上海宝山顾村大型居住社区*********单元*******地块项目“*·*”高处坠落一般事故 调查报告

****年*月*日，位于宝山区瑞丽江路陆翔路，宝山区顾村大型居住社区*********单元*******地块项目发生一起高处坠落一般事故，导致*名工人死亡，直接经济损失***万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区建设和管理委、宝山区总工会、顾村镇人民政府等单位组成的事故调查组，并邀请宝山区检察院参加。

经调查认定，宝山区顾村大型居住社区*********单元*******地块项目“*ž*”高处坠落一般事故是一起因企业未严格督促落实作业现场管理要求、安全防护措施未按要求设置而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）建设单位：上海招广置业有限公司

上海招广置业有限公司（以下简称“招广置业公司”）成立于****年**月**日；住所：上海市宝山区顾北东路***、***、***号***层；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：祁彦龙；统一社会信用代码：******************；经营范围：许可项目：房地产开发经营；住宅室内装饰装修。一般项目：信息技术咨询服务；专业设计服务；园林绿化工程施工；停车场服务；物业管理；房地产经纪；住房租赁；本市范围内公共租赁住房的建设、租赁经营管理；未居住房地产租赁。

（二）施工单位：上海泾东建筑发展有限公司

上海泾东建筑发展有限公司（以下简称“泾东建筑公司”）成立于****年*月**日；住所：上海市徐汇区钦州路***号***室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：张晗风。统一社会信用代码：******************。经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业。一般项目：住宅水电安装维护服务；园林绿化工程施工；物业管理；建筑材料销售；五金产品批发；五金产品零售；房地产经纪。

上海泾东建筑发展有限公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）**安许证字（****）******；许可范围：建筑施工；有效期至****年*月*日。持有住建部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：**********；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；有效期至：****年*月**日。

（三）劳务分包单位：上海财立丰建筑劳务工程有限公司

上海财立丰建筑劳务工程有限公司（以下简称“财立丰劳务公司”）成立于****年*月*日；住所：上海市徐汇区乌鲁木齐南路*******号（全幢）*层****号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：任晓良；统一社会信用代码：******************；经营范围：许可项目：建筑劳务分包；建设工程设计；建设工程施工；施工专业作业；住宅室内装饰装修。一般项目：室内木门安装服务；金属门窗工程施工；建筑材料销售；金属材料销售；五金产品零售；电子元器件与机电组件设备销售；机械设备销售；电子专用设备销售。

上海财立丰建筑劳务工程有限公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）**安许证字（****）******；许可范围：建筑施工；有效期至****年*月**日。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：**********；资质类别和等级：施工劳务企业资质劳务分包不分级（备案）；有效期：至****年*月**日。

（四）浙江信达咨询监理有限公司

浙江信达咨询监理有限公司（以下简称“信达监理公司”）成立于****年*月*日；住所：浙江省杭州市西湖区省府路**号一楼***室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：吕艳斌；统一社会信用代码：******************；经营范围：许可项目：建设工程监理；文物保护工程监理；地质灾害治理工程监理。一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；政府采购代理服务；单建式人防工程监理；规划设计管理；咨询策划服务；安全咨询服务；房地产咨询；信息技术咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；土地调查评估服务；建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程和技术研究和试验发展。

浙江信达咨询监理有限公司持有住建部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：**********；资质等级：工程监理综合资质；有效期：至****年**月**日。

二、建设工程承发包关系

（一）建设工程施工合同：****年*月，招广置业公司与泾东建筑公司签订《建设工程施工合同》，工程名称：宝山区顾村大型居住社区*********单元*******地块项目（除桩基工程）。工程地点：宝山区顾村镇（四至范围：东至陆翔路，西至天纯路、南至鄱阳湖路、北至瑞丽江路），工程内容及规模：新建商业、酒店、二层地库。总建筑面积******平方米，其中地上建筑面积******平方米，其中地下建筑面积******平方米。计划开工日期：****年*月**日，计划竣工日期：****年*月**日，计划合同工期总日历天数***天。同时签订《建设工程项目施工安全管理协议》，明确了双方的安全生产管理责任。泾东建筑公司委派刘某为项目经理，李某旭负责安全管理工作。

