****年*月**日**时**分左右，奉新县上富镇奉新隆泰建材有限公司生产车间发生一起*名工人不慎卷入输送带卷轴与底槽滚轮之间的机械伤害事故，造成*人死亡，直接经济损失***万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》（赣府厅发〔****〕**号）等相关法律法规规定，县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县政府办公室、县工信局、县公安局、县人社局、县总工会和上富镇人民政府等部门组成的奉新隆泰建材有限公司“*·**”一般机械伤害事故调查组，同时邀请县纪委监委机关、县人民检察院派员参与事故调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问人员、查阅资料、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，评估了应急处置工作，认定了事故性质和事故责任单位及相关人员的责任，总结了事故教训，提出了处理意见和防范措施及整改建议。

经调查认定，奉新隆泰建材有限公司“*·**”一般机械伤害事故是一起因工人违章作业、现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

奉新隆泰建材有限公司（以下简称隆泰公司）成立于****年*月*日，位于奉新县上富镇辖区，法定代表人熊*超，企业统一社会信用代码：******************，组织机构代码：**********，注册资本：***万元人民币，营业期限：****年*月*日至****年*月*日。经济性质为有限责任公司，规模属小微企业，经营范围：加工废石、花岗岩、机制砂、破碎石批发销售。公司由自然人股东陈*远占股**.****%、涂**占股**.****%、潜**占股**.****%、刘*占股*.****%构成。公司实际控股人陈*远主持全面工作；厂长余*负责废石等加工，分管安全生产工作。企业于****年*月**日经县发改委立项年破碎***万吨花岗岩及尾矿石（废石）、机制砂销售项目（奉发改委*******号）。该企业原材料是从露天矿、公路桥梁等施工工地采购废石、花岗岩经破碎加工成不同粒径的机制砂、破碎石销售给有需求的客户。

****年*月**日发生事故时，正处于破碎废石状态。

（二）涉事单位人员概况

*.陈*远，男，**岁，江西省宜春市靖安县人，隆泰公司控股股东、实际控制人，全面负责该公司生产、销售等工作。

*.熊*超，男，**岁，江西省宜春市奉新县人，隆泰公司法定代表人，负责公司管理工作。

*.余*，男，**岁，江西省宜春市奉新县人，隆泰公司厂长，负责生产车间废石加工生产工作，分管安全生产工作。

*.周*林，男，**岁，四川省资阳市安岳县人，隆泰公司带班组长，负责生产现场工作，兼职安全管理员。

*.赵*飞，男，**岁，贵州省遵义市习水县人，隆泰公司员工。

*.周*梅，女，**岁，贵州省遵义市习水县人，隆泰公司员工，赵*飞配偶。

（三）涉事事故设备情况

设备名称：磊蒙牌颚式破碎机

设备型号：**************

设备工作原理：利用电动机驱动皮带和皮带轮，通过偏心轴使动颚上下运动，当动颚上升时，肘板和动颚间夹角变大，从而推动动颚板向定颚板接近，物料通过两颚板之间的挤压、搓、碾等实现多重破碎；当动颚下行时，肘板和动颚间夹角变小，动颚板在拉杆、弹簧的作用下离开定颚板，已破碎物料在重力的作用下，经颚腔下部的出料口自由卸出。

（四）事故车间设备平面分布概况

图（*）涉事企业破碎车间平面图

（五）事故单位加工工艺流程

图（*）涉事企业加工工艺流程

工艺流程说明：项目废石进厂运输至堆场堆存，后由装载机喂料进入二段破碎阶段：即由装载机喂料至颚式破碎机进行粗破；粗破完成，物料粒径在***—*****之间，进入圆锥破碎机进行二次破碎。二碎后的物料自上而下经过多层筛分成品分出四种不同粒径的产品，销售至下游供应商。

