****年*月*日**时左右，云和县城南污水管网优化工程项目施工过程中发生一起一般淹溺事故，导致*人死亡，直接经济损失***.***万元。

事故发生后，市委、市政府主要领导和县委、县政府主要领导均第一时间作出批示，要求做好事故善后工作和舆情管控工作，要复盘分析原因并做好工作完善，尽快查明事故原因，厘清责任，吸取教训，并做好举一反三，严防同类事故发生。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第***号），*月*日，云和县人民政府立即成立了由县应急管理局局长高时圣任组长，县府办、县应急管理局、县住建局、县公安局、县总工会、县民政和人力社保局、云和经开区、白龙山街道等单位有关同志参加的云和白龙山浙江宝策科技有限公司“*·*”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），对本次事故开展调查工作。同时，邀请县纪委监委和县检察院派员参加，并聘请了*名专家共同参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、技术鉴定、人员问询、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。

经调查组认定，云和白龙山浙江宝策科技有限公司“*·*” 一般淹溺事故是一起因劳务分包单位不服从总包管理擅自施工，现场作业人员安全意识淡薄，擅离工作岗位，违反劳动纪律，未能及时发现水位变化并及时报告抽水过程中出现的异常导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位基本情况

*.建设单位（业主单位）：云和县城市建设项目服务中心（以下简称城建中心）；单位类型：事业单位；住所：云和县梨园路*号；法定代表人：练**；统一社会信用代码：******************；有效期：自****年**月**日至****年**月**日；业务范围：城市市政基础设施专项规划编制，市政基础设施等城市建设项目谋划、前期、施工、竣工验收等服务工作。

*.代建单位：云和县城市建设发展有限公司（以下简称城发公司）；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：浙江省丽水市云和县白龙山街道南山路南段***号云北智创中心*北*******室（自主申报）；法定代表人：江*；统一社会信用代码：******************；成立日期：****年**月**日。经营范围：（*）一般项目：市政设施管理、工程管理服务、园林绿化工程施工、土石方工程施工、金属门窗工程施工、建筑工程机械与设备租赁、非居住房地产租赁、住房租赁、房屋拆迁服务、以自有资金从事投资活动、建筑材料销售；（*）许可项目：建设工程施工、建筑劳务分包、施工专业作业、房地产开发经营、文物保护工程施工、住宅室内装饰装修。

*.施工单位：浙江云树建设有限公司（以下简称云树公司）；公司类型：有限责任公司；住所：浙江省丽水市云和县赤石乡滨湖村仙宫湖畈*号；法定代表人：曾*；营业执照统一社会信用代码：******************；成立日期为****年**月**日。经营范围：（*）许可项目：建设工程施工、文物保护工程施工、输电供电、受电电力设施的安装、水利工程建设监理；（*）一般项目：市政设施管理、园林绿化工程施工、建筑物清洁服务。

*.劳务分包单位：浙江宝策科技有限公司（以下简称宝策公司）；公司类型：有限责任公司；住所：浙江省丽水市莲都区南明山街道张村路**号万侨国际；法定代表人：陈*多；营业执照统一社会信用代码：******************；成立日期为****年*月*日。经营范围：（*）许可项目：建筑劳务分包、施工专业作业、建筑工程施工、劳务派遣服务；（*）一般项目：企业形象策划、人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）、劳务服务（不含劳务派遣）、对外承包工程和信息技术咨询服务、信息咨询服务（不含许可类信息资源服务）、建筑材料销售。对于本施工项目，该劳务分包公司提供劳务内容：劳务作业；分包范围：敷设污水管、球墨铸铁污水管、钢筋混凝土套管；新建检查井、工作井、配水井、三通井等；混凝土路面修复、沥青路面修复等工程；具体以施工图为准。****年*月**日，宝策公司与曾*和签订劳动合同；****年*月*日，宝策公司与云树公司签订建设工程施工劳务分包合同^[]，合同内划分了双方义务以及安全责任。

曾*和（死者），男，汉族，身份证号码：******************，地址：湖南省衡阳市祁东县凤歧坪乡茅亭子村*组，宝策科技公司城南污水管网优化工程管道班组作业人员。

徐*，男，汉族，身份证号码：******************，地址：浙江省丽水市缙云县新碧街道黄碧村村碧川三碧仙路***号，宝策科技公司主要负责人。

任君，男，汉族，身份证号码：******************，地址：安徽省六安市金寨县斑竹园镇街道人民路，宝策科技公司城南污水管网优化工程项目管道班组现场负责人。

*.监理单位：浙江处州建设管理有限公司（以下简称处州建设公司）；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：浙江省丽水市莲都区丽青路***号二楼；法定代表人：蒋逢依；统一社会信用代码：********************；成立日期：****年**月**日。经营范围：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、园林绿化工程监理、水利水电工程监理、机电安装工程监理、人民防空工程建设监理;工程招标代理；工程造价、审计、概算编审的咨询;工程设计、工程技术咨询服务。