（二）建筑工程施工分包（劳务）合同：****年*月，泾东建筑公司与财立丰劳务公司签订了《建筑工程施工分包（劳务）合同》，分包工程范围和内容：混凝土结构砌筑结构施工及相应配套施工。涉及的工种有模板工（木工）、混凝土工、钢筋工、砌筑工、水暖电工、防水工、架子工等及其他零星用工。工程期限自****年*月**日起至****年**月**日止全部完成。同时签订了《建筑施工安全生产协议》，明确了双方的安全生产管理责任。财立丰劳务公司委派李某东为项目经理，黄某某为现场负责人，丁某某负责安全管理工作。

（三）建设工程监理合同：****年*月**日，招广置业公司与信达监理公司签订了《建设工程监理合同》，工程内容及特征：宝山区顾村大型居住社区*********单元*******地块项目监理工程（含地铁联通道监理工程、地铁结建改造监理工程，参加联合验收的商户监理工程）。同时签订了《工程监理安全管理补充协议》，明确了双方的安全生产管理责任。****年*月信达监理公司将总监理工程师由许某某变更为陈某。

三、企业安全管理责任落实情况

（一）信达监理公司未充分履行质量、安全监理责任，履职不力，未发现事故点临边防护栏杆存在违反行业标准的隐患问题，未及时督促落实整改。

（二）泾东建筑公司施工现场督促、检查、监管不到位，施工单位现场管理缺位，未严格督促财立丰劳务公司按照行业标准、规范设置安全防护栏。

（三）财立丰劳务公司未按行业标准设置防护栏，施工现场监管存在盲区漏洞，未落实交接班作业现场的安全监管，未严格监管临边作业行为。

四、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

****年*月*日，财立丰劳务公司安排木工班**余名工人至在建商业地块**区域对拆模后的盘扣式脚手架钢管进行清理。木工班组长张某某安排徐某某等*名工人至**区二楼清理钢管。**时**分许，当工人徐某某站在靠近**区域二楼中庭护栏位置清理材料时，自护栏及中庭支模架间隙处高处坠落至地面，坠落高度*.*米。事故发生后，财立丰劳务公司立即组织施救，将其送往华山医院北院抢救，后经抢救无效于当日死亡。经诊断：重度颅脑损伤、高坠伤。

（二）事故现场勘查情况

事故发生在宝山区顾村大型居住社区*********单元*******地块项目在建商业体**区二层西侧楼面近中庭临边洞口处。中庭洞口中心处架设盘扣式高支模支撑系统，挂“危大工程”验收牌，验收时间：****年*月*日。一层楼面处有工人坠落至地面后留有的血迹，地面有黄色安全帽一顶，内衬部件脱落，周边留有钢管若干。二层中庭周边设置有钢管防护栏杆，实测第一根横杆离地高度约*****，第二根横杆离地高度约******，两根横杆间距约*****，防护栏杆未安装密目式安全立网，底部未设置挡脚板，中庭中心内圈未架设防坠网。防护栏杆周边留有已被拆除的盘扣式脚手架部件若干。

（三）人员伤亡和直接经济损失

*.人员伤亡情况

死者：徐某某，男，系财立丰劳务公司木工班工人。

*.事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币***万元。

（四）应急救援处置评估

事故发生后，泾东建筑公司、财立丰劳务公司立即启动应急响应，组织现场救援工作，措施得当，未造成次生、衍生事故。经评估，“*·*”事故信息报送及时，应急响应迅速，程序正确，现场救援处置合理有效。

（五）事故善后情况

事故发生之后，涉事单位积极配合事故调查，开展善后工作，通知死者家属，安抚家属情绪，减少社会影响。于****年*月*日与家属签订《工亡补偿协议书》，完成善后处置工作。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