（六）事故发生经过

****年*月**日，该企业正式复工复产。*时许，周*林组织赵*飞、周*梅、周*伟、李*伟*人在车间进行废石破碎生产，其中：周*林负责现场管理；赵*飞负责破碎机输送带运行中掉落的废石清扫工作；周*梅负责全厂区地面积尘清扫工作；周*伟负责在颚式破碎机下料口放料；李*伟负责生产车间机器运行维护。**时**分左右完成生产工作任务后，员工陆续到公司食堂用餐。**时**分左右周*梅及工友发现赵*飞未到食堂，立即拨打其电话一直无人接听。周*林组织周*梅、周*伟、李*伟*人到车间寻找赵*飞。**时**分左右，周*伟发现赵*飞头颈部卡在*号输送带卷轴与底槽滚轮之间，头部朝破碎机方向，面部向下，距颚式破碎机约*米，双腿悬空。*人见状立即将赵*飞从输送带卷轴与底槽滚轮之间救下，并将赵*飞抬到厂区空旷处施救，**时**分周*林立即拨打***急救电话求救。

图（*）事故现场图片

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

****年*月**日**时**分，周*林拨打***急救电话并向上富镇人民政府常务副镇长报告事故情况；

**时**分，上富镇人民政府常务副镇长通过手机向镇长报告事故情况；

**时**分，上富镇人民政府镇长通过手机向奉新县应急管理局值班室报告事故情况；

**时**分，奉新县应急管理局值班室接上富镇人民政府书面报告：奉新县上富镇辖区企业隆泰公司发生一起机械伤害事故；

**时**分，奉新县应急管理局值班室通过电话向宜春市应急管理局值班室及县人民政府值班室报告；

**时**分，奉新县应急管理局值班室通过应急管理部突发事件应急指挥系统报送事故信息。

（二）事故现场应急处置情况

****年*月**日**时**分许，周*梅及工友发现赵*飞未到食堂，周*梅拨打电话多次一直无人接听；

**时**分许，周*林组织周*梅、周*伟、李*伟*人在车间寻找赵*飞；

**时**分许，发现赵*飞卡在*号输送带卷轴与底槽滚轮之间，周*林及工友立即施救，将被困者从输送带卷轴与底槽滚轮之间救下，抬到厂区空旷处；

**时**分，奉新县第二人民医院、上富镇人民政府宋*及熊*政到达现场；

**时**分，赵*飞经奉新县第二人民医院抢救无效死亡。

（三）善后处置情况

事故发生后，隆泰公司迅速开展现场救援，积极与死者家属协商善后赔偿事宜，*月**日达成一致意见并签订赔偿协议书。奉新县高度重视，由县应急管理局牵头成立工作组，带队赶赴现场，认真做好事故善后处置工作。

（四）事故应急处置评估

整个事故应急处置过程未发生次生、衍生事件，死者家属情绪稳定，舆情和社会面平稳。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成*人死亡，直接经济损失***万元。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

赵*飞在颚式破碎机设备正常运转未断电停机的状态下，违章在输送带下方清理作业，不慎卷入输送带卷轴与底槽滚轮之间挤压身体导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

*.企业未履行安全生产主体责任，未制定公司安全生产管理制度，具体分工不明确，生产现场安全管理混乱。

*.企业未制定颚式破碎机安全操作规程，未对颚式破碎机及输送带进行机械伤害安全风险辨识评估，未制定张贴破碎机、输送带安全风险告知牌。

*.企业主要负责人未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未开展反“三违”活动，员工长期习惯性违章作业。

*.企业未对从业人员进行安全生产教育和培训工作并如实记录安全生产教育和培训情况；未开展复工复产安全培训教育工作。

*.上富镇人民政府未履行属地监管责任，未督促企业复工复产开展安全教育培训工作。

（三）事故性质

经调查认定，奉新隆泰建材有限公司“*·**”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

（四）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问了解和事故相关单位安全管理资料分析，排除人为故意等因素影响。

四、有关责任单位及个人存在的主要问题

（一）事故相关单位存在的问题

奉新隆泰建材有限公司。一是生产现场安全管理混乱，未健全企业安全生产责任制，未制定破碎机岗位操作规程，未严格督促从业人员执行公司的安全生产规章制度，未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。二是企业在“大培训、大演练、大排查”活动及冬春专项整治行动期间复工复产，未组织全员开展安全培训工作，增强员工安全意识和风险辨识能力。三是企业未向属地政府报备复工复产工作，节后上富镇人民政府多次提示强调各企业做好报备工作，由监管人员指导帮扶企业复工复产安全生产，增强员工关键时刻绷紧安全这根弦，让企业防范各类事故发生。可是企业不够重视，未开展任何安全培训教育，进行复工复产。