（二）事故发生单位安全管理情况

*.宝策公司。设置了安全管理机构；与曾*和签订工程质量及安全生产管理责任书，明确双方职责；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位；开展了安全生产教育和培训，作业人员接受了三级教育，并通过安全教育考试；现场负责人每日作业前对作业人员进行班前安全交底活动；参与了总包公司统一组织的消防救援应急演练；拒不执行总包公司停工指令，开展违规施工作业；未严格落实施工方案；未检查作业现场安全生产状况，未对施工现场进行安全巡检，未及时排查生产安全事故隐患。

表*：宝策公司管理结构情况

（三）事故发生经过

事故涉及云和城南污水管网优化工程项目***+***至***+***施工段，该施工段于****年*月*日开工，主要施工内容为安装*****球墨铸铁管道。*月*日—*月*日清明节期间，为缓解节假日交通出行压力，施工单位云树公司对该作业段下达了停工指令。宝策公司未执行停工指令，现场负责人任君通过电话指示现场作业人员开展施工准备工作。*月*日上午，云树公司项目部现场巡查时发现宝策公司仍在进行施工作业，立即再次下达停工指令，宝策公司仍未执行，继续作业。

*月*日上午，宝策公司现场带班人员肖*海发现****号检查井沟槽内渗水，*:**左右，肖*海安排其公司值班巡查人员曾*和在管道口安装安全气囊，并用抽水泵进行抽水。**:**左右，肖*海巡查发现****号检查井水位又有所上升，随即安排曾*和、唐*军、李*元三人（均为宝策公司值班巡查人员）下午继续抽水，并要求关注水位情况，等水位下降稳定之后，再做后续清淤等其他工作。**:**左右，曾*和、唐*军、李*元三人继续在****号检查井位置进行看护及抽水。**:**左右，在水位保持正常平稳后，唐*军、李*元先行前往****号检查井清理管道内的淤泥，曾*和留在****号检查井位处继续看护水泵抽水。**:**左右，曾*和待****号检查井水位正常后，就前往****号检查井处与唐*军、李*元一起清理管道内的淤泥。曾*和负责在井底将管道内的淤泥传送给唐*军，唐*军在井底负责将淤泥装桶，李*元负责在上方井口提升淤泥桶。**:**左右，管道突然有水大量涌入，曾*和因蹲在管道内清理淤泥故躲避不及被水流冲入管道深处，唐*军因站立而及时抓住井内爬梯故未被冲走，后爬上井口呼救。肖*海闻讯马上组织现场工人实施救援，胡根军（宝策公司现场带班人员）于**:**拨打***请求救援。**:**左右，消防救援大队赶到现场开展救援。**:**左右，曾*和被搜救人员找到，并紧急送往医院进行抢救，**:**分抢救无效宣告死亡。

（四）事故现场情况

图*：事故发生地现场照片

图*：事故发生地剖面图

事故发生具体位置为县城复兴路（城西路至立信路）*****球墨铸铁管安装作业区。管道走向为****至****，坡角千分之一。涌水点位于****号检查井（未建）端，事故现场示意图标注了首个气囊安装点、****检查井两侧的气囊位置，以及****号清淤作业点与遗体发现位置。事发地点共有三层地质结构，施工路面以下**为压实杂填土，透水性差，****为砂砾层，透水性好，****为紫红色粉砂岩不透水，事故发生时涌水点位置在复兴路与城西路口交叉点****#位置附近，该工程项目需要埋设的管道基本就是在砂砾层。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此起事故造成*人死亡。死者：曾*和，男，**岁，汉族，身份证号：******************，户籍地湖南省衡阳市祁东县凤歧坪乡茅亭子村*组，系宝策公司工人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(**/*****)，此起事故造成的直接经济损失人民币***.***万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，县应急管理局、县公安局、县住建局、县总工会、县委宣传部等相关单位人员第一时间赶赴事故现场，成立由周鸿飞县长任指挥长的现场救援临时指挥部，指挥协调事故处置与救援各项工作，现场动用*台挖机、*台铲车、*辆渣土车、*台****管道检测机器进行施救。**:**左右，消防救援大队赶到现场开展救援；**:**左右，曾*和被搜救人员找到，并紧急送往医院进行抢救，**:**分抢救无效宣告死亡。

当晚，县住建局开具停工整改通知书，责令施工单位（云树公司）对该项目全面停工整改。次日，县住建局再次开具停工整改通知书，责令云树建设和宝策公司在云和县内承接的所有在建项目全面停工进行安全隐患自查，自查整改完毕，经建设、监理单位签字确认，报县住建局同意后方可重新开工。

