一、服务范围及方式
服务范围：
协助抚顺市医保部门完成市本级城镇职工、城乡居民的***支付改革运行工作及审核工作。
主要提供如下服务：
*、政策设计：为抚顺市住院***支付方式改革设计结算方案、考核指标。为结算方案的最终确定提供咨询建议。建设期需设计实施方案。
*、数据测算：针对病种目录本地进行重新测算、数据调整，确立科学合理的病种目录。完成各等级定点医疗机构系数测算工作、积极配合省局新分组方案本地化测算、提交差异化建议等。
*、培训工作：在实施、试运行、正式运行期间，对医保局、经办机构和各医疗机构进行***付费政策、业务工作流程和结算清单等相关内容培训。
*、规则库维护：根据实际需求，随时对智能审核系统的审核规则库和结算清单质控规则库进行调整，以适应不断变化的审核要求和医疗环境，进一步提升审核工作的智能化水平和质控效果。
*、系统部署：包括***智能审核系统、***分析监控系统、支付方式管理子系统***功能模块完成搭建。
*、日常审核。提供日常审核和质询服务。日常审核采取“三审制”，即初审、复审和终审，对***结算的住院病例实现全覆盖审核，并对其中疑问病例与医疗机构进行充分沟通。每月协助经调取不合理结算清单，用于经办指导医院正确上传清单依据。并协助经办每年完成特例单议审核工作。
*、系统优化：包括***智能审核系统、***分析监控系统、支付方式管理子系统***功能模块提供日常维护。实现支付方式管理子系统***功能模块按周进行版本升级，并与国家医疗保障局发布版本保持一致，能利用省平台完成月预结算工作。
*、分值反馈：及时的反馈服务。通过***智能审核系统，对医疗机构上传的***病例进行精准分组，并通过便捷的接口实时反馈分组结果。
*、月度预结算：依据***结算方案，对定点医疗机构中纳入***管理的病例实施月度预结算。
**、月度运行分析：按月提供***运行情况分析报告、年终清算后出具***清算分析报告，及全年综合指标监测，如总费用、次均费用、药占比、平均住院日等指标，发现医院行为风险给与相应分析，出具相应结论。
**、专项分析：如果发现总费用或次均费用出现异常波动，或医保关注的风险检查点，通过数据服务的方式分析原因，发现结算支付标准及结算政策的问题，以及医院异常行为。
**、定期数据公示：配合医保中心按国家政策文件要求，按季度分析各医疗机构数据并给与公示，如：总病例数、上传清单人次、上传率、入组率、例均费用、时间消耗指数、平均住院日、费用结构等指标并给与相应分析，通过持续的监测与分析，助力医疗机构优化***支付方式的实施效果，为政策动态调整提供数据支撑，提升医疗服务质量和效率。
**、年终清算：年度结束后，综合考虑全年的医疗数据、费用情况以及政策导向，科学合理地确定年终清算系数及病种目录，并对定点医疗机构进行全面的年终清算。
**、考核指标计算：协助医保局和医保中心，完成对各点医疗机构定期考核，对考核内容中的指标进行计算。
**、数据支持：并按医保中心、医药服务科、基金监管科需求提供相应数据支持。协助医保局、医保中心完成国家级、省医保局要求提供的***相关数据材料准备。
**、沟通协调：积极沟通协调***付费工作的整体进度，密切关注各个环节的执行情况，确保各项工作有序推进。确保在规定时间内顺利完成结算任务，为医疗机构的稳定运营和医保基金的合理使用保驾护航。
**、提供配套软件系统。系统需满足：
**.* ***智能审核系统功能需求。
第一，具备丰富的规则库。包括：***审核规则、清单质控规则、各地飞检经验规则、国家两库规则等；
第二，具有病历初审和复审功能。初审病历数据快速审核结果查看，确定疑似问题分类并反馈给医疗机构查询；复审功能可查询医院上传的图片及电子病历等资料信息，并确定病历处理结果。
第三，具有医院质询回复功能，医院医务人员可使用系统查看疑似问题病历，并可根据疑似问题进行文字解答，上传图片及电子病历等资料信息；
第四，具有特例单议系统功能，实现医疗机构特例单议申请、资质审查、专家派单、专家评审和报表统计等功能；
第五，系统具有高度可扩展性，能够十分方便与医保经办等系统实现对接。
第六，供应商认为项目开展的其他系统功能。