（二）事故相关个人存在的问题

*.隆泰公司控股股东、实际控制人陈*远。作为企业主要负责人，分工不明确，未履行主要负责人七项职责，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未开展安全风险分级管控工作，督促、检查本企业的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。

*.隆泰公司法定代表人熊*超。作为公司法定代表人，未组织制定本公司安全生产规章制度和颚式破碎机岗位操作规程，未组织员工开展复工复产安全教育培训，未排查并消除安全生产隐患。

*.隆泰公司厂长余*。对生产现场管理不到位，未开展复工复产安全生产教育和培训，未及时制止和纠正员工违章作业行为。

*.隆泰公司安全管理员周*林。作为安全管理人员，未对作业现场风险进行辨识，未及时排查并消除生产安全事故隐患。

（三）属地政府存在的问题

上富镇人民政府。系事故发生企业属地，未扎实督促企业落实宜春市应急管理局《关于印发安全生产风险隐患冬春整治专项行动实施方案的通知》（宜应急字〔****〕**号）和宜春市安全生产委员会办公室《关于开展安全生产“大培训、大演练、大排查”活动持续推进冬春整治走深走实的通知》工作要求，上富镇部署安全生产工作落实不力、不到位。未对辖区企业建立工作台账，节后虽然反复强调提示企业复工复产需报备并由监管干部指导开展安全培训工作。但是企业不够重视，不仅没有报备，而且未开展相关安全培训工作，属地政府未及时发现企业违规行为，存在管理漏洞。

（四）相关职能部门存在的问题

*.奉新县工业和信息化局。系行业主管部门，未落实好管行业必须管安全职责，节后复工复产期间未对隆泰公司进行安全工作提示，“大培训、大演练、大排查”活动及冬春专项整治行动期间未组织乡镇工贸企业进行宣贯，导致企业主要负责人及员工安全意识淡薄，监管工作存在盲区。

*.奉新县应急管理局。系安全生产业务监管部门，“大培训、大演练、大排查”活动及冬春专项整治行动期间，督促乡镇落实安全生产工作不实，对乡镇工贸企业复工复产工作、冬春专项行动工作未扎实开展到实处。

五、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

赵*飞，男，身份证号：******************，贵州省习水县人，负责企业生产车间清理废石边角料工作。安全意识淡薄，存在违章作业等行为，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚个人的处理建议

*.陈*远，男，隆泰公司控股股东、实际控制人，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织实施本单位安全生产规章制度，未有效督促、检查落实本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第二项、第三项、第五项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由奉新县应急管理局对其处上一年年收入**%的罚款。

*.熊*超，男，隆泰公司法定代表人，作为公司法定代表人，未组织制定本公司安全生产规章制度和颚式破碎机岗位操作规程，未组织员工开展复工复产安全教育培训，未排查并消除安全生产隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第二项、第三项、第五项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由奉新县应急管理局对其处上一年年收入**%的罚款。

*.余*，男，隆泰公司厂长，全面负责该厂生产工作，按照“三管三必须”要求，复工复产第一天安排未经培训的员工进入生产车间内开展清理作业，未及时制止和纠正员工违章作业行为，对事故发生负有第一责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第六项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由奉新县应急管理局对其处上一年年收入**%***%的罚款。

*.周*林，男，隆泰公司安全管理员，未严格履行安全管理人员职责，未对颚式破碎机作业现场进行风险辨识和评估，未及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项、第五项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由奉新县应急管理局对其处上一年年收入**%***%的罚款。

（三）建议给予行政处罚单位的处理建议

奉新隆泰建材有限公司：生产现场安全管理混乱，未健全企业安全生产责任制，对从业人员的培训管理不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，对本单位的生产安全事故隐患排查治理不到位，未制定破碎机岗位操作规程，未严格督促从业人员执行公司的安全生产规章制度，未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款、第三十五条、第四十一条第二款，第四十四条第一款，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由奉新县应急管理局依法对其进行处理。

（四）组织处理建议

郑*鸿，男，奉新县上富镇人民政府二级主任科员，分管安全生产工作、挂点干部，未及时督促企业复工复产开展安全培训及反“三违”活动，建议由县纪委监委对其进行提醒谈话。

邱*约，男，奉新县上富镇人民政府应急管理站干部，作为监管人员，未及时掌握企业复工复产，督促企业开展安全教育培训、隐患排查工作不到位，建议由县纪委监委对其进行诫勉谈话。