（二）医疗救治和善后情况

事故发生后，曾*和第一时间被送往云和县人民医院进行抢救，经抢救无效后死亡。县住建局牵头开展家属安抚工作，并协助做好用工企业和逝者家属的善后赔偿事宜。****年*月*日，事故双方当事人经调解达成协议，签署调解协议书和谅解书，宝策公司赔偿死者家属***万元。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，宝策公司值班巡查人员、现场带班人员均在第一时间组织救援工作，并立即拨打***、***和***请求救援。县应急管理局、县公安局、县住建局、县总工会、县委宣传部等相关单位人员第一时间赶赴事故现场，成立由周鸿飞县长任指挥长的现场救援临时指挥部，指挥协调事故处置与救援各项工作，消防救援大队在接到救援电话后，于*分钟以内赶到现场开展救援。在现场救援临时指挥部的统筹协调指挥下，此次应急处置工作应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

综合现场勘察、人员问询及专家分析，导致事故发生的直接原因是：

*.人的不安全行为：宝策公司拒不执行云树公司下达的停工指令，现场作业人员安全意识淡薄，对下井作业未采取有效的安全防范措施，直接进入管道内开展清淤工作，清淤过程中，管道内发生透水现象，冲破安全气囊，导致人员被困。   

*.物的不安全状态：****号检查井渗水点地质结构为砂砾层，该结构与大地的水系相连，加上清明前多日下雨，导致水量增大，水量约***～****³（该水量可满管*******米，****号至****号检查井之间管道约***米），且水压（*.******）远大于安全气囊的压力（*.*****），在端口处安全气囊缓慢向另外两个气囊方向移动过程中，由于管道壁相对粗糙而产生磨损，导致气囊壁强度降低而发生爆裂，其余的气囊受到碎片冲击，均发生爆裂，致使大量水快速倒灌到作业处，使人被冲并淹溺。

事发地点剖面示意图

（详见附件*技术专篇）

（二）间接原因分析

*.宝策公司履行安全生产主体责任不到位，在具体的劳务分包施工作业过程中，拒不执行总包公司停工指令，开展违规施工作业。未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，曾*和等作业人员未佩戴防护用品。落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未检查作业现场安全生产状况，未严格落实施工方案，未对施工现场进行安全巡检，未及时发现并消除事故隐患。未执行施工单位下达的停工指令。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[]、第四十四条第一款^[]的规定，《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第三款^[]的规定。

*.宝策公司主要负责人徐*，安全生产管理职责不到位，未有效履行安全生产责任制和安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查企业安全生产工作，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现和消除安全生产事故隐患，未执行施工单位下达的停工指令。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条^[]第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定。

*.宝策公司现场负责人任君，拒不执行总包单位下达的停工指令，违章指挥现场施工，履行现场管理责任不到位，对现场施工条件认知不清晰，对现场可能出现的风险隐患研判不到位，对安全措施是否能满足现场实际情况分析不到位，未及时排查安全生产状况和生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条^[]、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十七条^[]的规定。

四、有关单位存在的主要问题

（一）事故相关企业

*.处州建设公司及相关人员

（*）处州建设公司在项目监理过程中，对施工现场作业监理工作不到位，对现场劳务分包拒不停止施工的行为未采取有效措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条^[]的规定。

（*）项目负责人翁琳俊，作为项目总监理工程师，虽然一并参与施工现场巡查检查，但对于劳务分包拒不停止施工的违规行为，未及时上报和反馈，对于项目监理职责履职不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条^[*]的规定。

*.城发公司相关人员

城发公司项目负责人王仁陶现场考勤率不足，难以确保现场安全生产措施得到有效落实，对项目现场安全检查和隐患排查工作流于形式。未按照《房屋建筑和市政公用工程领域建筑工人实名制管理专项提升行动方案》（丽建发〔****〕**号）^[]履行工作职责。

（二）有关监管部门

县住建局作为行业主管部门，对行业监管工作不够严实，对代建单位、施工单位、监理单位、劳务分包单位要求不严，工作指导力度不大，虽然县住建局按照施工工程质量安全监督相关规范开展每季度的安全监督检查，但检查深度不够，检查发现的问题相对较为浅显，未涉及危大工程隐患以及市政工程生产安全重大事故隐患，安全隐患排查质效不高，对防范化解行业重大风险隐患，全覆盖开展行业领域安全隐患排查整治工作不到位，落实安全生产治本攻坚三年行动^[][]不力。

（详见附件*管理专篇）

五、对有关责任人员及责任单位处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

死者曾*和安全意识淡薄，思想麻痹，存在侥幸心理，在未佩戴安全防护用品的情况下，擅自进入井道作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究刑事责任的人员