**.* ***分析监控系统功能需求。
第一，支持******、*** ******、*****等多种数据库对接方式和接口系统对接传输方式；能够实现亿级数据的复杂逻辑的聚合查询及秒级响应。
第二，具备多业务系统数据融合能力，能够支持常见的数据源，如******、*** ******、*****、****、*****、***、***等。通过将业务系统数据导入到内存后建模，实现数据的集中管理和统一分析。
第三，通过***和******的方式，实现数据的有效整合和集中分析。具备自定义交互的数据治理功能。
第四，支持雪花模型构建，能够构建表关联关系，并利用数据源加载到内存表的字段及表间关系映射成模型的维度。
第五，用户可以通过零代码、迅速响应的方式进行实时灵活的分析。具备自助式的拖拽、选择操作功能。支持丰富的图表，如*******、************等，能够直观、美观的进行数据展示。支持数据导出、分享。
第六，供应商认为项目开展的其他系统功能。
**.* 临床病种画像功能需求：
画像展示：系统能根据病种结算明细生产病种画像，能直观反映病种间治疗不同，为有效识别诊治不符、低标住院等疑难问题提供直观的图像化数据支撑。
二、实施运维要求：
*.人员要求：
*.*.供应商须为本项目组建专门的队伍，配备计算机信息技术、医药卫生等相关专业人员。人员由三部分组成：一是驻场人员*名；二是机动人员*人；三是专家组*人。驻场人员常驻采购人处，接受采购人的管理，遵守采购人的作息时间和各项管理规定，且作为成交供应商代表负责与采购人、医药机构等之间的沟通协调。
*.*.具体要求：
*.*.*驻场人员：提供*名医学分析师驻场服务，人员需具备医学专业知识和能力。其中从事临床及相关医保审核工作*年以上，不少于*人；提供*名技术支持人员，技术支持人员应为计算机网络信息专业，从事医保信息、医保数据行业不少于*年，具备至少*个政府项目技术支持工作经验。
*.*.*机动人员：提供*名机动人员，其中包括*名技术支持、*名区域专家。技术支持人员应为计算机网络信息专业，从事医保信息、医保数据行业不少于*年，具备至少*个政府项目技术支持工作经验；区域专家从事医保相关工作不少于*年，要求熟知医保支付改革政策。
*.*.*专家组：至少提供*名专家在必要时进行支持。需包括*名医保政策专家、*名数据算法专家、*名医保知识制定专家、*名项目管理指导专家。
*.实施要求：
日常审核、数据支持、省平台维护、月度预结算、审核规则及质控规则绘制及更新维护、等级系数测算、完成月度及清算运行数据分析、特例单议审核、配合各部门整理有关文档等工作。
*.运维要求：
按月完成***运行情况分析报告、年终清算后完成***清算分析报告。随时给予问题答疑，有效配合国家*.*版分组方案政策的落地工作，确保医保支付方式改革的顺利推进，提升医保基金使用效能，并根据国家技术方案要求及本地实际情况，对相关方案进行动态调整和深化，确保***工作始终符合国家政策导向。
三、保密要求
*.*保密内容和范围
*.*.*受采购人委托从采购人及被审查单位所取得的任何电子和纸质数据及资料；
*.*.*凡以直接、间接、口头或书面等方式提供给第三方涉及保密内容的行为均属泄密（项目组成员间的交流除外）。
*.*双方的权利与义务、责任
*.*.*成交供应商应自觉维护采购人的利益，严格遵守本保密规定；
*.*.*成交供应商不得向任何单位、个人及第三方泄露保密内容和范围的任何资料、信息和数据等，对所有本次监管审查项目的资料、信息和数据等保密信息予以严格保密，在未得到采购人事先许可的情况下不披露给任何其他人或机构，否则，采购人有权通过法律途径向泄密的成交供应商追究法律责任；
*.*.*成交供应商不得利用所掌握的资料、信息和数据等涉及秘密内容从中牟取私利；
*.*.*任何与本项目相关的计算机操作以及数据资料存储全部使用经采购人认可的专用电脑和存储介质（包括移动硬盘、*盘等）。未经采购人同意，成交供应商工作人员不得私自将数据拷贝或传递至其他的电脑和存储介质的其他任何设备。
*.*.*成交供应商不得向外宣传采购人的数据，向其他任何单位演示案例的时候，不得使用采购人的数据；
*.*.*服务终止后内，成交供应商不可恢复已删除服务器(包括专用的电脑、移动硬盘、*盘等任何存储介质）上的任何采购人保密数据，并不留存任何副本及销毁纸质数据等。
