医疗保障局行政检查事项

2025-07-07

河南/济源招标采购

医疗保障局行政检查事项
河南/济源-2025-07-07 00:00:00

济源市医疗保障局行政检查事项

序号	事项名称	责任科室	是否涉企	执法类型	实施依据
*	对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督	基金监管科	是	行政检查	《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(****)》第四十七条第二款医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
*	对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督	基金监管科	是	行政检查	《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(****)》第四十三条第二款医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。
*	对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查	基金监管科	是	行政检查	《河南省职工生育保险办法(****)》第十条第一款劳动保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。
*	县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。	基金监管科	是	行政检查	《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(****)》第八十七条县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。
*	医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第二十二条第二款医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
*	医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
*	人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责加强对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。社会保险服务机构、用人单位和个人应当配合，如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。	基金监管科	是	行政检查	《社会保险经办条例(****)》第四十八条第一款人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当按照各自职责加强对社会保险服务机构、用人单位和个人遵守社会保险法律、法规、规章情况的监督检查。社会保险服务机构、用人单位和个人应当配合，如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
*	社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否将应征和已征的社会保险基金采取隐藏、非法放置等手段未按规定征缴、入账。	基金监管科	是	行政检查	《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定(****)》第二十六条第一项社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一条的规定查处：（一）将应征和已征的社会保险基金，采取隐藏、非法放置等手段，未按规定征缴、入账的；
*	社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户。	基金监管科	是	行政检查	《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定(****)》第二十六条第二项社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一条的规定查处：（二）违规将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户的；
**	社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否侵吞社会保险基金。	基金监管科	是	行政检查	《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定(****)》第二十六条第三项社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一条的规定查处：（三）侵吞社会保险基金的；
**	社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤占社会保险基金	基金监管科	是	行政检查	《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定(****)》第二十六条第四项社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一条的规定查处：（四）将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤占社会保险基金的；
**	社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否将社会保险基金用于平衡财政预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用	基金监管科	是	行政检查	《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定(****)》第二十六条第五项社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一条的规定查处：（五）将社会保险基金用于平衡财政预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用的；
**	社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员是否违反国家规定的投资运营政策。	基金监管科	是	行政检查	《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定(****)》第二十六条第六项社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一条的规定查处：（六）违反国家规定的投资运营政策的。
**	定点医药机构是否建立医疗保障基金使用内部管理制度，有无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十四条第一款定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
**	定点医药机构是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
**	定点医药机构是否按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
**	定点医药机构是否按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
**	定点医药机构是否按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
**	定点医药机构是否分解住院、挂床住院。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十五条第一款定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
**	定点医药机构是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十五条第一款定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
**	定点医药机构是否重复收费、超标准收费、分解项目收费。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十五条第一款定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
**	定点医药机构是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十五条第一款定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
**	定点医药机构将是否属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十五条第二款定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
**	定点医药机构除急诊、抢救等特殊情形外提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务是否经参保人员或者其近亲属、监护人同意。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十五条第二款定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
**	定点医药机构是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。	基金监管科	是	行政检查	《医疗保障基金使用监督管理条例(****)》第十九条第二款定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
**	县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。	基金监管科	是	行政检查	《中华人民共和国社会保险法(****)》第七十七条第一款县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
**	违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。	医药价格和招标采购科	是	行政检查	《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(****)》第一百零三条违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。
**	药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。	医药价格和招标采购科	是	行政检查	《中华人民共和国药品管理法(****)》第八十六条药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。