经调查本起事故中其他有关人员的行为并非造成事故发生的直接原因，不构成犯罪，建议不追究刑事责任。

（三）行政处罚建议

*.宝策公司，履行安全生产主体责任不到位，拒不执行总包公司停工指令，开展违规施工作业，未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未检查作业现场安全生产状况，未严格落实施工方案，未对施工现场进行安全巡检，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定给予行政处罚。

*.徐*，宝策公司主要负责人，安全生产管理职责不到位，未执行总包公司下达的停工指令，未依法履行安全生产管理职责，未督促、检查企业安全生产工作，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未及时发现和消除安全生产事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定给予行政处罚。

*.任君，宝策公司项目现场负责人，拒不执行总包公司下达的停工指令，违章指挥现场施工，履行现场管理责任不到位，对现场施工条件认知不清晰，对现场可能出现的风险隐患研判不到位，对安全措施是否能满足现场实际情况分析不到位，未及时排查安全生产状况和生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

（四）其他处理建议

*.处州建设公司，对施工现场作业监理工作不到位，对现场劳务分包拒不停止施工的行为未采取有效措施。建议由县住建局依照《建设工程安全生产管理条例》相关规定进行处理，并将处理结果报县应急管理局。

*.翁琳俊，处州建设公司项目总监理工程师，发现劳务分包拒不停止施工，未及时上报和反馈，监理职责履行不到位。责成处州建设公司根据内部相关规定对其进行相应处理，并将处理结果报县应急管理局。

*.王仁陶，城发公司项目负责人，对于现场监管不到位，打卡率不足，对现场安全检查流于形式。责成城发公司根据内部相关规定对其进行相应处理，并将处理结果报县应急管理局。

*.县住建局，对行业监管工作不够严实，对代建单位、施工单位、监理单位、劳务分包单位要求不严，指导力度不足，检查深度不够。责成县住建局向县人民政府作出书面检查，县安委办对县住建局相关负责人进行约谈提醒。

六、事故主要教训

（一）安全生产意识没有牢固树立。县住建部门，工程建设、施工、劳务分包、监理等相关单位底线思维和红线意识不牢固，对于施工现场安全风险、安全隐患严重性认识不足，落实建设施工领域治本攻坚三年行动不力，对于建设施工领域存在的安全生产违法违规行为整治不彻底，埋下了安全隐患。

（二）企业主体责任落实不到位。劳务分包管理不规范，部分作业人员擅自作业，安全教育培训不扎实，部分企业“三级安全教育”走过场，导致一线工人安全意识淡薄。监理单位履职不彻底，对现场监理不彻底，对现场存在的风险隐患未及时有效采取应对措施。

（三）安全生产基础较为薄弱。基层安全生产监管力量配置与繁重的安全监管任务严重不匹配，比如，云和县住建局建筑安全服务中心仅*名干部，且暂无执法巡逻车辆，需监管全县**个在建项目，监管条件不佳。安全监管人员专业能力不强，风险隐患排查整改质量偏低，发现问题和解决问题能力水平不高，安全生产基层基础薄弱问题突出。

七、事故防范和整改措施

为有效防范建设施工领域同类事故发生，云和县坚持举一反三，积极落实针对性安全防范措施：

*.责成宝策公司完善内部管理制度，严格执行施工方案，落实现场特殊作业审批制度，开展施工作业人员安全教育培训，提升风险隐患研判能力，落实有效的防范措施，规范现场负责人、班组长巡检制度，严格依照制度规范落实检查范围与频次。

*.责成处州建设公司对在云和的监理项目开展全方位的安全隐患排查整改，加强施工现场安全巡查检查，在施工前严格审核施工方案编制情况，施工过程中重点检查施工方案具体内容落实情况。

*.责成城发公司进一步加大对施工现场安全检查频率，严格督促施工单位、监理单位认真履职，充分参与到项目建设中。

*.建议县住建局进一步落实行业监管职责，举一反三加强全县范围内在建施工项目安全生产管理工作，对所有在建项目实施风险分级分类管理制度，对中高风险的项目增加巡查频率，进一步压实施工、监理等工程项目参建单位安全管理责任。

*.县安委办下发《关于深刻吸取云和县浙江宝策科技有限公司“*·*” 一般淹溺事故教训的通知》，通报该起事故基本情况，要求各专委办、各重点单位和乡镇（街道）举一反三，开展本行业本领域安全生产事故风险隐患排查整治，提升本质安全水平，从源头上减少事故风险。印发《云和县重点建设施工领域安全生产隐患排查专项整治行动实施方案》，集中对建筑施工、水利建设施工、交通建设施工、城市运行和农业农村施工等*大重点施工领域开展排查整治，坚决防范遏制此类生产安全事故发生。

云和白龙山浙江宝策科技有限

公司“*·*”一般淹溺事故调查组                     

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