****年*月**日**时**分许，河南欧泉建筑工程有限公司承包的钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设项目钻孔灌注桩工程（基坑围护桩）发生一起物体打击事故，造成*人死亡，直接经济损失约***万元。

接到事故报告后，县应急管理局、县住建局、县公安局等相关单位工作人员第一时间赶赴事故现场开展施救并进行勘查、调查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，成立庆元濛洲“*·**”起重伤害事故调查组，由县应急管理局任组长单位，县住建局、县纪委监委、县公安局、县总工会为成员单位，县检察院为邀请单位，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的事故调查原则，深入开展现场勘察、调查取证、综合分析等各项工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对此次事故暴露出的问题提出加强和改进工作的建议意见。

调查认定，该事故是一起因工人违规作业、企业未严格督促工人遵守操作规范而发生的一般生产安全责任事故，事故类型为物体打击，事故发生单位为河南欧泉建筑工程有限公司。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

*.事故发生单位：河南欧泉建筑工程有限公司

河南欧泉建筑工程有限公司（以下简称：欧泉公司），统一社会信用代码******************，法定代表人叶某某；建筑业企业资质证书编号**********，具有地基基础工程专业承包贰级资质；安全生产许可证编号（豫）**安许证字[****]******。

欧泉公司专业分包桩基工程，设立钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆桩基工程项目部（以下简称：项目部），项目经理郝某某，安全员韩某某。

*.事故相关单位

（*）建设单位：庆元县文化和广电旅游体育局

庆元县文化和广电旅游体育局是庆元县政府工作部门，主要职责是：负责全县文化公共事业发展，推进全县公共文化服务体系建设和旅游、体育公共服务建设，指导县重点及基层文化和广电旅游体育设施建设，深入实施文化和广电旅游体育惠民工程，统筹推进基本公共文化服务标准化、均等化。

（*）总承包单位：浙江鑫直建筑有限公司、中铁四局集团有限公司（联合体）

浙江鑫直建筑有限公司：统一社会信用代码******************（*/*），法定代表人周某某，建筑业企业资质证书编号**********，安全生产许可证编号（浙）**安字许证[****]******。

中铁四局集团有限公司：统一社会信用代码******************（****），法定代表人刘某，建筑业企业资质证书编号**********，安全生产许可证编号（皖）**安字许证[****]******。

浙江鑫直建筑有限公司和中铁四局集团有限公司组成联合体（以下简称鑫直*中铁联合体），共同承包钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程，浙江鑫直建筑有限公司为联合体牵头人。

（*）监理单位：浙江江南工程管理股份有限公司

浙江江南工程管理股份有限公司（以下简称：江南公司），统一社会信用代码******************(*/**),法定代表人钱某某，工程监理资质证书编号**********，资质等级工程监理综合资质。钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程总监理工程师：吴某某*（证件编号：********），副总监：王某某*（证件编号：********），监理员：潘某某（证件编号：专监师***********）、田某（证件编号：浙建监员*************）、蒋某某（证件编号：*********）。

（二）项目工程概况

*.总承包工程：钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程位于庆元县濛洲街道大毛湾区块，总建筑面积*****.**㎡；地上建筑面积*****.**㎡；地下建筑面积****.**㎡。计划开工日期：****年*月**日，计划竣工日期：****年*月**日，设计工期***日历天。实际开工日期：****年*月**日。

*.专业分包工程：发生事故的专业分包工程为桩基工程（基坑围护桩）。该项目围护结构钻孔灌注桩Ф******共计***根，长度分别为*.**、**.**、**.**、**.**，间距分别为*.**、*.**、**、*.**，桩身入风化岩不小于**，超灌高度≤*****。桩基工程施工工艺流程：桩位放样—桩基钻孔—清孔—钢筋笼制作与吊装—混凝土浇筑—桩基检测。

（三）合同概况

*.施工承包合同：****年*月**日，庆元濛洲钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程业主单位庆元县文化和广电旅游体育局与鑫直*中铁联合体签订《建设工程施工合同》。

*.监理合同：****年**月**日，庆元县文化和广电旅游体育局与江南公司签订《全过程工程咨询服务合同》。江南公司负责本项目建设全过程工程咨询，主要包括全过程项目管理、工程监理、全过程造价咨询、招标代理、***技术咨询等。