工人徐某某在临时防护设施设置不规范的情况下，未仔细辨识临边作业的安全风险，在中庭临边防护栏杆处清理作业过程中高处坠落至地面死亡。

（二）间接原因分析

*.泾东建筑公司未严格督促劳务单位执行《建筑施工高处作业安全技术规范》（**********），临时防护栏杆设施不规范，在施工过程中，未及时纠正和排除安全隐患。

*.信达监理公司未全面考虑施工安全操作及防护的需要，对重点部位和安全防护环节出现的安全隐患未及时要求督促整改*，未及时发现和纠正临边洞口的安全隐患。

*.财立丰劳务公司未严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（**********）的要求搭设安全防护设施，工人清理作业时现场管理人员缺位，未严格落实执行企业安全管理制度，未采取有效的监管防范措施。

六、有关责任单位存在的主要问题

*.泾东建筑公司作为施工总承包单位，未严格督促劳务单位执行《建筑施工高处作业安全技术规范》（**********），防护栏杆设施不规范，横杆间距大于*****，未按要求采用密目式安全立网或工具式栏板封闭防护栏杆，未设置挡脚板，在施工过程中，未及时纠正和排除安全隐患。

*.财立丰劳务公司，未严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（**********）的要求搭设安全防护设施，工人清理作业时现场管理人员缺位，未严格落实执行企业安全管理制度，未采取有效的监管防范措施。

*.信达监理公司，未严格督促员工落实企业安全生产规章制度，未全面考虑施工安全操作及防护的需要，对重点部位和安全防护环节出现的安全隐患未及时要求落实整改，未及时发现和纠正临边洞口的安全隐患，未按照技术规范要求在施工现场履行监理职责。

七、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理意见

*.徐某某，男，财立丰劳务公司工人。在临时防护设施设置不规范的情况下，未仔细辨识临边作业的安全风险，在中庭临边防护栏杆处清理作业过程中高处坠落至地面死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。

（二）对事故责任者的行政处罚建议

*.刘某，男，泾东建筑公司项目经理。未严格督促、检查施工作业现场安全生产工作，未严格落实隐患排查工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

*.李某旭，男，泾东建筑公司安全员。未严格检查本单位的安全生产状态，未及时排查施工现场的安全隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

*.李某东，男，财立丰劳务公司项目经理。未严格落实并执行单位安全生产规章制度，未严格督促、检查施工作业现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

*.黄某某，男，财立丰劳务公司现场负责人。未严格检查施工现场的安全生产状态，未及时排查施工现场的安全隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

*.丁某某，男，财立丰劳务公司安全员。未严格检查施工现场的安全生产状态，未及时排查施工现场的安全隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

*.陈某，男，信达监理公司总监理工程师。未严格执行公司安全管理职责、落实施工现场安全隐患排查，未全面考虑施工重点部位和安全防护环节的安全隐患问题，未及时要求督促整改，对事故发生负有管理责任，建议宝山区建设和管理委依法给予其行政处罚。

（三）对事故责任单位的责任认定及行政处罚建议

*.泾东建筑公司作为施工总承包单位，未严格督促劳务单位执行《建筑施工高处作业安全技术规范》（**********），防护栏杆设施不规范，在施工过程中，未及时纠正和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

*.财立丰劳务公司，未严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（**********）*的要求搭设安全防护设施，清理作业时现场管理人员缺位，未严格落实执行企业安全管理制度*，未采取有效的监管防范措施，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

*.信达监理公司，未严格督促员工落实企业安全生产规章制度，未全面考虑施工安全操作及防护的需要，对重点部位和安全防护环节出现的安全隐患未及时要求落实整改，未及时发现和纠正临边洞口的安全隐患，未按照技术规范要求在施工现场履行监理职责，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

（四）其他处理建议

*.建议宝山区应急管理局对泾东建筑公司、财立丰劳务公司、信达监理公司进行约见警示谈话。

*.泾东建筑公司、信达监理公司、财立丰劳务公司应对该起事故负有责任的相关人员，依据企业内部管理规定给予相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。

八、事故防范和整改措施

（一）招广置业、泾东建筑公司、信达监理公司、财立丰劳务公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。