许*如，男，奉新县工业和信息化局副局长，分管安全生产工作，未落实好管行业必须管安全职责，“大培训、大演练、大排查”活动及冬春专项整治行动期间，未组织乡镇工贸企业进行宣贯落实，建议由县纪委监委对其进行提醒谈话。

熊*斌，男，奉新县应急管理局工贸股股长，作为监管干部在“大培训、大演练、大排查”活动及冬春专项整治行动期间，督促乡镇工贸企业落实安全生产工作不实，建议由县纪委监委对其进行提醒谈话。

（五）其他处理建议

*.上富镇人民政府。未认真履行安全生产属地监管职责，对辖区内生产企业复工复产工作检查不力，督促企业落实安全生产工作存在漏洞，责成其向奉新县人民政府作出深刻书面检查。

*.奉新县工业和信息化局。作为行业安全生产主管部门，履行“管行业必须管安全”的行业部门监管职责不到位，责成其向奉新县人民政府作出深刻书面检查。

*.奉新县应急管理局。督促乡镇落实安全生产工作不实，对乡镇工贸企业复工复产工作、冬春专项行动工作未扎实开展到实处，责成向奉新县人民政府作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

（一）奉新隆泰建材有限公司，未落实安全生产主体责任，在复工复产前未开展安全生产培训教育，对颚式破碎机及输送带设备存在的风险辨识不到位，在设备正常运转未断电的状态下安排员工违章冒险进行清理作业。

（二）现场管理混乱。现场设施设备未张贴岗位操作规程和安全警示标志，未开展安全风险辨识工作，未开展隐患排查工作。

（三）作业人员安全意识淡薄、风险辨识能力差，在设备正常运行的状态下仍实施作业，存在长期习惯性违章作业。

七、事故防范和整改措施建议

（一）举一反三，汲取事故教训。事故的发生绝不是偶然的，既有企业安全生产管理不到位，隐患排查不彻底、违章作业等问题，又有安全监管不到位等因素。奉新县工信局、奉新县应急管理局、奉新县上富镇人民政府要认真汲取事故教训，深刻剖析事故发生的深层次原因，并举一反三，切实采取有针对性措施，严密防范生产安全事故。奉新隆泰建材有限公司企业主要负责人和安全生产管理人员必须认真履行安全生产法定职责，严格遵守安全生产相关法律法规，加强现场安全管理和日常检查，并对检查中发现的问题及时加以整改；要进一步完善生产安全事故隐患排查治理制度并坚决落实到位，杜绝类似事故发生。

（二）扎实开展开工第一课，筑牢复工复产安全防线。企业在春节后复工复产时，应高度重视安全生产，通过开展安全培训教育来提高员工的安全意识和操作技能。一是召开安全生产专题会议：企业主要负责人应主持专题会议，部署复工复产的安全生产工作，确保所有管理人员和员工明确安全生产的重要性；二是制定详细的复工复产方案：方案应包括安全生产计划、教育培训、安全检查、应急处置等内容，确保每个环节都有明确的安排和责任人；三是开展全员安全教育：针对节后可能出现的安全风险，对全体员工进行安全教育培训，特别是新入职和转岗员工，必须经过严格的岗前培训和考核，确保掌握必要的安全知识和操作技能；四是组织安全检查和隐患排查：在复工复产前，企业应进行全面的安全检查，包括设备设施、电气线路、作业环境等，及时发现并消除安全隐患。

（三）狠抓落实，推进重点工作。奉新县应急管理局根据《奉新县工贸安全生产治本攻坚三年行动实施方案（*********年）》（奉应急字〔****〕**号）文件，针对“*·**”一般机械伤害事故，全力推进全县工贸企业深刻汲取事故教训、举一反三，扎实开展警示教育工作，狠抓落实全县各工贸企业事故隐患内部报告奖励制度及***管理制度，夯实安全生产风险隐患冬春整治专项行动，完善常态化隐患排查，切实落实好企业安全生产主体责任，坚决杜绝各类安全事故发生。

奉新上富奉新隆泰建材有限公司“*·**”

一般机械伤害事故调查组*****;*****;*****;*****;*****;*****;*****;

****年*月**日*****;*****;*****;*****;*****;*****;*****;*****;*****;