长沙市公安局交通警察支队交警支队****年度、****年度补充医疗保险和意外伤害保险项目合同公告

依据《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国民法典》与项目有关的法律法规，以及交警支队****年度、****年度补充医疗保险和意外伤害保险项目的《采购文件》，乙方的《投标（响应）文件》及《中标（成交）通知书》，甲乙双方同意签订本合同。具体情况及要求如下：

一、标的信息

在职民警职工补充医疗保险和意外伤害保险***元/人；辅警补充医疗保险和意外伤害保险***元/人，人员按照实际参保人数为准，保费按实结算。

二、服务要求
*.服务要求

（*）因公牺牲（保额：**万）

被保险人因意外死亡(含猝死)，经长沙市公安局认定、同级退役军人事务管理机构复核并报湖南省公安厅备案后，开具因公牺牲证明书，按照保单约定**万元给付。

（*）意外身故和伤残（保额：**万）

自意外伤害发生之日起***日内以该次意外伤害为直接原因身故的一次性赔付**万保额。因意外事故导致被保险人残疾的，按照保险行业伤残鉴定标准等级按**万保额进行比例赔付，伤残十级至一级分别赔付**%—***%保额，每级相差**%保额。

（*）意外医疗（保额：民警*万；辅警*万）

被保险人遭受意外伤害，在二级及以上医保定点医院或保险人认可的医疗机构治疗的，以该被保险人对应的保险金额为限，对于被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等医疗费，按***%赔偿。民警、职工保额*万元，辅警保额*万元。

（*）疾病身故（保额：*万）

疾病身故保险金*万元，被保险人在保险期限内因疾病导致身故，保险人按疾病身故保险金额给付疾病身故保险金。含一般既往病症，但不承担参保前已确诊的**种重大疾病引起的疾病身故保险责任。

（*）重大疾病（一次性给付，保额：民警**万；辅警*万 )

被保险人在保险期限内初次罹患本保险合同所约定的**种重大疾病，保险人按重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人该项保险责任终止。民警、职工保额**万元，辅警保额*万元。二十八种重大疾病：恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾衰竭、多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重非恶性颅内肿瘤、严重慢性肝衰竭、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、深度昏迷、特定年龄双耳失聪、特定年龄双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重原发性帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重特发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

（*）重大疾病补充医疗、疾病住院医疗被保险人因患疾病（含**种重大疾病；保额：民警*万；辅警*万），在中国大陆境内（不含港、澳、台）二级及二级以上医保定点医院普通部或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗，经医保报销后的医保范围内自付费用含乙类先自付)，按照***%赔付（拓展既往病史责任）。医保范围外的自费费用，不予报销。

（*）门急诊医疗(仅疾病，保额：民警****元；辅警****元)

被保险人因病前往一级及以上的医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇村卫生院，但不含美容院、康复中心、私人门诊）门诊、急诊就诊时所产生除挂号费之外的实际支出的合理且必要的所有费用（如检查费、治疗费、医药费等医疗费用），经医保报销后的自付费用，按**%赔付。民警、职工保额****元，辅警****元。(民警职工年度累计免赔额***元，辅警年度累计免赔额***元)

（*）住院津贴(疾病、意外，保额：民警***元/天；辅警***元/天)

被保险人因患疾病或意外伤害，在中国大陆境内(不含港、澳、台)二级及二级以上医保定点医院普通部或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗，按照保单约定的赔付金额给付。民警、职工保额***元/天，辅警***元/天。单次不超过**天，年度累计不超过***天。合同生效前住院的，住院津贴从生效之日起进行给付。

（*）***住院津贴（保额：民警****元/天；辅警***元/天）

被保险人因患疾病或意外伤害，在中国大陆境内(不含港、澳、台)二级及二级以上医保定点医院***病房或保险人认可的其他医疗机构住院诊疗，按照保单约定的赔付金额给付。民警、职工保额****元/天，市招辅警***元/天。单次不超过**天，年度累计不超过***天。合同生效前住院的，***住院津贴从生效之日起进行给付。