（二）泾东建筑公司、财立丰劳务公司应进一步落实安全生产主体责任，深入开展事故分析，强化警示教育，合理安排作业区域的安全管理人员。严格落实安全生产管理规定，执行行业标准，加强作业现场管理，强化从业人员岗位安全意识教育，充分考虑现场作业环境安全，杜绝工人习惯性违章冒险作业行为，并加强各项安全保障措施投入。

（三）信达监理公司应进一步强化履行工程监理安全监管责任，加强对施工现场的监理力度，确保监理人员到位、履职尽责。对存在的安全隐患和问题，要及时发现、及时报告、督促整改。同时，要加强对监理人员的培训和教育，提高其安全意识和监理能力，确保监理工作科学、规范、有效，为工程安全提供有力保障。

（四）招广置业应进一步强化落实统一协调管理责任，严格约束参建单位落实安全生产责任，强化现场巡查监管，有效开展作业现场的安全风险辨识管控和事故隐患排查治理。全面开展作业环境、建设过程的隐患排查，进一步梳理、明确各方管理职责和管控规范，狠抓作业现场的习惯性违章，严格落实公司内部奖惩制度。

（五）建设行业主管部门应进一步严格督促建设项目相关单位依法落实安全生产主体责任，强化对建设项目的监管力度，建立健全安全生产长效机制，定期分析建设项目在施工过程中存在的薄弱环节和事故隐患，确保各项安全生产规章制度得到有效执行。要加大对违法违规行为的查处力度，对存在安全隐患拒不整改或整改不到位的单位，要依法依规严厉处罚，将其列入“黑名单”并公开曝光，形成有效震慑。同时，要加强对建设行业从业人员的安全教育培训，提高其安全意识和操作技能，从源头上减少安全事故的发生。

（六）顾村镇人民政府应进一步规范职能部门督促、监管、指导的职能。加强对辖区内在建工地的日常巡检，进一步强化检查力度，以更专业的标准和要求，全面排查安全隐患，提出针对性的整改和措施要求，整改不到位的责令相关单位重新整改，并申报上级部门予以协同整治。同时，要建立健全事故隐患排查治理体系，实行闭环管理，确保隐患及时发现、及时报告、及时整改。对于整改过程中发现的共性问题，要深入研究，从源头上堵塞安全漏洞，防止类似事故再次发生。要建立完善的应急响应机制，一旦发生安全事故，能够迅速启动应急预案，有效控制事态发展。加强对施工单位的安全生产宣传教育，提升其安全意识和自我管理能力，共同营造一个安全、稳定的建设环境。

宝山区政府事故调查组

****年*月*日

*、《工程监理安全管理补充协议》*.*监理人员每日对施工现场进行巡查时，应检查安全防护情况并做好记录，针对发现的安全问题，按其严重程度及时向施工单位发出相应的监理指令，责令其消除安全事故隐患。*.*应按安全监理方案定期进行安全检查，检查结果应写入项目监理日志；每周参加施工现场安全检查，对发现的安全事故隐患，项目监理应及时发出书面监理指令。

*、《建筑施工高处作业安全技术规范》（**********）：*临边与洞口作业**.*临边作业**.*.*坠落高度基准面**及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏，并应采用密目式安全力王或工具式栏板封闭。*.*洞口作业**.*.*洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列规定：*当非竖向洞口短边边长大于或等于******时，应在洞口作业侧设置高度不小于*.**的防护栏杆，洞口应采用安全平网封闭。*.*防护栏杆**.*.*临边作业的防护栏杆应由横杆、立杆及挡脚板组成，防护栏杆应符合下列规定：*.防护栏杆应为两道横杆，上杆距地面高度应为*.**，下杆应在上杆和挡脚板中间设置；*.当防护栏杆高度大于*.**时，应增设横杆，横杆间距不应大于*****；*.挡脚板高度不应小于*****。

*、《建筑施工安全生产协议》三：协议内容：**甲乙双方的人员，对施工现场的脚手架、各类安全防护措施、安全标志和警告牌等不得擅自拆除、更动。

宝山区政府事故调查组

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