项目采购需求“三、合作医疗（补充医疗保险）赔付办法”中载明的保障方案为中标人首次承保时的方案，在本项目合作有效期内，采购人根据小榄镇居民医疗需求变化或相关政策变化对方案内容进行调整，中标人须无条件响应方案调整内容。（投标人须在响应文件中提供承诺函）。

****年*月*日至****年**月**日

完全响应

合同包号

合同包名称

代理服务费金额（万元）

收取对象

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中山市小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保项目（****年*月*日至****年**月**日）

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中标（成交）供应商

招商局仁和人寿保险股份有限公司

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中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司

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中国人民健康保险股份有限公司广东分公司

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阳光财产保险股份有限公司广东省分公司

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