（**）免赔条件

**.* 门急诊医疗：民警职工年度累计免赔额***元，市招辅警年度累计免赔额***元，给付比例**%。

**.* 意外伤害医疗：免赔*元，给付比例***%。

**.* 意外住院津贴：免赔*天，给付比例***%，每次不超过**天，累积不超过***天。

**.* 疾病住院医疗保险：给付比例 ***%。

**.* 重大疾病补充医疗保险：免赔*元，给付比例***%。

**.* 疾病住院津贴：免赔*天，给付比例***%，单次不超过**天，累积不超过***天。

**.* *** 住院津贴：免赔*天，给付比例***%，单次不超过**天，累积不超过***天。

其他要求如下：
（*）服务周期内乙方义务配合甲方开展相关交通安全宣传（形式不限）。
（*）乙方向甲方提供准确的理赔服务。
（*）乙方提供对帐查询，人员变动等变更服务，理赔服务，承保和续期交费服务。
（*）乙方向甲方提供保单状况、缴费记录等信息以及公司各类活动、最新优惠的查询服务。
（*）乙方向甲方提供或协助相关咨询，如对于保险责任及理赔的宣传、健康知识的宣传、公司文化内容等。
（*）每月组织不少于一场定期或不定期保险知识培训、交流会议，有关费用由乙方承担。具体内容、实施方案、举办时间和地点由甲乙双方共同协商确定。
（*）甲方每季度抽查**个理赔案例，发现少赔或不赔的案例，每个案例扣****元。
（*）甲方就理赔不及时、不到位或理赔专员态度差等情况提出书面投诉的，每次扣***元；根据协议要求发现少赔或不赔的案例提出书面投诉的，每次扣****元。
（*）每月在甲方指定地点安排不少于*次上门理赔服务，每次上门理赔服务不低于半个工作日。
（**）针对甲方开设***绿色理赔通道，处理疑难、通融案件。乙方收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，对确定属于保险责任的常规案件，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后，履行给付保险金责任。在被保险人所提供齐全、真实有效的材料、案件无异议的情况下，实现以下赔案处理时效承诺：非调查案件：*个工作日结案； 调查案件：*个工作日结案。****元以下非调查案件在*个工作日内理赔，****元以上重大理赔调查案件不超过*工作日；意 外医疗案件不超过*个工作日；意外死亡理赔案件，资料齐全后*个工作日内赔付。
（**）乙方每月须向采购人提供详细理赔报告(报告至少包含案件数量、理赔金额等具体数据，报告需区分两类人员、九类项目)。
（**）增值服务：针对家属提出享受同等的承保承诺（享受同等投保价格和方案的增值服务扩展到区辅警、劝导员、临聘人员等），保证甲方每一位被保险人至少四名直系亲属可享受与被保险人同等投保价格和方案，直系亲属年龄限定为**岁以下（不含**岁）。
（**）提高切实可行、周到细致的保险理陪服务，包括但不限于：
*）先行垫付医疗费用标准：出险后先行垫付医疗费用的比例为发生事故时偿限额的**%。
*）结案赔偿时效标准：赔款****元以上的，在被保险人提交齐全所有理赔资料后*个工作日内到账。
*）理赔程序：理赔程序简单易操作、及时高效，理赔方式有线上理赔小程序，理赔手续(包括线上、线下)能实现上门收取和线下理赔。
（**）报案理赔：可以通过服务热线，**小时接受理赔报案。并在接收到长沙市公安局交通管理支队提供的投保信息后*个工作日内完成出单工作，并寄送保单和发票，承诺在**个工作日完成理赔手续；为确保受益人的权益,受益人需要提供被保险人身份证复印件,银行卡或存折复印件。
（**）乙方应按保险合同载明的服务期限提供承保服务，否则造成的一切损失由乙方承担。
（**）甲方将对乙方年度考核，年度考核在**分(含**分)以上为合格。如若年度考核在**分以下，那么采购人有权不续签第二年合同，造成的一切损失由成交供应商负责，并保留进一步追究成交供应商相关法律责任的权利，具体考核内容见附件。

*.人员配置要求

乙方专门组织**名人员进行项目服务工作，其中本科人员**名，硕士研究生*名。*人为主管人员，*人负责承保及日常沟通工作，*人为理赔人员，*人为法律服务人员，*人为***通道专门服务人员。为确保服务质量，保证服务人员的专业性和稳定性，项目所有服务人员均为正式员工，不含劳务派遣和临聘人员。乙方更换项目人员需提前**日书面报甲方审批同意，并应将服务团队人员名单、岗位分工、劳动关系等作为合同附件，未经甲方书面同意不得更换、减少或调整。若违反，甲方有权单方解除合同并追究全部损失。

*.设施设备配置要求

数字化管理工具：保险管理平台——*产险小程序（理赔、保单查询）。系统需向甲方开放实时数据查询端口，且保留五年以上操作日志，供甲方随时调阅。

*.其他要求

三、合同定价方式、付款进度和支付方式
*.合同定价方式：固定单价
*.付款方式：