*.专业分包合同：****年*月**日，浙江鑫直建筑有限公司与欧泉公司签订《桩基工程施工承包合同》，将钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程钻孔灌注桩工程（基坑围护桩）专业分包给欧泉公司。

（三）事故相关人员

*.吴某某*（死者），男，钢筋班组工人，主要从事钢筋焊接工作。

*.叶某某，男，欧泉公司总经理。

*.郝某某，男，项目经理。

*.韩某某，女，安全员。

*.郑某某，男，班组长。

（四）事故发生单位安全生产管理情况

*.鑫直*中铁联合体成立了钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程项目部，配备了项目经理及专职安全管理人员。项目部组建了安全管理体系，同时项目编制了相关安全管理文件。项目危大工程均已编制方案且审批通过，并开展了方案交底及方案复核。组织开展工人教育交底及培训，定期开展安全检查并督促整改闭环安全隐患**条，组织召开周安全专题例会。落实了设备进场验收制度，与分包单位签订了《总包单位与分包单位安全生产协议书》，督促专业分包单位对施工现场进行安全管理及施工设备设施开展定期检查、定期维保工作。

*.欧泉公司作为钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆建设工程钻孔灌注桩工程（基坑围护桩）专业分包单位，成立了项目管理班子，配备了项目经理及专职安全管理人员，项目部组建了安全管理体系架构，与项目部人员均签订《劳动合同》，同时编制了安全管理文件和《钻孔灌注桩施工方案》。经调查，发现分包单位存在以下问题：（*）事故发生当日，郑某某作为班组长离开施工现场，项目部未安排施工现场管理人员。（*）没有企业负责人、项目经理、安全员对施工现场进行安全检查，未发现钢丝绳存在事故隐患，未采取有效措施给予报废处理。（*）项目部安全管理人员没有对基坑围护桩施工现场作业人员进行安全技术交底。

（五）现场勘验情况

事故发生区域为钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆桩基工程施工现场，桩基工程正进行***#、***#、***#孔桩下钢筋笼和灌装作业，施工现场东侧为钢筋笼制作工棚，工棚内放置有一台钢筋弯曲机、一台钢筋笼制作台以及其他施工器材，制作台西南一侧有一个钢筋笼斜横在钢筋制作台边，与制作台交叉形成**°角，钢筋笼直径****，长**.***，尾部、头部、东南端*.***处钢筋变形；钢筋笼南端三分之一处有一条钢丝绳，断为两截，断口处钢丝呈不平整散状；制作台西侧*.**处的施工便道上停放有一台液压式挖掘机，便道外为**深的深基坑，深基坑边缘有支护桩。***#桩孔位于挖掘机西北约***处，挖掘机东南***处有一滩血迹及变形凹陷的配电箱。挖掘机吊臂长度第一节**.**，第二节*.**，第三节*.**，夹具头**。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

****年*月**日**时**分，王某某*在微信群发信息，通知灌装班组负责人巢某，需要进行***#、***#、***#钢筋笼下放和混凝土灌装作业。钢筋班组作业人员赵某某、吴某某*等人将钢筋笼制作好后，放置在制作台上。**时**分许，施工人员为***#围护桩钢筋笼安放做准备，巢某负责绑扎调整钢筋笼方位的钢丝绳，他选择一根短钢丝绳进行绑扎，将钢丝绳绑扎在钢筋笼南端三分之一处，挖掘机驾驶员操作液压挖掘机进行前期搬运作业，将钢筋笼往***#坑井拉拽过程中，钢筋笼卡在制作台空隙间，连接固定的钢丝绳突然断裂，钢筋笼从制作台上滚落过程中，钢筋笼南端打击到吴某某*及配电箱，吴某某*倒地受伤，造成事故发生。

（二）事故应急救援情况

**时**分许，钢筋笼掉落砸中吴某某*后，现场作业人员立即对吴某某*进行救援，赵某某拨打***急救电话，救援人员将吴某某*从钢筋笼下救出，医护人员到达现场后发现其已无生命体征。

（三）善后处理情况

事故发生以后，欧泉公司就赔偿款项事宜与死者家属达成协议，完成善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成*人死亡。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(** *********)的计算方法得出，本次事故造成直接经济损失约***万元。

四、事故性质和发生的原因

（一）事故性质

*.事故类型：结合事故现场勘验、相关视频监控、相关人员询问情况，经调查认定，该起事故类型为物体打击事故。

*.事故性质：经调查认定，庆元濛洲钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆桩基工程“*·**”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

