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慢性病患者管理信息平台目标

围绕“预防为主、防治结合、上下联动、全程管理”原则，通过县域慢病中心建设，实现以下目标：

构建“县级牵头、乡镇落实、村社协同” 的县域慢病防治网络，形成覆盖“预防—筛查—诊断—治疗—康复—管理”的闭环服务体系。慢性病分类分级管理，上下转诊。完成打通***、公卫、***、****、***、家庭医生签约服务等系统实现数据互通，利用大数据智能化实现高危人群初筛，辖区**岁及以上患者首诊测血压率、血压异常患者追踪率均达到**%。

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**乡镇卫生院、县医院、中医院、县***，县卫健局，完成医事通、***系统、医保系统、家庭医生签约系统的全面对接，实现患者电子健康档案、慢性病患者随访服务数据、门诊/住院数据互通。

完善双向转诊平台，实现人员转诊情况闭环跟踪。形成县、乡、村联动的覆盖“ 防、筛、诊、治、管”全流程、全周期管理链条的县域慢性病协同管理体系。

建立县域统一的慢病管理信息平台，实现居民健康档案、慢病筛查数据、诊疗记录、随访信息的互联互通；卫生健康局、县疾控中心能通过系统实时监测慢性病分色管理工作各项数据完成情况，掌握异常数据和质量控制。

提升县域内高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（****）、恶性肿瘤等重点慢病的规范化管理率（值：如高血压规范管理率≥**%、糖尿病规范管理率≥**%）。

培育一支专业化慢病防治队伍，具备开展慢病健康教育、风险评估、早期筛查、规范诊疗及长期随访管理的能力。

打造县域慢病防治示范样板，形成可复制、可推广的慢病管理模式，为县域卫生健康高质量发展提供支撑。

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建设内容

*.慢病管理平台：需与县域全民健康信息平台、牵头医院 *** 系统、***、****、***、家庭医生签约服务系统互联互通，支持居民慢病档案建档、风险评估、随访计划制定、随访记录录入、诊疗数据自动抓取；打通健康桐梓微信公众号，居民可自主查询。

*.筛查数据模块：支持高血压、糖尿病等重点慢病筛查数据批量导入 /导出/ 手动录入，自动生成筛查报告及高危人群名单。可身份证针对性筛查

*.随访管理模块：电话随访、门诊随访、入户随访等多种方式记录，设置随访提醒功能，超期预警功能，自动统计随访完成率、规范管理率；

数据分析模块：可按区域、年龄、病种生成慢病发病率、患病率、控制率等统计报表，支持数据可视化展示（如折线图、柱状图）；

*.健康教育模块：内置慢病防治科普知识库（文字、视频、图文），支持向居民推送个性化健康提示。