奉新县医疗保障局****年上半年工作总结和下半年重点工作计划

一、上半年工作任务完成情况

（一）打牢思想基础，坚持以党的建设统领各项工作

深入学习党的二十届三中全会精神以及习近平总书记考察江西重要讲话精神，坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，不断推动党的创新理论入脑入心、见行见效。结合“强作风、促发展”活动，深入贯彻中央八项规定精神学习教育，认真学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》、中央八项规定及其实施细则精神等，打牢思想政治基础。截至目前，开展局党组理论学习中心组集体学习*次，党员干部集体学习*次，党支部书记讲党课*次。

（二）抓实全民参保，有序推进基本医保全覆盖

截至****年*月底，我县****年度基本医保参保**.**万人，总参保率**.*%；其中：居民参保**.**万人，职工参保*.**万人。医保基金总体运行安全、平稳，其中：职工医保统筹基金结余可使用**.**个月；居民医保基金结余可使用**.**个月。

（三）落实待遇政策，有效衔接乡村振兴战略

一是严格贯彻上级决策部署，统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保脱贫人口“医疗有保障”。****年一季度，医疗救助共*****人次，支付救助资金***.**万元。二是积极与乡村振兴、民政、税务等部门沟通协作，持续开展重点人群防贫返贫风险监测。****年***月，推送防返贫监测预警信息***条，民政、乡村振兴部门推送的低收入人员信息在医保信息系统中标识率***%。

（四）优化经办服务，提升医保公共服务能力

一是推进医保信息化标准化建设。我县三家二级医院（奉新县人民医院、奉新县中医院、奉新城南中医院）完成电子病历接口改造，数据上传率均达**%。二是优化慢性病业务办理流程。将门诊慢特病申请、双通道药品登记等业务整合至综合服务窗口、奉新县人民医院和奉新县中医院；****年*月至*月门诊慢性病办理****条数据，其中奉新县人民医院办理****条数据，经办窗口办理***条数据，奉新县中医院办理**条数据；实现群众“一站式服务”，极大提升群众办事体验。三是积极回应群众诉求。牢固树立“以人民为中心”的服务理念，扎实做好群众投诉举报和*****政务服务热线办理工作。截至目前，办理*****热线工单**个，信访件*个，民生通道*个，努力提升参保群众满意率。

（五）维护基金安全，医保基金监管成效显著

今年以来，拒付、追回违规使用的医保基金***.*万元，中止医保服务协议**家，移交问题线索*条。一是常态化开展自查自纠。督促引导定点医药机构自觉履行医保基金使用主体责任。截至目前，通过自查自纠已追回医保基金***.*万元，涉及定点医药机构**家。二是纵深推进专项检查。采取“四不两直”方式对县内定点医疗机构开展挂床住院检查，目前共发现**例挂床住院行为，拒付医保基金*.**万元。三是全面推进智能监管。智能监测系统疑点数据追回违规金额*.*万元，疑点审核完成率达***%。开展药品超支付疗程、药品追溯码疑点数据核查，追回医保基金*.**万元。审核完成****年***智能监测违规病案***份，认定违规病案数**份，已追回涉及违规金额**.**万元。四是开展疑点线索核查。通过死亡人员多收取血透次数问题线索，追回违规使用的医保基金****元；通过医师超执业地点执业问题线索，目前已追回*.**万元。五是开展医保基金监管集中宣传月活动。通过“线上+线下”双渠道开展宣传，发放宣传单****余份、海报***份，有效提升群众对医保政策的知晓率和参与度。

二、下半年工作打算

*.全面抓牢参保缴费工作。广泛宣传医保政策，不断提高群众政策知晓率，提高群众参保积极性。持续开展送职工医保征缴政策进企业活动，切实抓好职工医保扩面征缴工作。加强部门协作和信息共享，做好与民政、乡村振兴、残联等部门的对接工作，确保低收入人口全部参保。

*.持续优化医保经办服务。贯彻落实基本医保、大病保险、医疗救助有关政策，执行医保待遇清单制度，确保群众充分享受医保政策红利。加快医保信息化标准化建设，落实“高效办成一件事”，引导定点医疗机构结算清单全量上传，持续做好医保数据治理；推深做实医保码就医购药全场景、全流程应用，开展定点医疗机构电子病历上传工作，持续优化完善电子处方、电子票据，以及移动支付等便民服务功能，为看病就医群众提供高效省时的医保服务。

*.始终保持基金监管高压态势。结合医保基金管理突出问题专项整治，加强基金监管。一是开展全覆盖检查，逐步实现定点医药机构***%全覆盖。二是深入开展专项整治行动，重点开展打击“冒名刷卡、挂床”专项整治行动。三是完善日常监管工作，严格执行智能监测系统疑点数据核查流程，推进****年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。四是配合国家、省、市飞检，及时核查问题线索，依法依规及时处置到位。五是健全跨部门协同监管，联合卫健、市监等部门开展联合检查，充分发挥打击欺诈骗保县级联席会议作用，形成监管合力。

*.持续提升医药服务水平。严格落实两定机构管理办法要求，加强医保服务协议管理。推进药品和耗材集中议价采购和使用，落实非集采药品医用耗材集中议价采购工程。加强医药服务管理，推进医保药品耗材追溯码采集应用工作，积极跟进落实国家、省、市组织药品、高值医用耗材集中带量采购和使用工作，切实减轻群众就医负担。

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