（二）事故发生的原因

县公安局对事故现场进行了勘查，排除了恐怖犯罪、刑事犯罪等人为破坏因素。

*.直接原因

（*）人的不安全行为

①拖拽角度及力度不合理，导致物体与置物架发生卡阻。

②未提前检查排除制作台障碍，未评估钢筋笼滚动路径上的危险区域。

（*）物的不安全状态

①钢丝绳严重磨损断丝，达到报废标准，在拖拽过程中因卡阻突然承受超过其强度的拉力，导致断裂。

②钢筋笼卡在制作台时形成受力支点，绳索断裂后物体因重力或惯性脱离约束，沿不稳定路径滚落。

*.间接原因

欧泉公司未组织开展施工现场安全检查，未能消除钢丝绳严重磨损断丝及排除制作台障碍的事故隐患；基坑围护桩施工现场未安排现场管理人员，现场安全管理不到位；未对基坑围护桩施工现场作业人员进行安全技术交底。

五、责任认定和处理意见

（一）建议不予追究责任的人员

吴某某*，在本起事故中不负责任，不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

*.欧泉公司未对基坑围护桩施工现场进行有效管理；未开展施工现场安全检查；未对基坑围护桩施工现场作业人员开展安全技术交底。对事故发生负有责任。建议庆元县应急管理局依法对其进行行政处罚。

*.叶某某作为欧泉公司法定代表人总经理，未组织开展施工现场安全检查，未督促落实项目部对现场作业人员进行安全技术交底，对事故发生负有责任。建议庆元县应急管理局依法对其进行行政处罚。

*.郝某某未安排专人对基坑围护桩施工现场进行管理，未组织安全管理人员消除事故隐患，未落实管理人员对现场作业人员进行安全技术交底，导致事故发生。建议欧泉公司按照有关管理制度对其进行处理。

*.韩某某对基坑围护桩施工作业现场安全管理不到位，未能及时发现钢丝绳存在事故隐患并采取报废措施，未及时发现并制止现场作业人员违规作业行为，导致事故发生。建议欧泉公司按照有关管理制度对其进行处理。

*.郑某某未安排专门现场指挥人员，未对绑扎钢筋笼的钢丝绳及钢筋笼制作台进行安全检查，未能制止施工现场野蛮作业，在施工过程中存在过错，建议欧泉公司按照有关管理制度对其进行处理。

（三）其他处理建议

庆元县住建局对房屋建筑工程安全监督不到位，建议其向庆元县人民政府作书面检查。

庆元县濛洲街道办事处对辖区内的房屋建筑工程属地监管不到位，建议其向庆元县人民政府作书面检查。

六、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位。专业分包单位对施工作业现场缺乏监控措施，未对施工现场安全生产进行全过程管理。

（二）从业人员责任落实不到位。基坑围护桩施工现场管理人员、现场作业人员、挖掘机驾驶员等施工人员安全意识淡薄，缺少必要的安全生产知识，违规作业。

（三）安全监管责任落实不到位。县住建局、濛洲街道办事处等单位未严格落实安全生产“三管三必须”要求，没有落实好监督、监管职责和属地管理职责。

七、事故防范措施和建议

（一）落实企业主体责任。欧泉公司要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产主体责任意识，健全全员安全生产责任制、安全管理制度。要加强施工现场安全管理，组织开展一次安全生产大排查，及时发现并消除各类事故隐患。对本单位相关人员进行处理，并在收到政府批复与事故调查报告后**日内，将整改报告及对相关责任人员的内部处理结果书面报送庆元县应急管理局。

（二）落实部门监管职责。行业监管部门要严格落实“三管三必须”的要求，加强对建筑施工单位的指导督促力度，有力推动施工现场的安全管理。要召开一次事故通报会，将事故的原因、教训通报至各施工单位，防范类似事故发生。

（三）落实属地监管职责。要进一步压实属地监管责任，加强辖区内各类生产经营单位的日常检查巡查，积极配合行业主管部门开展隐患排查治理，将发现的问题及时反馈给相关行业主管部门，督促企业对事故隐患进行整改闭环。

庆元濛洲钱江源*百山祖国家公园（庆元）自然生态博物馆桩基工程“*·**”一般物体打击事故调查组

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